Пластика пахового канала при косых паховых грыжах.

ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.

Косая паховая грыжа образуется при слабости передней стенки пахового канала. Грыжа выходит через латеральную паховую ямку, грыжевой мешок располагается среди элементов семенного канатика, латеральнее от нижней надчревной артерии может опускаться в мошонку. Чтобы найти грыжевой мешок необходимо рассечь элементы семенного канатика: фасцию мышцы поднимающей яичко, мышцу, поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию.

При косых паховых грыжах применяют пластики по Мартынову и Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского.

ПЛАСТИКА ПО МАРТЫНОВУ.

Применяется при косой паховой грыже. Укрепляется передняя стенка пахового канала. Пластика осуществляется следующим образом: Верхняя «пола» (верхний листок) апоневроза наружной косой мышцы живота отдельными шелковыми узловыми швами подшивается к паховой связке. При этом узлы сразу не завязываются, а лигатуры берутся на держалки до накладывания всех швов. Завязывание начинают с латерального угла раны, а в медиальном углу после завязывания последнего шва вновь образуемое наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца, чтобы не было ущемления семенного канатика.

1. Накладывают второй ряд швов, подшивая нижнюю «полу» (нижний листок) апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку шелковыми отдельными узловыми швами. Таким образом, создается дубликатура передней стенки пахового канала (апоневроза наружной косой мышцы живота

2. При прошивании паховой связки в швы захватываются различные (не одни и те же, а каждый раз другие, поочередно) волокна ее, иначе будет разволокнение пупартовой связки, и пластика будет неэффективной.

Окончательная остановка кровотечения. Наложение лигатуры на сосуд, пережатый кровоостанавливающим зажимом.

Для окончательной остановки кровотечения осуществляется легирование сосудов «под зажимами Кохера (или другими зажимами). «Для этого ассистент поднимает и держит зажим Кохера, помещая в кольцо зажима ближе к ране 3 палец правой кисти. Хирург заводит лигатуру за зажим, низводит ее к рабочему концу (т.е. «носику») инструмента и делает без перекрута первый захлест узла. Ассистент захватывает зажим в рабочем положении (для снятия) и приподнимает «носик» инструмента. Хирург указательными пальцами затягивает первый узел под приподнятым «носиком» зажима и после снятия ассистентом зажима еще дотягивает первый узел до конца указательными пальцами и на натянутых нитях завязывает и затягивает второй узел. Ассистент срезает лигатуры ножницами, оставляя нити на ширину кончиков браншей ножниц (3-4 мм выше узла).

ПУНКЦИИ СУСТАВОВ (ПЛЕЧЕВОГО И КОЛЕННОГО).

Широко обрабатывают антисептиком кожу в области предстоящей пункции. С помощью инъекционной иглы анестезируют место пункции. Длинную пункционную иглу всегда вводят через смещенный участок кожи, чтобы исключить образование сквозного канала, сообщающего полость сустава с внешней средой. При прокалывании мягких тканей вводится новокаин. В момент попадания иглы в полость сустава исчезает сопротивление продвижению иглы.

Пункция коленного сустава.

При правильно выполненной пункции жидкость должна свободно поступать в полость сустава, а при отсоединении шприца от иглы из иглы должна выделяться жидкость. После окончания любой пункции игла извлекается, место прокола обрабатывается антисептиком и заклеивается пластырем с асептической повязкой.

Коленный сустав пунктируется на уровне верхушки или основания надколенника. От надколенника отступают на 1 - 2 см и вводят иглу на толщину надколенника перпендикулярно поверхности его, а затем иглу поворачивают параллельно задней поверхности надколенника и вводят между эпифизом бедра и задней поверхностью надколенника.

Пункция плечевого сустава.

Пункцию можно производить сзади, спереди и снаружи.

