Острая дыхательная недостаточность.
ДВС СИНДРОМ
универсальное неспецифич нар-ие с-мы гемостаза. Х-ся рассеянным в/сосудистым свертыванием крови с образ-ем в ней мн-ва микросгустков фибрина и агрегатов кл-ок крови (тромбоц, эритроц), блокирующих мкц в жизненно важных орг и вызывающ в них глубокие функц-дистрофич изм-ия;активацией и истощением плазменных ферментных с-ем (свертывающ, фибринолитич, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза(тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровен сос с выраженной кр/точивостью. Разл след фазы: фазу повышен свертываемости крови, множественного микротромбообраз-ия и блокады мкц в орг; переходную фазу из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию с разнонаправленными сдвигами в различ коагуляционных тестах при сохраняющейся ишемии и дисфункции орг и развитии кр/точивости; фазу гипокоагуляции и профузных геморрагий (кровоподтеки, гематомы, ж-киш кр/течения, геморрагии из мест инъекций, операц швов, скопления крови в брюш и плевр полостях), в кот возможна полная несвертываемость крови; восстановит п-од с остаточными явлен органной нед-ти. Лечение пров в отд реанимации: трансфузии свежезамороженной плазмы при одновременном в/в гепарина (в/в и п/к) в сут дозе от 15 000 до 40 000 ЕД, кровезаменителей (реополиглюкина, гемодеза, 5% р-ра глю), стимуляция диуреза(фуросемид в/в, дофамин п/к). При необх-ти исп-ют ИВЛ. При массивных деструктивных пр-сах и значительной несвертываемости крови трансфузии свежезамороженной плазмы(под прикрытием гепарина в малых дозах) сочет с повторными в/в (капельно) вв-ями антипротеаз в больших дозах—контрикала (до 300 000 — 500 000 ЕД в сут) и трансфузиями тромбоцит массы, что часто позвол купир кр/течения в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При шоке в инфузируемые р-ры вводят ГК (преднизолон 60—80—120 мг). Для усиления мкц в органах назн пентоксифиллин по 100 мг в 5 мл любого инфузируемого р-ра. При выражен анемизации пров трансфузии эритроцитн массы или свежей донорской крови (срок хран не более 6 ч).
ИНСУЛЬТ.
харак наличие очаговых симптомов пораж головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и пораж черепных нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания). Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гиперт б-ни. Харак внезапное возник резкой головной боли, вслед за ней - тошноты, рвоты, двиг возбужд, тахикардии, потливости. При массивном субарах кровоизлиянии набл, как правило, угнет сознания. Очаговая симптоматика чаще отсут. Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга; харак резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появ выр симп нарушения функц конеч или бульбарных наруш. Развивается обычно днем, во время бодрствования. Ишемический инсульт – заб-ие, приводящее к уменьш или прекращ кровоснабж опред отд гол мозга. Характ постеп (на протяжении часов или минут) нарастанием очаг симп, соотв пораж сосудистому бассейну. Общемозг симп, как правило, менее выраж. Развив чаще при норм или низк АД, нередко во время сна. На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализ. Неотложная помощь:- базисная (недифференцированная) терапия вкл экстр коррекцию жизненно важ ф-ций - восст проход ВДП, при необход - интубац трахеи, ИВЛ, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности; - при АД значит выше обыч величин - снижение его до показ, несколько превыш "рабочее", привыч для данного больного, если нет информации, - то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или 1-2 таблетки сублингвально (при необход введение преп м-но повть), или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора в/в при том же разведении или 0,5-1 мл в/м; - в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора в/в или нифедипин (коринфар, фенигидин) - 1 таблетка (10 мг) сублингвально;- для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл в/в в 10 мл 0,9% Р-ра натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;- при неэффективности - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% р-ре глюкозы в/в медленно;- в случае повторной рвоты - церукал (реглан) 2 мл в/в на 0,9% р-ре натрия хлорида в/в;- витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно;- дроперидол 1-3 мл 0,025% р-ра с учетом массы тела больного;- при головной боли - 2 мл 50% р-ра анальгина либо 5 мл баралгина в/в или в/м;- трамал - 2 мл.К больным трудоспос возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в невролог отд. Осложнения- обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами; - аспирация рвотных масс;- невозможность нормализовать артериальное давление; - отек головного мозга;- прорыв крови в желудочки головного мозга.
