При выраженной артериальной гипотензии

норадреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в капельно; повышать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизации АД;

- реополиглюкин400 мл в/в капельно;

4. При бронхоспазме- при стабильном АД - эуфиллин 240 мг в/в.

5. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа) - пока­
зана в 60% случаев и проводится при надёжной верификации ТЭЛА с
помощью перфузионной сцинтиграфии лёгких или ангиолульмоногра-
фии и возможности осуществления лабораторного контроля адекватно­
сти лечения, (определение активированного частичного тромбопласти-
нового времени, тромбинового времени, фибриногена в плазме крови).

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

- приступ удушья,вызванного обратимой обструкцией бронхов

вследствие их воспаления и гиперреактивности.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1)сухой, непродуктивный кашель и стеснение в груди переходят в приступ экспираторного удушья,хрип­лое и шумное дыхание, слышны дистанционные хрипы, ортопноэ,участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; частота дыханий в минуту может не изменяться, бывает бради- и тахипноэ; 2) в лёгких выдох удлинён,сухие свистящие хрипы.

Астматический статус- затянувшийся тяжёлый приступ бронхи­альной астмы, резистентный к в2-адреномиметикам,характеризующий­ся выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточностью. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Приступ легкой степени

1. Ингаляция 1-2 доз короткодействующего селективного в2-
адреномиметика (сальбутамола, фенотерола - беротека). Если
нет эффекта - повторные ингаляции 1-2 доз каждые 20 мин не бо­
лее 3-х раз в течение часа до улучшения или появления побочных
эффектов;

2. У пожилых больных с развитием приступа на фоне хронического
бронхита, особенно с бронхорреей, препарат выбора - м-
холиноблокатор ипратропий бромид (атровент, беродуал) в виде
дозированного аэрозоля;

При нормальном или повышенном АД, если не использовались в2-
адреномиметики, - 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в медленно в те- чение 5 мин или капельно (не снижая эффективности, уменьшает риск побочных реакций). Применение эуфиллина после адекватной ингаля­ционной терапии бета-адреномиметиками увеличивает риск развития нарушения сердечного ритма. Приступ средней тяжести

Пункты 1-3. При неэффективности:

4. Преднизалон 90-120мг в/в струйно;

5. Оксигенотерапия.

При тяжелом приступе с переходом в астматическое состояние

1. Если больной не начинал лечение приступа с ингаляционных в2-
адреномиметиков, то п. 1. Неэффективность применения в2
адреномиметиков служит противопоказанием к их дальнейшему ис­
пользованию в связи с возможностью развития парадоксальных эф­
фектов: а) синдрома "рикошета" - усиление бронхоспазма вследст­
вие функциональной блокады вадренорецепторов продуктами ме­
таболизма адреномиметиков и б) синдрома "запирания" - усиления
отека слизистой оболочки бронхов в связи с вазодилятацией, вызы­
ваемой стимуляцией в-адренорецепторов;

2. При отсутствии улучшения в течение нескольких мин - преднизо-
лон в разовой дозе до 240 мг в/в (повторно каждый 1 ч в той же до­
зе, суточная доза не ограничена);

3. Оксигенотерапия- увлажнённый О₂интраназально;

4. Эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в 200 мл 0,9% р-ра NaCI в/в капельно.

5. Регидратация - в/в капельно 0,9% р-р NaC11-2 л - до уменьшения
жажды, увлажнения языка и отхождения мокроты (признаки адек­
ватной гидратации).

6. При отсутствии эффекта и прогрессирующей дыхательной недос­
таточности - лаваж бронхиального дерева при бронхоскопии, ИВЛ.

7. Приступ или статус в рамках анафилактической реакциитребует
применения адреналина в дозе от 0,2 - 0,3 мг п/к до 0,3^0,5 мг в/в,
при необходимости повторяемой через 15-20 мин (до трех раз); по­
вторное п/к введение в одну зону замедляет всасывание препарата
в связи с местным сосудосуживающим эффектом; при отсутствии
эффекта от п/к применения адреналина иногда эффективно внутри-
кожное введение (метод "лимонной корочки").

ИНСУЛЬТ

- острое нарушение мозгового кровообращения - ишемический(на­рушение кровоснабжения участка мозга с развитием инфаркта мозга -следствие спазма сосудов, их эмболии или тромбоза) и геморрагичес­кий(внутричерепное кровоизлияние -следствие артериальной гипер- тензии, аневризмы сосудов головного мозга).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: внезапноразвившаяся 1) очаговая(нарушение речи, ориентировки в окружающем, чувствительности, ко­ординации, парезы и параличи, нарушение зрения в виде выпадения полей зрения, двоения перед глазами) и/или 2) общемозговая сим­птоматика(головокружение, сильная головная боль и рвота, потеря сознания, кома). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Базисная терапия- не связана с видом инсульта и направлена на:

1. Нормализацию жизненно важных функций:

• дыхания -восстановление проходимости дыхательных путей, пре­
дупреждение аспирации, оксигенотерапия через носовой катетер
или маску, по показаниям - интубация, ИВЛ, Дыхательные аналеп-
тики противопоказаны;