При пункции сзади пальпаторно определяют основание акромиального отростка лопатки и тотчас ниже его в ямке, образованной задним краем дельтовидной и нижним краем надостной мышц вводят пункционную иглу вперед, по направлению к клювовидному отростку лопатки (на глубину 4-5 см) до проникновения в полость сустава (ощущение провала).

При пункции снаружи пальпаторно определяют верхушку акромиального отростка ключицы и тотчас книзу от него, между акромиальным отростком и головкой плечевой кости вводят иглу внутрь и книзу до ощущения прекращения сопротивления продвижению иглы.

При пункции спереди пальпаторно определяют клювовидный отросток лопатки в подключичной ямке и иглу вводят под этот отросток по направлению кзади на глубину 3-5 см до проникновения в полость сустава.

ИЗОЛЯЦИЯ КРАЕВ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки в оперируемой области и остановки кровотечения из сосудов подкожной клетчатки приступают к обкладыванию раны, для отграничивания и защиты раны от кожи (от инфицирования с кожи).

Для этого необходимо 4 салфетки и 8 зажимов Кохера. По две салфетки складывают друг с другом так, чтобы их края были внутри.

Ассистент хирургическим пинцетом оттягивает край рассеченной кожи со своей стороны по середине раны и тупфером или ручкой скальпеля выпячивает в рану подкожную клетчатку. Хирург прикладывает край салфетки в стык к краю раны. Располагая зажим Кохера перпендикулярно ране, хирург раскрывает бранши зажима. С помощью хирургического пинцета он укладывает салфетку на нижнюю браншу зажима Кохера, а верхней браншей фиксирует ее к подкожной клетчатке или к поверхностной фасции раны. Таким же образом в уголках раны накладываются еще 2 зажима Кохера, фиксируя край салфетки к подкожной клетчатке. Затем хирург оттягивает край кожи со своей стороны, а ассистент фиксирует салфетку к краю раны (к подкожной клетчатке) тремя зажимами Кохера, как описано выше.

По краям раны только на салфетки накладываются 2 зажима Кохера (зажимы должны быть под салфетками), не уменьшая длины раны.

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА.

Поднадкостничная резекция ребра выполняется при некоторых торакотомиях или дренировании плевральной полости для увеличения и облегчения доступа в плевральную полость, а также при патологии ребра.

После определения уровня резекции ребра, обработки и обкладывания операционного поля, ребро пальпируют и по ходу его середины рассекаются послойно поверхностные ткани, мышцы по возможности тупо расслаивают. После обнажения ребра надкостница рассекается по его середине скальпелем, а затем по краям его разреза поперечными разрезами (в виде русской буквы Н). Затем костным распатором Фарабефа отслаивается надкостница с передней поверхности ребра вверх (верхний край ребра) и вниз (нижний край ребра). Затем реберными распаторами Дуайена (правым правой рукой сверху ребра, а левым левой рукой снизу ребра) отслаивается надкостница с задней поверхности ребра. Не удаляя реберного распатора, под ребро подводятся реберные ножницы и ребро перекусывается с двух сторон. Резецированный участок удаляется. Острые края ребра подравнять кусачками Люэра. Ушивают надкостницу отдельными узловыми кетгутовыми швами. Послойно ушивается рана над ребром.

УШИВАНИЕ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА.

При резекции ребра при осложнении пневмотораксом необходимо зажать пальцем отверстие и накладывать швы.

При открытом пневмотораксе по поводу ранения, выполняют первичную хирургическую обработку раны, а затем ушивают пневмоторакс.

Как минимум, при ушивании открытого пневмоторакса необходимо наложить 3 ряда отдельных узловых швов.

В первый ряд прошивают, захватывая париетальную плевру, внутригрудную фасцию и внутренние межреберные мышцы. Вторым рядом прошивают более поверхностно лежащие мышцы. Затем ушивают собственную фасцию и кожу.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ.

Пункцию плевральной полости выполняют при гидро-, гемо- и хилотораксе, экссудативном плеврите, элепиеме плевры спонтанном или травматическом пневмотораксе.