КОЛЛАПС
внезап резк ухудш общ сост бледность, выступает холодный пот, появ-ляется цианоз губ, т-ра тела снижена, сознание сопорозное, дыхан учащ, поверх, тахикардия, тоны сердца громкие, хлопающие, черты лица заостр, вены спадаются, давление вних падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.Необходимо уложить в горизонтальное положение на спине,освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплыми (но не горячими!) грелками. Целесообразен легкий массаж живота. Конечности следует растереть разведенным этиловым или камфорным спиртом.Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно от 0,2 до 1 мл, 5% раствор эфедрина гидрохлорида - 0,2-0,5 мл. Возможно прим 0,1% раствора норадреналина, 1 мл которого разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в кап со скоростью 50-60 кап в 1 мин, под контролем АД. Мезатон - 1% р-р вводят п/к в дозе от 0,3 до 1 мл. В случ с уменьш объема цирк крови показ трансфузия плазмозамещающей жидкости (реополиглюкин, изотони-ческий раствор хлорида натрия) в среднем до 20 мл/кг в течение 24 ч,преднизолон - 1-2 мг/(кг. сут) в/в. Метаболич ацидоз устр введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия. Госпитализация после оказания первой помощи в отделение реанимации иинтенсивной терапии.
ОТЕК МОЗГА
Отек-набух мозга - это избыт накоплен жидк в клетк и интерст простр мозга. Преоблад в/клеточной гипергидр характериз как отек, а внеклеточ - как набух мозга. А поскольку эти процессы, как правило, сочетаются, то принципы их лечения едины.В нач стад отек мозга явл защитн реакцией в ответ на поврежд, т.к. гипергидратац уменьш концентрац токсинов. но это прив к резк повыш в/черепного давл и развит дислокац явл, Отек гол мозга мож разв: экстра- и интракраниальных опух, ЧМТ, ОНМК, восп заб мозга и его оболочек, нек инфекц б-ях(менигокок менингит, твс менингит) сепсисе, о сердеч или легоч недостат, гипоксич сост, отравл. Клиника связ с увелич об мозга и нараст в/черепного давления. Появл приступообраз гол боли распир характера, на высоте кот может наблюд рвота, растр сознания по типу оглуш, измене Дея-ти ССС.Частый симп — застойные соски зрительных нервов Очаг симп развив в рез нараст отека, вклинения его в отв мозжечкового намета и больш затылочное отв. В этой стад появл стволовые симпт: пораж глазодвигат нервов (расшир зрач и сниж зрачк р-ций), парез или паралич взора вверх . При сдавл задней мозг артер м возникн наруш зр или гомонимная гемианопсия. В случаях выраженной дислокац мозга развив децеребрационная ригидность, гемипарез, вестибулярные расстройства, брадикардия, дисфагия. Часто возник внезапн рвота, появл ригидность затылочных мышц. Возможна остановка дыхания. Лечение: 1 для сниж в/череп давл использ осмодиуретики(маанитол15-20% до1,5г/кг, глицерол10%-30% 1г/кг), назанч фуросемид 40-60мг, диакарб 100-200мг(уменьш образ ликвора), преднизолон 90-600мг в сут(уменьш прониц сосуд ст, норм ф-цию кл мембр). Так же провод симптомат терапию направленную на поддерж жизнеено важн показ АД, сердеч д-ти, дыхания, по показ преводят на ИВЛ.
ОТЕК ЛЕГКИХ
Хар-ны: удушье, инспират одышка, усиливающ в положен лежа, что вынуждает б-ых садиться; тахикардия,акроцианоз, гипергидратац тк, сух свист, затем влаж хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, измен ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др).В анамнезе инфаркт миокарда, гипертоническая б-нь, ХСН.В большин случ отек легких следует дифференц с ТЭЛА, бронхиальной астмой. Неотложная помощь усадить с опущенными ногами оксигенотерапия (с пеногасителями); при частоте сокращ желуд более 150 ударов в мин ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин ЭКС; при обильном образ пены — 2 мл 96% р-ра этанола вводят в трахею. 2. При нормальном АД — усадить больного с опущен ногами;нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0.5 мг под язык повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл изотонич раствора натрия хлорида кап, увелич скорость введ с 25 мкг/мин до эфф под контр АД,фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;морфин по 3 мг в/в дробно до эффекта или общей дозы 10 мг(1мл 1%р-ра),диазепам до 10 мг.При артер гипертензии:усадить с опущенными нижними конечностями;нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;фуросемид (лазикс) 40—80 мг в/в; нитроглицерин в/в, либо клонидин(клофелин) 0,1 мг в/в струйно; в/в морфин до 10 мг.При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.): уложить, приподняв изголовье; допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонич р-ра натрия хлорида, увелич скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизац артериал давл на мин возможн уровн;фуросемид (лазикс) 40 мг в/в. При выраж артериальной гипотензии: уложить, приподняв изголовье; дофамин (допамин ) 200 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в кап, увелич скорость влив с 5мкг/(кг(мин) до стабилизации АД на миним возможном уровне; если повышение АД сопровожд усилением отека легких,— доп нитроглицерин внутривенно капельно, фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД Госпитализировать после стабилизации состояния.Кортикостероидные гормоны показаны – эффективность допамина при этомвыше. Эффект созд положит давлв конце выдоха.Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности полезны ингибиторы АПФ.
