Активность ингаляционных анестетиков

Оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК).

Доза, создающая 1 МАК,

предотвращает у половины пациентов движения в ответ на хирургическое вмешательство.

СТАДИИ НАРКОЗА

1.Стадия анальгезии. Продолжается 6-10 мин.

Постепенная утрата болевых ощущений при частичном сохранении

температурной , тактильной чувствительности и сознания.

В дальнейшем развивается амнезия на происходящие в этот период события.

В самом начале стадии проявляется раздражающее действие эфира на слизистые дыхательных путей.

Чувство удушья, нерегулярное дыхание.

По мере углубления стадии анальгезии чувство удушья исчезает.

Функция ССС не изменена.

Мышечный тонус и рефлексы сохранены.

Хирургическое вмешательство невозможно.

2.Стадия возбуждения. Продолжается 1-3 мин.

Проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушениями ритма дыхания.

Сознание полностью утрачено.

Все виды рефлекторной активности повышены.

Тонус скелетной мускулатуры повышен.

В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина

надпочечниками отмечаются тахикардия, подъем артериального и венозного давления, расширение

зрачков (реагируют на свет), гипергликемия.

Раздражение чувствительных окончаний языкоглоточного, верхнечелюстного, верхнегортанного нервов,

тесно связанных с рвотным, дыхательным центрами и ядрами блуждающих нервов, может привести к

рефлекторной рвоте, остановке дыхания и сердца.

Хирургическое вмешательство невозможно и даже опасно.

3.Стадия хирургического наркоза.

Наступает по мере углубления наркоза,

когда наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС.

Дыхание ритмичное, глубокое.

АД нормализуется, пульс урежается.

Тонус мышц снижен.

Различают 3 уровня: 1) Поверхностный наркоз.

Сознание и ощущение боли утрачены, но сильные болевые

раздражения вызывают ответные двигательные и вегетативные реакции.

Дыхание активное.

Мышечный тонус частично сохранен.

Зрачки умеренно сужены, реагируют на свет.

Глоточный и гортанный рефлексы сохранены.

Возможны непродолжительные хирургические вмешательства.

2) Выраженный наркоз

Рефлекторных ответы на болевые раздражения ослабляются

Глоточный и гортанный рефлексы подавлены (возможна интубация).

Дыхание регулярное, глубокое.

ЧСС и АД - на исходном уровне.

Роговичный рефлекс ослаблен. Зрачки умеренно сужены, реакция на свет вялая.

Тонус скелетных мышц и мышц нижнего отдела живота понижен.

Проводится большинство хирургических вмешательств.

3) Глубокий наркоз.

Наиболее выраженное и предельно допустимое наркотическое угнетение

жизненно важных функций организма.

Мышцы передней брюшной стенки полностью расслаблены.

Дыхание более поверхностное, приобретает диафрагмальный характер в связи

с прогрессирующим параличом межреберных мышц.

Зрачки умеренно расширены, слабо реагируют на сильный свет.

Непосредственно граничит с передозировкой.

4. Стадия пробуждения.

Начинается сразу же после прекращения подачи эфира.

Полное пробуждение - через 20-40 минут.

Посленаркозная депрессия сохраняется в течение нескольких часов.

Восстановление рефлексов в последовательности обратной их исчезновению.

Возможно двигательное возбуждение, иногда рвота.

Поступление ингаляционного ОА непосредственно в лёгкие (и лёгочные сосуды) обеспечивает более быстрое его поступление в артериальную кровь по сравнению с препаратом, введенным внутривенно.

Газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дыхательном контуре и только потом поступает к пациенту.

Т.е. концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не всегда равна концентрации на испарителе.

легкие

Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга.

Элиминация (выведение) анестетика происходит

-через легкие,

-путем биотрансформации

-через кожу (в небольшой степени)

Биотрансформации в наибольшей степени подвергаются высокорастворимые анестетики (метоксифлюран).

Биотрансформация галотана выше, чем энфлюрана.

Поэтому элиминация галотана, несмотря на его более высокую растворимость, происходит быстрее.