Положение больного сидя на перевязочном столе с не большим наклоном и со стороны пункции рука поднята (чтобы расширить межреберные промежутки).

При наличии жидкости в плевральной полости пункция осуществляется в 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями по верхнему краю нижележащего ребра (чтобы не повредить межреберный нерв), а при наличии преимущественно воздуха - во 2-3 межреберье по среднеключичной линии. При наличии жидкости в плевральной полости пунктируется реберно-диафрагмальный синус.

После обработки кожи и анестезии тонкой иглой, берется длинная (15 см) пункционная игла, к которой присоединяют резиновый переходник, зажатый зажимом Кохера, и шприц с 3-5 мл новокаина. Кожу в месте пункции смещают левой рукой вверх (чтобы не образовался сквозной канал) и строго перпендикулярно проводят иглу (все время, посылая впереди иглы новокаин) строго по верхнему краю ребра вглубь до ощущения « проваливания «. Снимают зажим Кохера с резинового переходника и вводят в плевральную полость 1-2 мл новокаина. Отсутствие сопротивления введению жидкости свидетельствуют о том, что игла в плевральной полости. Потягивая поршень на себя, отсасывают содержимое плевральной полости. После наполнения шприца, перед его отсоединением, пережимают зажимом Кохера резиновый переходник, чтобы в плевральную полость не попал воздух. После удаления из шприца содержимого его подсоединяют к переходнику, и после снятия зажима отсасывают содержимое плевральной полости. Если содержимое плохо поступает в шприц необходимо слегка повернуть иглу. После окончания манипуляции удаляют пункционную иглу и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают лейкопластырем.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА.

Пункцию перикарда выполняют при скоплении в полости жидкости. Пунктируют передненижний синус перикарда.

Пункцию, как правило, производят слева в углу между мечевидным отростком и началом левой реберной дуги. После обработки кожи антисептиком и смещения ее для предупреждения образования сквозного канала длинной проекционной иглой, соединенной со шприцем, делают прокол, направляя иглу краниально под углом 450 к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу с апоневрозом до ощущения прокола перикарда. По начинающимся колебаниям иглы в такт сокращения сердца судят о попадании в полость перикарда.

Манипуляцию заканчивают обработкой места пункции антисептиком после удаления иглы.

КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.

Основным приемом при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из 4 слоев: серозной (висцеральная брюшина), мышечной оболочек, подслизистого слоя и слизистой оболочки. При наложении кишечного шва учитывается футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящего из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего - слизисто-подслизистого. Необходимо учитывать также пластические свойства брюшинного (серозного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителия. При наложении кишечного шва соединяют одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: сквозного через все слои серозную и мышечную оболочки, подслизистый слой и слизистую оболочку шов Жели и серозно-мышечного шва Ламбера.

Кишечные швы выполняются круглыми кишечными иглами. Первый шов называют грязным, септическим, так как он проходит через все слои. Второй ряд называют чистым, асептическим, так как он проводится только через серозную и мышечную оболочки (внутрь кишки не проникает).

При накладывании грязных швов используются нити, изготавливаемые из рассасывающегося материала (кетгут) и, как правило, применяются непрерывные швы (швы Шмидена, Мультановского).

Внутренний (сквозной) шов, проходящий через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям раны разойтись под влиянием перистальтики и внутрикишечного давления. Этот шов является также гемостатическим, так как захватывает и сдавливает сосуды в подслизистом слое.

При накладывании чистых швов используется шелк и, как правило, применяются отдельные узловые швы (швы Ламбера). На кишке в качестве чистых применяют так же кисетный и Z- образный швы.

Наружный серозно-мышечный кишечный шов создает герметизм. При его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины, благодаря реактивности и пластических свойств которой в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем и прочное сращение сшиваемых стенок.