ПОМОЩЬ ПРИ ВЫВИХАХ
Вывихи ключицы. Симптомы: впетояние акромиального конца ключицы кверху, грудного – кпереди, реже кзади «+» симптом клавиша: при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прекращении давления вновь приподнимается кверху. Болезненность. Помощь:больных с полным вывихом – госпитализировать, счастичным–лечить в травматологическом пункте. Первая помощь – подвешивание руки на косынке. Обезболивание.
Вывихи плеча. Симптомы: Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка опустить руку – боль. Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча – западение, головка пальпируется в подмышечной впадением или спереди под клювовидным отростком. Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматологический вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по несколько раз в день. Внешние признаки: Многие больные вправляют самостоятельно. Помощь: Вынужденное положение – они поднимают и поддерживают руку здоровой рукой. Иммобилизация – в подмышечную впадину вкладывают валик, руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предплечье – на косынку. Обезболивание. При задержке госпитализации – вправить после анестезии. За 20-30мин до вправления под кожу 1 % раствор морфина 1 мл и 0,1 % раствор атропина – 0,5 мл. В полость плечевого сустава – 30 мл 1 % раствора новокаина. Через 10 мин – вправляют вывих по Касеру. После вправления накладывают повязку Дезо.
Вывихи предплечья. Симптомы: При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется характерная штыкообразная деформацию локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Боль, движения ограничены, болезненны. При попытке разгибания – пружинистое сопротивление. При переднем вывихе – предплечье удлинено в сравнении со здоровой конечностью, в области локтевого отростка – западение, функция ограничена меньше, чем при заднем. При боковом вывихах –предплечье смещено к внутри или кнаружи. При передних и боковых вывихах имеется повреждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти. Помощь: Шинирование локтевого сустава – от верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе. Обезболивание.
Вывих бедра. Симптомы: При заднем вывихи нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь; при надлонном – выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой связкой; при запирательном- нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Помощь: На носилки, на спину. Конечность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартным имнами обычно невозможно. Обезболивание – 1 мл 2 % раствора промедол под кожу. Не вправить вне стационара. Вправление под наркозом с релоксантами в травмопунктах.
Вывихи голени. Симптомы:ступенеобразная деформация в коленном суставе, боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных суставов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствует. При травме малобедренного нерва стопа свисает («конская стопа»), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между первой и второй плюсневыми костями .Помощь:иммобилизация, обезболивание (50 % раствором анальгина – 2мл), 1мл 2 % раствора морфина. Предшоковая терапия. При задержке госпитализации: вправить вывих. За 30 мин. Вводят 1 мл 1 % раствора морфина и 0,5мл 0,1 % раствора атропина. На спину укладывают. В сустав вводят 30 мл 1 % раствора новокаина. Через 10-15 мин. - терпимо за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, дугой смещает голень кпереди ( при заднем вывихе), кзади ( при переднем вывихе), к внутри или кнаружи ( при боковых) Пол\сле этого фиксация задней имной от верхней трети бедра до концов пальцев.
Вывихи и подвывихи в гленостопном суставе. Комбинируются с переломами лодыжек. Вывихи возникают в месте соединения торанной и пяточной кости (подторанный вывих стопы). В этом случае – утолщение и деформация голенностопного сустава и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей – при вдавлении стопы и вызывают ее деформацию с выступанием вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гемотома тыла стопы.
