Ваго-симпатическая блокада по а.в. вишневскому.

Больной лежит на спине. Под плечи подложен валик. Голова «запрокинута» и повернута в противоположную от укола сторону. Хирург стоит на стороне блокады. Точка вкола иглы определяется посередине заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы или в месте пересечения заднего края этой мышцы и условной линии, проведенной от подъязычной кости, или в месте пересечения заднего края кивательной мышцы и v. jugularis externa.

Для выполнения блокады указательным пальцем левой руки хирург смещает кпереди мышцу вместе с сосудами, после внутрикожной анестезией длинной иглой (до 15 см) делают вкол, все время вводя новокаин и направляют иглу вверх и кпереди до упора в кость (в поперечный отросток VI шейного позвонка). После ощущения контакта с костью, иглу отводят от нее на 4 - 5 мм, затем подтягивают поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что в шприц не поступает кровь (т.е. игла не в просвете кровеносного сосуда) и вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.

При успешном выполнении блокады у больного возникает синдром Клода-Горнера: энофтальм (западение глазного яблока), сужение зрачка и глазной щели, гиперемия лица и повышение его температуры на стороне блокады.

ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПЕЧЕНИ ПЕРЕЖАТИЕМ ПЕЧЕНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ СВЯЗКИ.

В печеночно-двенадцатиперстной связке, ограничивающей спереди сальниковое отверстие, как правило, крайне левое положение занимает общая печеночная, а затем продолжение ее собственная печеночная артерии, крайне правое положение занимает общий желчный проток и позади и между артерией и протоком лежит портальная вена.

Чтобы временно остановить кровотечение из печени, хирург указательный палец левой руки вводит в сальниковое отверстие, за печеночно-двенадцатиперстную связку, а большой палец левой руки находится спереди этой связки. Таким образом, печеночно-двенадцатиперстная связка оказывается между указательным и большим пальцами, которыми и осуществляется сдавление ее в течение 15 минут (больше нельзя из-за угрозы некроза печени).

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА.

Поднадкостничная резекция ребра выполняется при некоторых торакотомиях или дренировании плевральной полости для увеличения и облегчения доступа в плевральную полость, а также при патологии ребра.

После определения уровня резекции ребра, обработки и обкладывания операционного поля, ребро пальпируют и по ходу его середины рассекаются послойно поверхностные ткани, мышцы по возможности тупо расслаивают. После обнажения ребра надкостница рассекается по его середине скальпелем, а затем по краям его разреза поперечными разрезами (в виде русской буквы Н). Затем костным распатором Фарабефа отслаивается надкостница с передней поверхности ребра вверх (верхний край ребра) и вниз (нижний край ребра). Затем реберными распаторами Дуайена (правым правой рукой сверху ребра, а левым левой рукой снизу ребра) отслаивается надкостница с задней поверхности ребра. Не удаляя реберного распатора, под ребро подводятся реберные ножницы и ребро перекусывается с двух сторон. Резецированный участок удаляется. Острые края ребра подравнять кусачками Люэра. Ушивают надкостницу отдельными узловыми кетгутовыми швами. Послойно ушивается рана над ребром.

УШИВАНИЕ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА.

При резекции ребра при осложнении пневмотораксом необходимо зажать пальцем отверстие и накладывать швы.

При открытом пневмотораксе по поводу ранения, выполняют первичную хирургическую обработку раны, а затем ушивают пневмоторакс.

Как минимум, при ушивании открытого пневмоторакса необходимо наложить 3 ряда отдельных узловых швов.

В первый ряд прошивают, захватывая париетальную плевру, внутригрудную фасцию и внутренние межреберные мышцы. Вторым рядом прошивают более поверхностно лежащие мышцы. Затем ушивают собственную фасцию и кожу.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ.

Пункцию плевральной полости выполняют при гидро-, гемо- и хилотораксе, экссудативном плеврите, элепиеме плевры спонтанном или травматическом пневмотораксе.

Положение больного сидя на перевязочном столе с не большим наклоном и со стороны пункции рука поднята (чтобы расширить межреберные промежутки).

При наличии жидкости в плевральной полости пункция осуществляется в 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями по верхнему краю нижележащего ребра (чтобы не повредить межреберный нерв), а при наличии преимущественно воздуха - во 2-3 межреберье по среднеключичной линии. При наличии жидкости в плевральной полости пунктируется реберно-диафрагмальный синус.