ШОВ ШМИДЕНА

.Перед ушиванием рана кишки или анастомоза обкладывается стерильными салфетками, чтобы избежать инфицирования. При ушивании ран кишечника и на переднюю губу анастомозов между различными отделами желудочно-кишечного тракта в качестве септического применяют скорняжный вворачивающий шов Шмидена. Этот шов, как и все непрерывные, начинают с прошивания верхнего от хирурга угла раны изнутри кнаружи, завязывания узла и срезания короткого конца лигатуры. Длинной кетгутовой нитью круглой иглой прошивают стенку кишки, фиксированную анатомическим пинцетом, изнутри кнаружи, отступая от края раны на 0,5 см и затягивают нить. Таким же образом прошивают изнутри кнаружи (слизистая сероза) другой край раны, фиксированный пинцетом, и затягивают нить. Ассистент фиксирует кетгутовую нить анатомическим пинцетом и все время прочно затягивает ее, чтобы края раны кишки не расходились. Последовательно и поочередно прошивают края кишки, все время вкалывая иглу изнутри кнаружи (слизистая сероза) на расстоянии 0,5 см стежок от стежка (все время вкол со стороны слизистой, а выкол на серозной оболочке). Заканчивают шов у нижнего от хирурга угла раны и завязывают нить, как и при всех непрерывных швах, связав конец нити с петлей последнего шва. При таком шве края раны вворачиваются внутрь кишки.

ШОВ МУЛЬТАНОВСКОГО.

На заднюю губу анастомозов после резекции желудка или кишечника можно наложить непрерывный шов Мультановского.

Эти кишечные швы начинаются, как и все непрерывные с наложения первого стежка и завязывания лигатуры.

При накладывании таких швов хирург использует пинцет, шьет изнутри кнаружи и снаружи внутрь, прошивая две стенки кишки и опять изнутри кнаружи и снаружи внутрь на расстоянии 0,5 см от края раны, фиксированной пинцетом. Нить обязательно затягивается и фиксируется ассистентом пинцетом. При использовании шва Мультановского хирург прошивает стежок в петлю. Заканчиваются такие швы завязыванием узла, как и при всех видах непрерывного шва, связав конец нити с последней петлей шва.

КИСЕТНЫЙ ШОВ.

Как и все чистые швы, кисетный шов шьется на пальце на расправленной кишке. Кишечный кисетный шов накладывается на купол слепой кишки при погружении культи червеобразного отростка и на тонкую кишку при ушивании колотой раны, а также при формировании культей во время резекции с наложением анастомозов бок в бок.

При наложении такого шва отступают на 0,5 см от края колотой раны, на 1,5-2 см от основания червеобразного отростка или на 1,5-2 см от перевязанной кетгутом кишки (при формировании культи) и делают стежки по кругу (вокруг кишки или вокруг раны). При этом прошивают только серозную и мышечную оболочки, заканчивая шов (выкол иглы), не доходя до начала шва на 0,5 см, чтобы не было захлеста нитей. Узел сначала завязывают провизорно (не затягивают). После погружения анатомическим пинцетом краев колотой раны, культи червеобразного отростка или культи кишки, кисетный шов затягивается, а после удаления пинцета затягивается и завязывается окончательно.

Z-ОБРАЗНЫЙ ШОВ

Чистый кишечный Z-образный шов накладывается поверх кисетного для погружения последнего. Для этого в двух точках на одной стороне от затянутого кисета на расстоянии 1,0 см на расправленной на пальце кишке делаются 2 стежка по 0,5 см с прошиванием только серозной и мышечной оболочек. Хирург прошивает справа налево. Затем с другой стороны от затянутого кисета то же справа налево делаются два таких же серозно-мышечных стежка по 0,5 см, так чтобы после прошивания получилась буква Z .Этот шов провизорно завязывается, а после срезания лигатуры кисетного шва затягивается и окончательно завязывается. При этом кисетный шов погружается в Z-образный.