Помощь: Шинирование стопы от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шина – на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание: 2 мл 50 % раствора внутримышечно, 1 мл 2 % анальгина.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Развив при внезап возник препятст на пути оотка мочи и почечной лоханки.развив при миграции камня по мочеточ, или при пререгибе мочеточ, восп проц. Начинается внезапно, связан с физ напряж.боль режущая, с пер затишья и обостр, больные ведут себя беспокойно,боль нач в пояснич обл распростр в подреберья,живот, промежность, у мужч в мошонке, у женщ в пол губах. Учащенное болезненное мочесисп, или только позывы, тошнота, рвота, головкурж. В моче могут опред форменные эл крови. Помощь:5 мл баралгина в/м или в/в, аторпин 0,1%-1мл в/м, при 100% увернности в диагнозе промедол 2%-1мл в/м. госпитлизац при неэффект помощи на догспт этапе в урологич стац.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Генерализ общ судорож припадок характер налич тонико-клонических судорог в конечн, сопровожд утратой сознания, пеной у рта, прикусом языка,непроизвол мочеиспуск, иногда дефекац. В конце припадка наблюд резко выраж аритм дых. Возможны длит периоды апноэ. По окончании прип больной наход в глуб коме, зрачки макс расшир, без р-ции на свет, кожа цианотич, нередко влажная. Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и сложн (с наруш созн). Различ простые парц прип с двиг, чувств, вегет и психич симптом . Простые парц моторные припадки проявл клонич или тонич судорог в опред группах мышц. Парциальные простые припадки с наруш психич фнкций проявл различ пат мышл (приступы непроизвольных мыслей и представлений, наплыв навязч мыслей), речи, памяти (насильственные воспоминания), аффект расстр (немотивир приступы страха, злобы, реже - смеха и блаженства). Неотложная помощь после одинч прип припадка диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мг в/м(как проф-ка повт). 2. При серии судорож припадков: предупрежд травмат головы и туловища; восстановл проход дп; купир судорож синдр: диазепам(реланиум, седуксен,сибазон) — 2—4 мл в/в, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно; при отсутств эфф — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела в/вна 5—10% растворе глюкозы; противоотеч терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% р-ра глюкозы в/в купир головной боли: анальгин2 мл 50% р-ра; баралгин 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл в/в или в/м.
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Эпилептический статус — фиксир эпилептич сост вследствие продолжит эпилептич припадка или серии припад, повт через короткие интерв времени. Эпилептический статус и часто повторяющ судорож припадки явл опасными для жизни состояниями. Судорожный припадок может быть проявлением генуинной(“врожденной”)и симптомат эпилепсии — следств перенесенных заболеваний (травма голов мозга, онмк нейроинфекция, опухоль,, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи—Адамса —Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации. Неотложная помощь после одинч прип припадка диазепам (реланиум, седуксен, сибазон)—2 мг в/м(как проф-ка повт). 2. При серии судорож припадков: предупрежд травмат головы и туловища; восстановл проход дп; купир судорож синдр:диазепам (реланиум, седуксен,сибазон) — 2—4 мл в/в, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно; при отсутств эфф — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела в/вна 5—10% растворе глюкозы; противоотеч терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% р-ра глюкозы в/в купир головной боли: анальгин2 мл 50% р-ра; баралгин 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл в/в или в/м
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
это сочет о сосуд и о левожелуд недостаточности. Выраж сниж АД,признаки наруш кровоснабж орган и ткан:систолич АДниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст., симпт ухудш периф кровообр - бледно-цианотич влажная кожа, спавш периф вены, сниж температуры кожи кистей и стоп; уменьш скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавл на ногтевое ложе или ладонь-более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); наруш сознан (от лег затормож до комы).Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэфф предыдущего-быстро переход к следующ 1. При отсут выраж застоя в легких: уложить с приподнят под углом 20° нижними конечн (при застое в легких — оксигенотерапия;-при ангинозной боли — полноценное обезболивание; — коррекц частоты сокращ желудочков (при пароксизмальной тахиаритм с частотой сокращ желуд более 150 в 1 мин-ЭИТ,при о брадикардии с частотой сокращ желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);-гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно. 2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или декстран) в/в кап за 10 мин под контролем АД,частоты дых, частоты серд сокращ, аускультативной картины легких и сердца (приповыш артер давл и отсут призн трансфуз гиперволемии -повторить введение жидкости по тем же критериям). 3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5% раствора глюкозы в/вкапельно, увеличивать скорость вливания с 5мкг/(кг(мин) до достиж миним возмож обеспечивающ перфузию уровня АД; — нет эффекта — дополнительно норадреналин гидротартрат 2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижен миним возмож обеспечив перфузию уровня АД. 4. Госпитализировать после возмож стабилизац сост.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.