• кровообращения(контроль АД и сердечной деятельности, ОЦК):
бррьба с артериальной гипотензиейпроводится поэтапно: декса-
метазон от 8 до 20 мг в/в медленно; нет эффекта - полиглюкин
50-100 мл в/в струйно, далее быстро капельно до 400 мл; нет эф­
фекта _ допамин (дофамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина или
5% р-ра глюкозы в/в капельно. Увеличивать скорость вливания с 5
мкг/кг/мин до достижения 5-15 мкг/кг/мин;

• борьба с артериальной гипертензией - АДне следует резко сни­
жать, если оно непревышает 220/120 мм рт. ст., а при обоснован­
ном подозрении на геморрагический инсульт - 170/100 мм рт. ст., и
нет других показаний к снижению АД (отёк лёгких, инфаркт миокар­
да, ретинопатия и др). В последнем случае стабилизируют АД на
уровне, превышающем на 5-10 мм рт.ст. привычные для,больного
цифры. При высокой артериальной гипертензии применяется: на­
трия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно,
повышать скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достижения необ­
ходимого уровня АД, при нарастании неврологических симптомов -
уменьшить скорость введения; магния сульфат 25% 5-10 мл стро­
го в/м в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции
либо в/в медленно в течение 7-10 мин и более; при противопоказа­
ниях к введению магния (гипермагниемия при почечной недостаточ­
ности, гипотиреоз и гипопаратиреоз, синусовая брадикардия, A-V
блокада, миастения) может применяться нифедипин 5-10-20 мг
сублингвально (разжевать). Нельзя применятьметилдофу, резер­
пин (седативный эффект!) и диазоксид (снижение мозгового крово­
тока!).

2. Коррекцию электролитных расстройств, гипо- или гипергликемии.

3. Улучшение перфузии ткани мозга - эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в/в
в течение 5 мин (при систолическом АД выше 120 мм рт.ст.).

4. Борьбу с отеком мозга(при головной боли, рвоте, угнетении созна­
ния, изменении ритма дыхания, ограничении отведения глазных яблок
кнаружи, нарастании очаговой симптоматики) - в наиболее тяжёлых
случаях инсульта - дексаметазон в/в в дозе 8 мг, в последующем по 4
мг через каждые 6 ч.

Нейропротекцию

мексидол 200-300 мг в/в капельно на 250 мл 0,9% р-ра NaCI 2 раза в день;

милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на 0,9% р-ра NaCI;

церебролизин 10 мл в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра NaCI в течение 60 мин;

при преобладании очаговой симптоматики (особенно при речевом де­фекте и других изменениях высших корковых функций) над обще­мозговой (не глубже поверхностного сопора) - пирацетам 6-12 г в/в (противопоказан при коме);

глицин сублингвально в дозе 1 г с небольшим количеством воды;

семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день;

6. При рвоте- метоклопрамид 10 мг в/м;

7. При судорогах - магния сульфат в/в (только при невозможности
обеспечить в/в введение - в/м) 25% 10 мл и диазепам 10 мг в/в.

8. Больного срочно госпитализировать в лежачем положении.

Для верификации вида инсульта - компьютерная или магнито-резонансная томография, люмбальная пункция.

Дифференцированная терапия

- при диагностированном ишемическом инсульте:

1. Восстановление перфузии ткани мозга:

реополиглюкин в/в капельно: при систолическом АД менее 120 мм рт. ст. - 400 мл, 40-50 кап./мин; при 120 -180 мм рт.ст. - 200-400 мл, 30-40 кап./мин; более 180 мм рт. ст. у нормотоников или более 200 мм рт.ст. у гипертоников - 200 мл 20-30 кап./мин;

- при систолическом АД более 120 мм рт.ст. - пентоксифиллин
(трентал) 100-200 мг в/в болюсно или капельно или 1200 мг/сут
перорально;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 в сутки (разжевать);
тиклопидин (тиклид 250 мг перорально 2 раза в день);

в стационаре - решение вопроса о терапии антикоагулянтами пря­мого (фраксипарин 7500 п/к живота 2 раза в сутки или гепарин 5-10 тыс. ЕД п/к или в/в) или непрямого действия (фенилин 0,015-0,03 г/сут, варфарин 5-6 мг/сут).

2. Дегидратационная терапия(при выраженных признаках отека
мозга)

- Маннит (во флаконе 15% р-р 500 мл - 30 г) по 1-1,5 г/кг в/в за 20
мин, затем в половинной дозе каждые 4-5 ч под контролем осмо-
лярности плазмы (не более 320 мсом/л). Суточная доза не должна
быть выше 140 - 18О г.

или комбинация маннита с реополиглюкином 200 мл дважды за сутки; для профилактики "рикошета" после введения осмотического диуретика необходимо дополнительно ввести 20 мг фуросемида При диагностированном геморрагическом инсультеили тяжеломте­чении ишемического инсультадополнительно показано:

антигеморрагическая терапия и нормализация сосудистой про­ницаемости - этамзилат 250 мг 4 раза в день в/в; уменьшение отёка головного мозга - дексазон 4-8 мг в/м 4 раза в сутки;

- в стационаре решается вопрос об оперативном лечении.