ШОВ МАТЕШУКА.

Некоторые хирургические школы применяют однорядные кишечные швы, образующие тонкий рубец. Эти швы, как правило, отдельные узловые. Однорядный шов быстрее выполняется и не создает условий для образования внутристеночных микроабсцессов. Но этот шов менее герметичен, поэтому необходимо наложение более частых швов, что нарушает кровоснабжение анастомоза. Для улучшения гемостаза перед наложением однорядного шва, обычно производят перевязку кровеносных сосудов в подслизистом слое.

При наложении шва Матешука хирург прошивает круглой иглой стенку кишки через подслизистый и мышечный слой и серозную оболочку изнутри кнаружи (подслизистая-сероза), а затем снаружи внутрь (сероза-подслизистая). Вкол и выкол проводят между слизистой и подслизистым слоем. Ассистент погружает края кишки в просвет, и узел завязывается изнутри, т.е. он обращен в просвет кишки. Последовательно после наложения очередного шва срезаются лигатуры с предыдущего, при этом необходимо тщательное погружение слизистой оболочки внутрь для адаптации краев соустья.

ДОСТУП К ПРОСТРАНСТВУ ПАРОНА - ПИРОГОВА.

Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.

Это глубокое клетчаточное пространство расположено в передней области нижней трети предплечья между третьим и четвертым слоями мышц передней группы. Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m. pronator guadratus et membrana interossea.

При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя.

Лучевой доступ.

Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.

Локтевой доступ.

Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После обнажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.

РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Осмотр органов брюшной полости производится, а строгой последовательности тщательно и методично для обнаружения повреждения внутренних органов при травмах живота, выяснения источника заболевания при остром животе и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях. Обычно выполняют срединную лапаротомию.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхиматозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу. При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.

Обследование паренхимотозных органов начинают с печени. Осмотру доступен передний край печени, а нижняя поверхность ее хорошо видна после отведения поперечно ободочной кишки книзу. При этом тщательно осматривают целостность или повреждения желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Рукой, заведенной в правое подреберье под купол диафрагмы, обследуют диафрагмальную поверхность печени, иногда для лучшей ревизии рассекают серповидную связку печени.

Чтобы осмотреть нижний полюс селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие повреждений других отделов селезенки.

Наиболее трудным для обследования является поджелудочная железа. Хирургические доступы к panсreas и в сальниковую сумку идентичны. Оптимальным хирургическим доступом к этому органу служит рассечение желудочно-ободочной связки слева. lig. gastrocolicum нельзя рассекать справа, так как справа она тесно спаяна с mesocolon transversum, в толще которой лежит ствол средней ободочной артерии (a. colica media). Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки справа приведет к повреждению a. colica media, что повлечет за собой некроз всей поперечно-ободочной кишки, питающейся этой артерией. Во-вторых, при рассечении lig. gastrocolica справа мы попадаем в нижний этаж брюшной полости, а не в сальниковую сумку.

Реже для доступа к pancreas и в сальниковую сумку применяют рассечение брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon transversum) в безсосудистой зоне слева (под дугой Риолана).

Самым мало информативным и редко применяемым доступом является рассечение печеночно-желудочной связки (lig. hepato-gastricum).

При осмотре полых органов вначале ревизируют переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку слева.

Затем осматривают остальные отделы двенадцатиперстной кишки. Для этого пользуются приемом Петрова-Хундадзе: рассекают париетальную брюшину в правом боковом канале, около восходящей ободочной кишки, после чего эту кишку отводят медиально и осматривают нисходящую, горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки.