Это осл-ие тяж форм травм. Шокогенная травма-множественная или сочетан травма. Лет-ть 80%. Шок-это р-ия орг на ситуацию,связан с расс-ом кр/обращен. Это не морфологич состояние. Шок-комплекс р-ий поражений и защиты на повреждение орг, в основе леж расс-во мкц. Развитию сп-ет-преморбидное состояние (возраст), перегревание, переохлажден, сах д,дети, облучение,алкогольн интоксикация. Трама д.б. шокогенной(она как прав сопровожд кр/потерей),сниж ОЦК→гиповолемия→увел вентил легких→увел гемопоэз→увел ЧСС→извлечение воды из ткани→спазм прекапилл,артериол,цетролизац кр/обращен,сброс крови ч/з артериовенозн шунты→стаз крови в капилл→нет О2 увел СО2→тканевой ацидоз→включ буферные с-мы,увел выброс СО2,но все это быстро истощается→ шок необратим(паралич прекапилл).Критерии д-за:сниж АД, увел пулься,сниж Т(35,0-34,5),землисто-серый оттенок кожи(нар мкц),диурез снижен, анурия (ОПН).Выдел 2фазы:1)эректильн-возник сразу после травмы,кратковременна,речевое и двигат возбужден,кратковремен пов АД,спазм кровен сос,одышка,пульс 100-110 уд,усилен обмена в-в,в сознании,но в обстан не риентир, предъявл много жалоб. Чем выраженнее эриктильн фаза, тем тяжелее протек 2)торпидная фаза и тем хуже прогноз. Глубокое угнетен деят-ти регуляторных и исполнит с-ем орг, она свидет-ет об исчерпанности возможностей орг. Степени: 1.АД до 100,Пс до 100, в полном сознании. 2.АД 80-90,Пс 120,сознание сохранено. 3.АД 70-50,Пс более 120,сопор. 4.Ад не определ-ся, Пс не определ,только на сонных аа,кома. ШИ=Пс/сист д. <1,0, =1,0-ср ст, >1,0 угрожающ. Лечение: на месте-иммобилизац, закрытие ран повязками. Срочная эвакуация в стац-р. Вв в-ва сужив сосуды(спазмируют прекапилляры),инфузионная терапия. В стационаре-восполнен ОЦК,предварит остан кр/теч. ЦВД>120-опасно. Глю 5%+ин-ин+0,25% Новок 400мл в/в кап-снятие спазма прекапилл. Борьба с ацидозом-р-р бикарб натрия(соды) до 12г сух в-ва=300 мл можно вводить сразу. Обязат вв ГК,а.б. Критерии выхода из шока:норм АД,Пс 90-85,восстан Т тела, восстан почасового диуреза(миним 25 мл). б-ой не транспортабелен.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
При потере 1/4-1/3 объема циркулирующей крови возн беспокойство, бледность, снижается кол-во выделяе-мой мочи, учащ ритм сердеч сокращ, снижа пульс давЛ. При потере 50% ОЦК тахикардия усли, АД пада-ет, отмеч рез бледн, анурия, ступор. Увеличение гематокр свидет о сгущ крови вследств потери плазмы. О величине кровопот и тяжести шока можно судить пи инд Алговера =ЧСС/АД(сист) ИА 0,6 норм, ИА 0,8-1 шок 1 степ кровопот 10%, ИА 1,1-1,3 2 степ кровопот 20%, ИА 1,3-1,5 3 степ кровопт30%,ИА более 1,5 4степ кровопот более 50% Неотложная помощь. Необход сроч остановка кровотеч(жгут, лигатуры, тампонада, кровоост зажимы). Востанов кровопот инфузия коллоидов(рефортан,стабизол, инфукол, плазма), кристаллоид(NaCl 0,9%, глюкоза 5%+инс, Рингер-Локка)Для улучш мкц вводят реополиглюкин (1 /4 объема переливаемой жидкос-ти), гидрокортизон(5 мг/кг), аскорбиновую кислоту (1-4 мл 5% р-ра). 4% р-ра гидрокарбоната натрия, , вит группы В. При травм обезбол. По показаниям переливание переносчиков О2(Erмасса и др).
Ожеговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение крони
вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.
ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕК ВЕЩЕСТВАМИ.
Осн гр лек-ых ср-тв,вызывающ наибольш число отравлений,сост различн пр-ты психотропн д-ия,в частности барбитураты,бензодиазепины,фенотиазины.В последн годы заметно увел-я удельн вес отравлений новыми лек пр-ми,обладающ психотропн эф-ом-трициклическими антидепрессантами( амитриптилин),лепонексом. Б-ых с дан пат-ей сост лица,получивш отравлен наркотич и холинолитич пр-ми.Барбитураты.Прием больш кол-ва барбитуратов до сих пор явл одним из распространен сп-ов самоубийства. явл производн барбитур к-ы,получаемой при в/д-ии малоновой к-ты и мочевины. К пр-ам отн:длительно д-щие барбитураты8-12часов-фенобарбитал,барбитал,барбитал-натрий; со средн продолжит-ю д-ия(6-8ч)-амитал-натрий;коротк д-ия( 4-6ч)-гексобарбитал.легко всасыв в жкт сп-ом пассивной диффузии, п-с ускор-ся в присутствии алкоголя.В крови связыв с белками печ,а свободная фракция барбитуратов в осн и опр-ет физиологич акт-ть пр-та.После разработки новых принципов леч лет-ть при отравлениях сниз до1% и менее.Тяж отравлен вызыв в осн барбитураты коротк д-ия (секобарбитал, пентобарбитал)в дозе 2-3 г(в 10-30 раз выше терапевтич).Сывороточн концентрац 35 мкг/мл и выше,как прав,смертельна(терапевтич сывороточн концентрац-0,5—5 мкг/мл).Барбитураты длит д-ия (в частности, фенобарбитал) им более выс порог токсич д-ия.Смертельн отравлен вызыв доза 5 г и более(в 50 раз выше средн сут).Сывороточн концентрац фенобарбитала,равная 100-120 мкг/мл, соот-ет тяж или смертельн отравлен(терапевтич концентрац-15—40 мкг/мл). Клин отравления одинакова для всех групп барбитуратов. Б принадлежат к гр лек пр-ов снотворн д-ия,облад-их сп-ю избирательного возд-ия на ЦНС,кот прив к угнетен всех ее осн ф-ий. Для ранней стад хар-ны сонлив,нистагм,атаксия,дизартрия. В лег случ симп-ка этим и ограничив, в тяж-нарастает угнет ЦНС,развив глуб кома,арефлексия,падение мыш тонуса,артер гипотон,гипотермия и апноэ.Нар-ия дых явл наиб частым и грозным осл-ем коматозн состояний.Аспирационно-обтурационная ф-ма нар-ий дых-ия вызван явлениями механич асфиксии вслед-ие гиперсаливации,западен языка,лярингобронхоспазма или аспирации при неправильном проведнии промыв желуд в коматозн состоян.Центр ф-ма нар-ия дых проявл в виде центр гиповентиляции при свободной прох-ти дых путей и вызвана прямым угнетающ д-ем токсич дозы в арбитуратор.Наиб тяж расст-ва дых отмеч при сочетании обтурацион и центр дыхат нар-ий.После ликвидац указан нар-ий внешн дых осн причиной дыхат нед-ти у б-ых стан пн-ии и трахеобронхиты.Осн симп-ми нар-ий деят-ти ссс при дан пат явл тахикардия и гипотомия.Изм-ия на ЭКГ синус тахикар,увел ЭОС,снижение ST ниже изолинии,негативация зубца Т.Трофич расст-ва в виде буллезного дерматита и некратич дерматомиозита, что указыв на местные расст-ва кр/обращения и сниж трофич ф-ий нс как основные ф-ры в патогенезе этих осл-ий.Возник-ие нар-ия ф-ии почек связ с развитОСН(колляпс),вызывающим явлен олигурии вследствие резкого нар-ия поч кр/обращения. Д-ка–опр-ие кол-ого сод-ия барб в крови м-ом спектрофотонитрии. Концентрация барб в цереброспинльной жид-ти соот-ет их сод-ию в крови,а в моче значит выше.Лечение-а. При отравлен барб коротк д-ия леч, как прав,только симптоматич. Форсирован диурез неэф-ен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются, так что даже гемодиализ не позвол удалить эти пр-ты из крови.