Элиминация закиси азота происходит так быстро, что альвеолярная концентрация кислорода и углекислого газа снижается.

Развивается диффузионная гипоксия, которую можно предотвратить ингаляцией 100%-го кислорода в течение 5-10 мин после прекращения подачи закиси азота.

Пробуждение обычно занимает меньше времени, чем введение в наркоз.

Это связано с тем, что в некоторых тканях для достижения равновесия требуется очень много времени, и они продолжают поглощать анестетик до тех пор, пока тканевое парциальное давление не превысит альвеолярного.

После длительной анестезии такое перераспределение не возникает (все группы тканей насыщены анестетиком), поэтому скорость пробуждения зависит еще и от продолжительности применения анестетика.

Механизм действия

Не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные ОА.

ОА влияют на:

-ретикулярную формацию

-кору больших полушарий (с этим связана утрата сознания и амнезия)

-клиновидное ядро

-обонятельную кору

-гиппокамп

-спинной мозг

ЭФИР

Кипит при температуре 34-35 0 С. Пары эфира легко воспламеняются.

В смеси с воздухом, кислородом, закисью азота взрывоопасны.

Эфир разлагается на свету и в тепле с образованием токсичных продуктов (муравьиный альдегид, перекиси).

Дыхание

Практически не угнетает функции дыхания на стадии хирургического дыхания (в случае передозировки - нарастающие расстройства дыхания и паралич дыхательного центра).

Сердечно-сосудистая система

Отрицательное влияние на деятельность сердца и тонус сосудов (угнетение сократительной способности миокарда, снижение тонуса сосудов).

В организме это действие маскируется возбуждением симпатико-адреналовой системы (повышение ударного и минутного объема сердца, учащение пульса, умеренное сужение периферических сосудов).

Сужение периферических сосудов вызывает снижение тканевого кровотока, ухудшение снабжения тканей кислородом и активацию гликолиза.

Печень Неблагоприятное влияние на функции печени.

Быстрое и значительное уменьшение гликогенового резерва печени в связи с активацией симпатико-адреналовой системы. Печень, богатая гликогеном, более устойчива к повреждающему действию эфира.

Почки

Преходящее угнетение работы почек (уменьшение клубочковой фильтрации, почечного кровотока и отделения мочи). Раздражающее действие на почки (обнаруживается белок и единичные эритроциты).

Обмен веществ Незначительное увеличение уровня сахара в крови.

Скрытый или явный ацидоз.

Уровень катехоламинов и гормонов коры надпочечников в крови возрастает, что может привести к возникновению аритмии во время операции.

Высокая активность секреции бронхиальных желез, что может способствовать развитию пневмоний в посленаркозном периоде.

Высокая наркотическая активность, большая широта наркотического действия

У людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается толерантность к эфиру.

Побочные эффекты

Выраженная стадия возбуждения – для предотвращения вагусных эффектов обязательна премедикация атропином.

Способность высвобождать катехоламины может привести

во время операции - к аритмии, увеличению уровня глюкозы

после операции – к снижению уровня гликогена в печени

После наркоза – тошнота, рвота, запор (часты и требуют специального лечения).

Пневмонии – результат быстрого испарения эфира с поверхности дыхательных путей и их охлаждения.

ФТОРОТАН

Кипит при температуре 49-510С .

Пары в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота, эфиром в концентрациях, применяемых в анестезиологии, не взрываются и не воспламеняются.

Один из наиболее сильных анестетиков. В 3 раза сильнее эфира и в 50 раз - закиси азота.

Наркоз наступает через 3-5 минут.

Быстрое действие и высокая наркотическая активность создают реальную опасность передозировки.
Период введения не сопровождается чувством удушья.

Анальгезия в 1-й стадии выражена плохо, стадия возбуждения отсутствует.

Пробуждение быстрое. Рвота, посленаркозная депрессия отсутствуют.

Дыхание Умеренно угнетает дыхательный центр.

Сердечно-сосудистая система

Ослабляет сократимость миокарда, уменьшает ударный и минутный объем сердца, снижает АД

(гипотония связана с нарушением передачи сосудосуживающих импульсов в ганглиях и окончаниях

симпатических нервов).