Приступают к ревизии тонкой кишки. Сначала находят flexura duodeno-ejeunalis. Для этого пользуются приемом Губарева: в левую руку берут поперечно-ободочную кишку с большим сальником и отводят их кпереди и вверх, по натянутой брыжейке поперечно-ободочной кишки левой рукой скользят до позвоночника и соскальзывают влево, где и находится двенадцатиперстно-тощий изгиб. Осматривают карман Трейца, здесь могут образовываться грыжи Трейца и ущемление петли тонкой кишки в этом кармане. Затем последовательно и методично ревизируют тощую и подвздошную кишку. Для этого каждую петлю тонкой кишки последовательно «перебирают» большими и указательными пальцами обеих рук, внимательно осматривая каждую петлю кишки с обеих сторон. При наличии патологии в каком-либо месте, этот участок кишки заворачивают салфеткой и накладывают эластический жом, а ревизию продолжают, чтобы определить полный объем оперативного вмешательства. При осмотре подвздошной кишки обращают внимание на наличие дивертикула Меккеля.

Далее ревизируют толстую кишку. Осмотр начинают с илео-цекального угла. Здесь осматривают аппендикс, и позади-слепокишечный, верхний и нижний илеоцекальные карманы. Затем последовательно и методично осматривают слепую и восходящую ободочную кишки, тщательно ревизируют правый (печеночный) изгиб ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку и левы (селезеночный) изгиб ободочной кишки, затем нисходящую ободочную и сигмовидную кишки, обращая внимание на межсигмовидный карман. Заканчивают ревизию толстой кишки осмотром верхнего отдела прямой кишки.

Затем осматривают мочевой пузырь. У женщин ревизируют матку с придатками. Заканчивают ревизию брюшной полости осмотром контуров правой и левой почек.

Только после ревизии определяют объем оперативного вмешательства, и приступают к выполнению необходимых операций.

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ.

После выполнения оперативного доступа и самого оперативного вмешательства, а также обеспечения полного гемостаза в ране, производят зашивание раны.

Основным принципом соединения тканей является их послойное сшивание в порядке, обратном разъединению, при максимальном их сближении и сопоставлении краев.

При этом необходимо строго выполнять следующие требования:

Ø сшивание тканей операционной раны проводится в обратной последовательности рассечению,

Ø сшивание выполняется строго послойно,

Ø обязательно сшиваются однородные ткани,

Ø послойно расположенные ткани сшиваются таким образом, чтобы между ними в дальнейшем не оставалось пустот, для предупреждения скопления крови и последующего нагноения,

Ø при сшивании каждого слоя вкол и выкол иглы должен находиться на одном уровне и строго перпендикулярно к линии разреза,

Ø наложение швов должно выполняться с точным и ровным сопоставлением краев раны, то есть строго прецизионно,

Ø при соединении тканей обязательно бережное, щадящее отношение к краям сшиваемой раны, во избежание излишней травматизации и вероятности несостоятельности наложенных швов.

Соединение тканей осуществляют шелком, капроном, лавсаном, рассасывающимися нитями (кетгутом), танталовыми скрепками с помощью иглодержателей Гегара, Матье или различными сшивающими аппаратами.

Швы накладывают хирургическими иглами: прямыми и изогнутыми:

Ø режущими (в поперечном сечении которых треугольник)

Ø круглыми или кишечными (в поперечном сечении которых круг)

Ø атравматическими (у которых в заводских условиях ушко иглы спаяно с нитью).

Для наложения швов необходимо правильно заправить нить в иглу. При этом используется правило трех третей:

Одна треть -игла фиксируется кончиками браншей иглодержателя, а именно между дистальной 1/3 и проксимальными 2/3 браншей.

Вторая треть - игла фиксируется иглодержателем таким образом, чтобы 1/3 ее от ушка находилась справа от браншей, а 2/3 от кончика иглы слева от браншей иглодержателя.

Третья треть - нить в иглу заводится со стороны «носика« иглодержателя против изгиба иглы и заправляется таким образом, чтобы короткий кончик нити составлял 1/3 от длинного.