Одн при тяж отравл фенобарбиталом гемодиализ все же явл одним из осн м-ов детоксикации. б. При отравлен фенобарбиталом немедленно вызыв форсированный щелочной диурез,что позвол значит ускорить выведен пр-та. Перитонеальный диализ лишь немногим эф-нее;гораздо большее кол-во фенобарбитала м вывести с пом гемодиализа.Целесообразно применен сосудистых ср-тв (норадреналина),гормонов при гипотонии,а.б. Бензодиазепины-одни из наиб распространен лек ср-тв. К ним отн многочислен транквилизаторы,п/судорожн и снотворн пр-ты.Представители- хлозепид,сибазон( диазепам,седуксен,реланиум),нозепам,нитрозепам.Токсич д-ие:психотропн,нейротоксич д-ие обусловлено торможен ЦНС,ослаблен пр-сов возбужден подкорковых образов,торможен вставочн нейронов сп м и таламуса.Клин:мыш сл-ть,сниж мыш тон,атаксия,дизартрия,сонлив,но созн обычно сохран.Очень больш дозы м вызв кому,угнет дых,артер гипотон и гипотермию.Лечение симптоматич.Форсирован диурез, гемодиализ.Осн сп-об леч-активиров уголь внутрь(1 г/кг).Флумазенил-блокатор бензодиазепиновых рецепторов.Вводят до1 мг пр-та в/в в теч 5мин. Антидепрессанты-амитриптилин,имизин (имипрамин). Чаще всего встреч отравления амитриптилином и имипрамином.Тяж отравлен развив при одномоментном приеме1,5-2 г этих пр-ов,что соотв-ет их сывороточн концентрац выше1000 нг/мл.Прием более 2 г часто прив к лет исходу.Токсич д-ие-психотропное,нейро и кардиотоксич д-ие,кот обусловлено стимуляцией адренергич пр-сов в мозге,блокир холинорецепторов.Прямым токсич влиян на проводящ пути сердца и миокард.Клин-в легк случ отмеч сух во рту,нар-ие зрен,психомоторное возбужден,ослабление перестальтики к-ка,задержка мочи,мышечн подергивания и гиперкинезы,при тяж отравлен–спутанность сознан вплоть до глуб комы,приступы клонико-тонич судорог.Развив расс-ва серд деят-ти(бради и тахиаритмии,блокады,фибрилляции желуд),коллапс.Возможно развит токсич дистрофии печ, гипергликемии,пареза к-ка. Лечение а.Промыв желуд,активирован уголь.Форсирован диурез и диализ. в. Мониторинг ЭКГ. г.При эпилептич припадках,нар-ях ритма сердца и артер гипотонии м-ом выбора явл защелачивание крови путем гипервентиляции и введения бикарбоната натрия. Необх поддерживать pH крови не ниже7,5. д.При проявлен M-холиноблокирующ эф-та(делирий,гипертермия,эпилептич припадки)м назначить физостигмин (1-2 мг в/в). Пр-ат м вызв брадикардию и асистолию.
Опиоиды-опий,героин,морфин,кодеин.обычно случ у наркоманов при случ передозировке.Возможен и др мех-зм отравлен у наркоманов:при снижен дозы наркотика сниж и толерантность к нему,и симп-ы отравлен развив при резком возвращении к прежней дозе,ранее хорошо переносимой.Клин-При о отравлен дых стан пов-ым, развив цианоз,выражен миоз,кома.При осмотре-след недавней или старых инъекций.При в/в вв опиоидов м развит героиновый отек легк.Он обусловлен местным токсич д-ем героина-повышен прониц легочн капилляр в от-ие нар-ий гемодинамики(некардиоген отек легк). Лечение-Немедленно начин ИВЛ.Если введение налоксона начато быстро, \то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозможно,то производ интубацию трахеи.При выходе из интоксикации нередко развив возбужден и агрессивность,и б-ые м нанести вред себе и окр-щим.Поэт перед введением налоксона б-ого желательно зафиксироватьУстанавлив венозн катетер и вв налоксон(начальн доза 0,4-0,8 мг)и 50 мл 50% глю.При рецидивах апноэ и комы инъекции налоксона в первые 24 ч повтор кажд 4 ч.При отеке легк огранич-ся ингаляцией кислорода и ИВЛ.Всех б-ых госпитализир и наблюд в теч 24 ч. В этот п-од апноэ и кома нередко рецидивир,т к налоксон вывод быстрее,чем героин.