Повышает чувствительность миокарда к адреналину как галоид содержащий препарат., что может стать причиной аритмии.(При необходимости корригировать АД предпочтителен мезатон).

Печень

В большей степени, чем эфир влияет на функцию печени (очаговые некрозы и жировая дегенерация у пациентов с заболеваниями печени).

У лиц со здоровой печенью серьезных осложнений не бывает.

Почки Несколько уменьшает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и выделение мочи.

Обмен веществ

Не активирует симпатико-адреналовую систему, а, напротив, ее угнетает, поэтому не вызываетметаболических изменений, характерных для эфирного наркоза.

Не раздражает слизистых оболочек, не вызывает саливации и усиления секреции бронхиальных желез, задержки дыхания, ларингоспазма.

Побочные эффекты

Угнетение дыхания вследствие блокады Н-холинорецепторов скелетных мышц. Что ослабляет сокращения дыхательных мышц и снижает объём вдыхаемого воздуха.

Брадикардия как результат высокого тонуса блуждающего нерва.

Аритмии (экстрасистолии, фибрилляция желудочков) из-за повышения чувствительности бета-рецепторов миокарда.

Сердечная недостаточность- снижение силы сердечных сокращений связано с тем, что препарат вмешивается в энергопродуцирующие процессы в кардиомиоцитах и препятствует поступлению кальция.

Гепатотоксический, нефротоксический, мутагенный, канцерогенный, тератогенный эффекты связаны со способностью метаболитов препарата прочно связываться с компонентами клеточных мембран, структурными компонентами клеток, нуклеиновыми кислотами.

Чаще эти эффекты возникают у медперсонала, присутствующего на операциях.

Особенности

1.высокая анестезирующая активность (> эфира)

2. большая наркотическая широта (= эфиру)

3. быстрое введение в наркоз и более быстрый выход из наркоза (управляемость)

4. короткая стадия возбуждения, отсутствие местнораздражающего действия - снижена опасность рефлекторных осложнений

5. в период поддержания наркоза - гипотензия, брадикардия, сенсибилизация к адреналину (аритмии), нарушение функций печени

6. пожаробезопасен

МЕТОКСИФЛУРАН

Стабильность при хранении, взрывобезопасность паров.

Очень высокая наркотическая активность

Высокая аналгезирующая активность.

Наркоз наступает медленно.

Стадия возбуждения выражена.

Дыхание Сильно угнетает дыхательный центр.

Сердечно-сосудистая система

Токсическое действие на миокард

Повышает чувствительность миокарда к аритмогенному действию катехоламинов.

Печень Токсическое действие на печень.

Используется в послеоперационном периоде, при перевязках (анальгетические свойства).

ХЛОРЭТИЛ

Дыхание Токсическое действие на дыхательный центр.

Сердечно-сосудистая система Токсическое действие на систему кровообращения

Обмен веществ

Неблагоприятное действие на обмен веществ.

Применение

Для наркоза не используется.

Применяется в качестве местного обезболивающего средства.

При нанесении на кожу быстро испаряется в связи с низкой температурой кипения (12оС) вызывает охлаждение и утрату болевой чувствительности.

Поучаемое обезболивание очень поверхностное и непродолжительное.

Используется только для охлаждения кожных покровов и снятия острой боли при ушибах и растяжениях.

ЭНФЛУРАН

Глубокий, быстро наступающий наркоз.

Отличия от фторотана: более выраженная миорелаксация, отсутствие брадикардии.

Быстрое пробуждение.

Редко возникает аритмия.

Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность.

Побочные эффекты развиваются реже.

Умеренное раздражающее действие.

Судороги.

Угнетение дыхания, гипоксия.

Артериальная гипотензия.

Повышение внутричерепного давления.

1. более выраженная миорелаксация

2. слабее гипотензия

ИЗОФЛУРАН

1. не влияют на печень и сердце

2. возможна тахикардия, слабее гипотензия

Глубокий наркоз, наступает быстро.

Выраженная миорелаксация.

Поддерживается нормальный сердечный выброс.

Редко возникает аритмия.