Различают узловые и непрерывные швы. Преимущество узлового шва перед непрерывным заключается в том, что при случайном прорезывании одного из стежков, соседние стежки удерживают края раны, а при нагноении раны можно снять один из швов для оттока гноя, не трогая остальные. При прорезывании одного из стежков непрерывного шва может расслабиться весь шов, а при нагноении раны необходимо снимать весь шов. Преимуществом непрерывного шва являются большая по сравнению с узловым швом гемостатичность и быстрота наложения.

НАЛОЖЕНИЕ УЗЛОВЫХ ШВОВ.

Узловой шов применяют на коже, подкожной клетчатке, фасции, на полых органах и т. д.

Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает четыре момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и завязывание ее. Расстояние между стежками зависит от толщины сшиваемых тканей: чем тоньше ткань, тем чаще стежки. Узловые швы на кожу накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см друг от друга. Края кожи раны захватывают пинцетом, делая вкол иглы снаружи внутрь на расстоянии 1,0-1,5 см от края и насаживая пинцетом, ткань на иглу, одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят иглу через все толщину кожи. На другой стороне раны делают выкол изнутри кнаружи тем же приемом, на расстоянии 1,0-1,5 см от края кожи, фиксированной пинцетом, строго напротив вкола иглы. При накладывании швов на коже обязательно прошивается подкожная клетчатка во избежание образования пространств, где может скапливаться геморрагический экссудат. После наложения узловой шов затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая ткани. Ассистент при этом адаптирует края раны с помощью хирургических пинцетов, точно сопоставляя, друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

НАЛОЖЕНИЕ П-ОБРАЗНЫХ ШВОВ.

П-образные швы применяют при сшивании мышц, сосудов, сухожилий, нервов, апоневроза, при пластике пупочных грыж и т.д.

При наложении П-образного шва хирург прошивает мышцу фиксированную пинцетом снаружи внутрь, отступя от края ее на 1,0-1,5 см. Не выкалывая иглы, захватывается пинцетом другой край мышцы и прошивается изнутри кнаружи с другой стороны раны, протягивая нить по кривизне иглы и выкалываясь на расстоянии 1,5-2 см строго напротив вкола иглы. Затем хирург перекладывает иглу в иглодержателе таким образом, чтобы шить от себя: 1/3 иглы от ушка слева от браншей иглодержателя и 1/3 иглы от кончика справа от браншей. На расстоянии 1,0-1,5 см от выкола первого шва хирург той же нитью делает вкол от края мышцы на 1,0-1,5 см и проводит иглу от себя снаружи внутрь, прошивая всю толщу мышцы не выкалывая иглы, захватив пинцетом другой край мышцы, хирург прошивает от себя изнутри кнаружи этот край мышцы, проводя иглу через ткани по ее кривизне выкалываясь на расстоянии 1,0-1,5 см от края строго напротив второго вкола иглы. При таком прошивании образуется шов в виде русской буквы П с концами нитей на стороне ассистента. Шов затягивается только до соприкосновения мышцы без ее сдавления и завязывается.

НАЛОЖЕНИЕ Z-ОБРАЗНОГО ШВА.

Z-образный шов используют при сшивании мышц и в качестве асептического шва на кишечнике для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии и при формировании культей при резекции кишечника и наложении анастомозов бок в бок.

На мышцу Z- образный шов накладывается следующим образом. Хирург фиксирует пинцетом край мышцы, который прошивает снаружи внутрь, отступя от края 1,0-1,5 см. Не выкалывая иглы, изнутри кнаружи прошивается другой край мышцы, фиксированный пинцетом, игла с нитью протягивается по кривизне иглы и осуществляется выкол иглы на 1,0-1,5 см от края раны строго напротив вкола иглы. Той же нитью хирург делает такой же шов на расстоянии 1,0-1,.5 см от первого: прошивает к себе край мышцы снаружи внутрь и, не вкалывая иглы, прошивает изнутри кнаружи другой край мышцы по ходу кривизны иглы. Вкол и выкол иглы строго напротив друг друга и на расстоянии 1,0-1,5 см от края. В результате образуется Z-образный шов, который затягивается только до соприкосновения краев мышц и окончательно завязывается.

НАЛОЖЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ШВА.

Непрерывные швы накладываются на сосуды, париетальную брюшину при зашивании лапаротомной раны, на заднюю губу анастомоза после резекции желудка или кишечника и т. д.

При наложении любого непрерывного шва вначале прошиваются края раны обычным отдельным узловым швом, но длина нити должна быть около 30 см. При завязывании узла оставляют 1 кончик нити коротким (его срезают, оставляя участок нити по ширине браншей ножниц) и другой - длинный, которым и выполняется шов. При накладывании непрерывного шва этой длиной нитью на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга и отступая на 0,5-1,0 см от края раны, прошивая ткани, фиксированные пинцетом, к себе снаружи внутрь и изнутри кнаружи (брюшина, сосуды) и снаружи внутрь (кишка, желудок). Ассистент при этом после затягивания каждого стежка фиксирует нить анатомическим пинцетом, чтобы шов не распускался (не расслаблялся). Заканчиваются все непрерывные швы одинаково: после прошивания последнего стежка связывается конец нити с последней петлей шва.

НАЛОЖЕНИЕ МАТРАЦНОГО ШВА.

Матрацные швы используются при сшивании сосудов, наложении косметических швов, при наложении вторичных швов.

Как и все непрерывные, матрацный шов накладывается длинной нитью и начинается с прошивания отдельного узлового шва. После завязывания такого шва на стороне ассистента и срезания короткого конца нити, длинной нитью прошиваются ткани по принципу наложения П-образного шва. Отступая на 0,5-1,0 см от завязанного узла хирург прошивает ткани к себе снаружи внутрь и изнутри кнаружи. Затем игла перекладывается в иглодержателе так, чтобы шить от себя, как при накладывании П-образного шва, и на расстоянии 0,5-1,0 см от выкола предыдущего стежка хирург прошивает края раны, фиксированные пинцетом, снаружи внутрь и изнутри кнаружи, протягивая иглу с нитью по кривизне иглы и делая вкол на 0,5-1,0 см от предыдущего вкола и на расстоянии 0,5-1,0 см от края строго напротив вкола и т. д. При этом ассистент фиксирует нить анатомическим пинцетом во избежание расхождения шва. Заканчивается такой шов после наложения последнего стежка завязыванием конца нити с последней петлей шва.

ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ НА КОНЕЧНОСТЯХ.

Ранение артерий сопровождает различные травмы конечностей. Поэтому для остановки кровотечения из артерий путем перевязки или наложения сосудистого шва необходимо четкое знание оперативных доступов к ним. При обнажении сосудов и нервов разрез кожи и подкожной клетчатки всегда производят на 0,5 - 1 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, чтобы затем сосуд или нерв не попал в рубец послеоперационной раны.

Обнажение плечевой артерии.

Проекционная линия a. вrachialis проводится по sulcus bicipitalis medialis или от вершины подмышечной ямки по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы.

Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону от туловища под прямым углом и уложена на приставной столик.

Производят разрез длиной 6-8 см на 1 см кнаружи от проекционной линии: по выпуклости брюшка двуглавой мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по зонду вскрывают переднюю стенку влагалища m.bicips brachii. После отведения мышцы в латеральную сторону по зонду рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы, являющуюся по закону Пирогова одновременно и передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Осторожно отводят срединный нерв и выделяют a.brachialis.

Обнажение лучевой артерии.

Проекционная артерия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Руку укладывают в положение супинации и делают разрез длиной 5-7 см в зависимости от уровня повреждения артерии.

В верхней трети предплечья после рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по медиальному краю плечелучевой мышцы отодвигают кнаружи v. сeрhalica и латеральный ко<