ДИСТРИБУТИВНЫЙ (перераспределительный, вазогенный) ШОК
• низкое ЦВД и низкое ДЗЛА/повышенный СВ/низкое ОПСС.
1. Инфузионная терапия проводится в центральные вены сочетанием кристаллоидных (изотонические р-ры NaCl и глюкозы) и коллоидных (полигюкин, реополиглюкин) р-ров до 500-1000 мл со ско-ростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уров-не 100 мм рт.ст.
2. Вазопрессоры:
допамин (Допамина гидрохлорид) - в/в капельно в дозе 2-4-10-20 мг/кг/мин и/или норадреналин (Норадреналина гидротартрат) 1-2 мл 0,2% р-ра в/в капельно в 150-200 мл 5% глюкозы или физиологического р-ра (16-20 кап./мин). Контроль АД каждые 10-15 мин, при необходимости - увеличить скорость введения вдвое. Если прекращение на 2-3 мин введения препарата не вызывает повторного падения АД - закончить вливание, продолжая контролировать АД. адреналин (адреналина гидрохлорид 0,1% 1 мл, адреналина гидротартрат в амп. 1 мг 1 мл) в дозе 2-5 мкг/мин; критерием адекватности дозы служит диурез, превышающий 40 мл/час;
- меезатон(1% 1 мл) 0,1-0,18 мг/мин;
добутамин - при появлении сердечной недостаточности - (Добут-рекс, Добутамин по 250 мг) в/в капегйьно в дозе от 5-20 мкг/кг/мин.
3. Налоксон - можнсг использовать в случаях шока, не поддающегося
лечению вазопрессорами. Вводится быстро в/в струйно 2 мг (5 ам
пул), эффект наступает в течение 3-5 мин. Дозу можно удваивать
каждые 15 мин до достижения 10 мг.
4. Лечение в зависимости от причины шока:
- ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами:
гидрокортизон 100 мг в/в капельно на 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы в первые 4-6 ч и 75-100 мг в/м (доза гидрокортизона в первые сутки - 300-600 мг, до 1000 мг или преднизолона - 90-180 мг); со 2-х суток гидрокортизон вводят в/в или в/м по 50-100 мг 4-6 раз, далее - по 25 мг 4 раза в сутки; затем перейти на пероральный приём глюкокортикоидов (преднизолон 30-40 мг в сутки);
- 0,5%р-р ДОКСА в/м 5-10 мг 1-2 раза/ сут, с последующим уменьше
нием дозы;
2. Борьба с дегидратацией:
- 0,9% р-р NaCl в/в капельно до 2-3 л/сут. с начальной скоро
стью 20 мл/мин;
3. Вазопрессоры:мезатон, норадреналин, допамин.
- СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
начальная эмпирическая терапия антибиотиками:1) больные с ней-тропенией; тикарциллин (тиментин) + представитель группы аминогли-козидов (гентамицин); 2) первичный очаг ниже диафрагмы: клиндами-цин + представитель группы аминогликозидов (гентамицин); 3) все другие: цефазолин (кефзол, цефамезин) + представитель группы аминогликозидов (гентамицин); 4) если предполагают устойчивые к метицил-лину штаммы Staphylococcus aureus, то к перечисленным выше препаратам добавляют ванкомицин (Ванкоцин, Эдицин, Ванмиксан).
• ЭКЗОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ С ЭНТЕРАЛЬНЫМ ПОСТУПЛЕ
НИЕМ ТОКСИНА
промывание желудка;
• активированный уголь per os (до 150 г);
решение вопроса о гемосорбции, гемодиализе
• АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
1. Прекращение дальнейшего поступления аллергена:отмена пре
парата, удаление жала, оставленного насекомым, обкалывание и ин
фильтрация зоны инъекции или укуса насекомым адреналином (0,1% 1
мл) в дозе 0,2*0,3 мл, наложение жгута выше места укуса или инъек
ции.
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей при первых
признаках ее нарушения - интубация трахеи, коникотомия, трахеосто-
мия.
3. Адреналин в/в медленно или эндотрахеально 0,3-0,5 мг в разведе
нии до 10-20 мл, затем поддерживающее в/в введение 1-4мкг/мин. При
отсутствии гипотонии - подкожно 0,3-0,5 мг. При необходимости повто
рить через 15-20 мин (до трех раз).
4. Глюкокортикоиды:в/в 125-250 мг гидрокортизона ил и 60-150-240
мг преднизолонас повторением каждые 6 ч до купирования аллерги
ческой реакции.
5. Инфузии^ солевых (до 1000 мл 0,9% р-ра NaCI - в течение 10-15 мин)
и коллоидных (400 мл полиглюкина) р-ров для восполнениямассы
циркулирующей кровии коррекции АД.
6. Вазопрессоры (допамин, норадреналин) - вводятся при тяжёлой
артериальной гипотонии, только после восполнения массы циркули
рующей крови.
7. При бронхообструкции - в/в эуфиллин- 2,4% - 10 мл или ингаляции
сальбутамола.
ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК
- высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА/ низкий СВ/ высокое ОПСС -является
показанием к устранению причины нарушения кровотока; медикамен
тозная терапия шока не показана; инфузионная терапия противо
показана.
СТЕНОКАРДИЯ
- нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной
загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате
того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИтипичной стенокардии (ВОЗ): 1) ха-
оактер боли сжимающий или давящий;2) локализация - за грудиной
1ли в предсердечной области по левому краю грудины; 3) возникнове
ние боли на высоте физическойнагрузки; 4) длительность боли непревышает 10 мин;5) быстрый и полный эффектпосле приема нитроглицерина.
Атипичноможет проявляться: эквивалентами боли; изменением локализации боли; увеличением продолжительности боли; наличием другого болевого синдрома.
Изменения на ЭКГ во время приступа могут отсутствовать!
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ- при ангинозной боли, сохраняющейся в
покое:
усадить больного с опущенными ногами, физический и эмоциональный покой;
нитроглицерин под язык таблетки 0,5 мг трижды через 3 мин. При непереносимости нитроглицерина -проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса с одной стороны не более 5 с; оксигенотерапия;
при стенокардии напряжения - анаприлин 20-40 мг под язык; при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык; коррекция АД и сердечного ритма, при брадикардии -атропин 1 мгв/в;
при тахикардии -анаприлин 20-40 мг под язык, если он противопоказан — верапамил 40-80 мг per os;
при желудочковых экстрасистолах - 3-5-й градаций - лидокаин в/в медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5— 0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг;
- для снижения повышенного АД - повторно нитроглицерин 0,5 мг
под язык или клофелин 0,15 под язык или 1 мл 0,01% р-ра в/в мед
ленно;
- если нет эффекта - не затягивая приступ! - обезболивание (в
зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния);
промедол (20 мг -1 мл 2% раствора) или фентанил (0,05 -0,1 мг)
+ диазепам 5-10 мг или трамадол (трамал) 50-100 мг с 2,5-5 мг
дроперидола в/в медленно или дробно;
при затянувшемся ангинозном приступе - ацетилсалициловая
кислота 0,25 разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в;
при нестабильной стенокардии(впервые возникшая напряжения,
прогрессирующая стенокардия напряжения, впервые возникшая
стенокардия покоя или учащение вё приступов) или подозрении на