ДВС СИНДРОМ
универсальное неспецифич нар-ие с-мы гемостаза. Х-ся рассеянным в/сосудистым свертыванием крови с образ-ем в ней мн-ва микросгустков фибрина и агрегатов кл-ок крови (тромбоц, эритроц), блокирующих мкц в жизненно важных орг и вызывающ в них глубокие функц-дистрофич изм-ия;активацией и истощением плазменных ферментных с-ем (свертывающ, фибринолитич, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза(тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровен сос с выраженной кр/точивостью. Разл след фазы: фазу повышен свертываемости крови, множественного микротромбообраз-ия и блокады мкц в орг; переходную фазу из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию с разнонаправленными сдвигами в различ коагуляционных тестах при сохраняющейся ишемии и дисфункции орг и развитии кр/точивости; фазу гипокоагуляции и профузных геморрагий (кровоподтеки, гематомы, ж-киш кр/течения, геморрагии из мест инъекций, операц швов, скопления крови в брюш и плевр полостях), в кот возможна полная несвертываемость крови; восстановит п-од с остаточными явлен органной нед-ти. Лечение пров в отд реанимации: трансфузии свежезамороженной плазмы при одновременном в/в гепарина (в/в и п/к) в сут дозе от 15 000 до 40 000 ЕД, кровезаменителей (реополиглюкина, гемодеза, 5% р-ра глю), стимуляция диуреза(фуросемид в/в, дофамин п/к). При необх-ти исп-ют ИВЛ. При массивных деструктивных пр-сах и значительной несвертываемости крови трансфузии свежезамороженной плазмы(под прикрытием гепарина в малых дозах) сочет с повторными в/в (капельно) вв-ями антипротеаз в больших дозах—контрикала (до 300 000 — 500 000 ЕД в сут) и трансфузиями тромбоцит массы, что часто позвол купир кр/течения в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При шоке в инфузируемые р-ры вводят ГК (преднизолон 60—80—120 мг). Для усиления мкц в органах назн пентоксифиллин по 100 мг в 5 мл любого инфузируемого р-ра. При выражен анемизации пров трансфузии эритроцитн массы или свежей донорской крови (срок хран не более 6 ч).
ИНСУЛЬТ.
харак наличие очаговых симптомов пораж головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и пораж черепных нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания). Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гиперт б-ни. Харак внезапное возник резкой головной боли, вслед за ней - тошноты, рвоты, двиг возбужд, тахикардии, потливости. При массивном субарах кровоизлиянии набл, как правило, угнет сознания. Очаговая симптоматика чаще отсут. Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга; харак резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появ выр симп нарушения функц конеч или бульбарных наруш. Развивается обычно днем, во время бодрствования. Ишемический инсульт – заб-ие, приводящее к уменьш или прекращ кровоснабж опред отд гол мозга. Характ постеп (на протяжении часов или минут) нарастанием очаг симп, соотв пораж сосудистому бассейну. Общемозг симп, как правило, менее выраж. Развив чаще при норм или низк АД, нередко во время сна. На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализ. Неотложная помощь:- базисная (недифференцированная) терапия вкл экстр коррекцию жизненно важ ф-ций - восст проход ВДП, при необход - интубац трахеи, ИВЛ, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности; - при АД значит выше обыч величин - снижение его до показ, несколько превыш "рабочее", привыч для данного больного, если нет информации, - то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или 1-2 таблетки сублингвально (при необход введение преп м-но повть), или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора в/в при том же разведении или 0,5-1 мл в/м; - в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора в/в или нифедипин (коринфар, фенигидин) - 1 таблетка (10 мг) сублингвально;- для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл в/в в 10 мл 0,9% Р-ра натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;- при неэффективности - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% р-ре глюкозы в/в медленно;- в случае повторной рвоты - церукал (реглан) 2 мл в/в на 0,9% р-ре натрия хлорида в/в;- витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно;- дроперидол 1-3 мл 0,025% р-ра с учетом массы тела больного;- при головной боли - 2 мл 50% р-ра анальгина либо 5 мл баралгина в/в или в/м;- трамал - 2 мл.К больным трудоспос возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в невролог отд. Осложнения- обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами; - аспирация рвотных масс;- невозможность нормализовать артериальное давление; - отек головного мозга;- прорыв крови в желудочки головного мозга.
КОЛЛАПС
внезап резк ухудш общ сост бледность, выступает холодный п