После обработки кожи и анестезии тонкой иглой, берется длинная (15 см) пункционная игла, к которой присоединяют резиновый переходник, зажатый зажимом Кохера, и шприц с 3-5 мл новокаина. Кожу в месте пункции смещают левой рукой вверх (чтобы не образовался сквозной канал) и строго перпендикулярно проводят иглу (все время, посылая впереди иглы новокаин) строго по верхнему краю ребра вглубь до ощущения « проваливания «. Снимают зажим Кохера с резинового переходника и вводят в плевральную полость 1-2 мл новокаина. Отсутствие сопротивления введению жидкости свидетельствуют о том, что игла в плевральной полости. Потягивая поршень на себя, отсасывают содержимое плевральной полости. После наполнения шприца, перед его отсоединением, пережимают зажимом Кохера резиновый переходник, чтобы в плевральную полость не попал воздух. После удаления из шприца содержимого его подсоединяют к переходнику, и после снятия зажима отсасывают содержимое плевральной полости. Если содержимое плохо поступает в шприц необходимо слегка повернуть иглу. После окончания манипуляции удаляют пункционную иглу и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают лейкопластырем.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА.

Пункцию перикарда выполняют при скоплении в полости жидкости. Пунктируют передненижний синус перикарда.

Пункцию, как правило, производят слева в углу между мечевидным отростком и началом левой реберной дуги. После обработки кожи антисептиком и смещения ее для предупреждения образования сквозного канала длинной проекционной иглой, соединенной со шприцем, делают прокол, направляя иглу краниально под углом 450 к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу с апоневрозом до ощущения прокола перикарда. По начинающимся колебаниям иглы в такт сокращения сердца судят о попадании в полость перикарда.

Манипуляцию заканчивают обработкой места пункции антисептиком после удаления иглы.

КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.

Основным приемом при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из 4 слоев: серозной (висцеральная брюшина), мышечной оболочек, подслизистого слоя и слизистой оболочки. При наложении кишечного шва учитывается футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящего из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего - слизисто-подслизистого. Необходимо учитывать также пластические свойства брюшинного (серозного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителия. При наложении кишечного шва соединяют одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: сквозного через все слои серозную и мышечную оболочки, подслизистый слой и слизистую оболочку шов Жели и серозно-мышечного шва Ламбера.

Кишечные швы выполняются круглыми кишечными иглами. Первый шов называют грязным, септическим, так как он проходит через все слои. Второй ряд называют чистым, асептическим, так как он проводится только через серозную и мышечную оболочки (внутрь кишки не проникает).

При накладывании грязных швов используются нити, изготавливаемые из рассасывающегося материала (кетгут) и, как правило, применяются непрерывные швы (швы Шмидена, Мультановского).

Внутренний (сквозной) шов, проходящий через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям раны разойтись под влиянием перистальтики и внутрикишечного давления. Этот шов является также гемостатическим, так как захватывает и сдавливает сосуды в подслизистом слое.

При накладывании чистых швов используется шелк и, как правило, применяются отдельные узловые швы (швы Ламбера). На кишке в качестве чистых применяют так же кисетный и Z- образный швы.

Наружный серозно-мышечный кишечный шов создает герметизм. При его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины, благодаря реактивности и пластических свойств которой в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем и прочное сращение сшиваемых стенок.

ШОВ ШМИДЕНА

.Перед ушиванием рана кишки или анастомоза обкладывается стерильными салфетками, чтобы избежать инфицирования. При ушивании ран кишечника и на переднюю губу анастомозов между различными отделами желудочно-кишечного тракта в качестве септического применяют скорняжный вворачивающий шов Шмидена. Этот шов, как и все непрерывные, начинают с прошивания верхнего от хирурга угла раны изнутри кнаружи, завязывания узла и срезания короткого конца лигатуры. Длинной кетгутовой нитью круглой иглой прошивают стенку кишки, фиксированную анатомическим пинцетом, изнутри кнаружи, отступая от края раны на 0,5 см и затягивают нить. Таким же образом прошивают изнутри кнаружи (слизистая сероза) другой край раны, фиксированный пинцетом, и затягивают нить. Ассистент фиксирует кетгутовую нить анатомическим пинцетом и все время прочно затягивает ее, чтобы края раны кишки не расходились. Последовательно и поочередно прошивают края кишки, все время вкалывая иглу изнутри кнаружи (слизистая сероза) на расстоянии 0,5 см стежок от стежка (все время вкол со стороны слизистой, а выкол на серозной оболочке). Заканчивают шов у нижнего от хирурга угла раны и завязывают нить, как и при всех непрерывных швах, связав конец нити с петлей последнего шва. При таком шве края раны вворачиваются внутрь кишки.

ШОВ МУЛЬТАНОВСКОГО.

На заднюю губу анастомозов после резекции желудка или кишечника можно наложить непрерывный шов Мультановского.

Эти кишечные швы начинаются, как и все непрерывные с наложения первого стежка и завязывания лигатуры.

При накладывании таких швов хирург использует пинцет, шьет изнутри кнаружи и снаружи внутрь, прошивая две стенки кишки и опять изнутри кнаружи и снаружи внутрь на расстоянии 0,5 см от края раны, фиксированной пинцетом. Нить обязательно затягивается и фиксируется ассистентом пинцетом. При использовании шва Мультановского хирург прошивает стежок в петлю. Заканчиваются такие швы завязыванием узла, как и при всех видах непрерывного шва, связав конец нити с последней петлей шва.