Комы при заболеваниях внутренних органов

Комы при эндокринных заболеваниях. Выделяют следующие виды ком:

1. Гипогликемическая развивается при понижении сахара в плазме крови и выраженном энергетическом дефиците в головном мозге.

2. Кетоацидотическая развивается при инсулиновой недостаточности, снижении утилизации глюкозы тканями, что приводит к кетоацидозу.

3. Гиперосмолярная развивается при дефиците инсулина, сопровождается дегидротацией и гипергликемией.

4. Гиперлактацидемическая развивается при дефиците инсулина и накоплении в крови молочной кислоты.

Диагностика

Показатель	Виды ком
Кетоацидотическая	Гипергликемическая	Лактацидотическая	Гипогликемическая
Возраст	Чаще молодой	Чаще пожилой	Пожилой	Любой
Развитие комы	Постепенное (3-4 дня)	Постепенное (10-12 дней)	Чаще быстрое	Быстрое
Анамнез	Впервые выявленное или его латентное течение	Впервые выявленное или легкая форма ИНЗД	Часто ИНЗД	Чаще ИЗД Лечение инсулином
Кожные покровы	Сухость, снижение тургора	Сухость и снижение тургора резко выражены	Сухость	Влажные
Тонус глазных яблок	Снижен	Резко снижен	Снижен	Повышен
АД	Снижено умеренно	Значительно снижено, коллапс	Норма
Запах изо рта	Запах ацетона	Отсутствует
Пульс	Частый	Частый и мягкий	Частый
Клинич. признаки дегидратации	Достаточно выражены	Резко выражены	Незначительно выражены	Отсутствуют

Примечание: ИНЗД-инсулин независимый диабет; ИЗД-инсулинзависимый диабет.

Лечение. Догоспитальный этап:

1. При затруднении дифференциального диагноза вводят 40 % раствор глюкозы 20 мл в/в (гипогликемическая кома более опасна для мозга, чем лакцидотическая).

2. Госпитализация в отделение реанимации.

Кетоацидотическая кома:

1. Придать больному горизонтальное положение.

2. Регидратация: физиологический раствор, раствор Рингера до 1000 мл в/в.

3. Коррекция гликемии инсулином.

Гиперосмолярная кома:

1. Придать больному горизонтальное положение;

2. 0,45 % р-р хлористого натрия – 1500 мл в течение 2 часов;

3. Коррекция гликемии инсулином.

Гипогликемическая кома: При начальных проявлениях гипогликемии и сохранении сознания 1-2 кусочка сахара, 1-2 чайные ложки варенья, 30-40 гр. белого хлеба, сладкий чай.

При развитии комы:

1. Глюкоза 40 % раствор 40-80 мл в/в.

2. Адреналин 0,1 % раствор 1мл п/к (быстро мобилизует глюкозу печени).

Лактацидотическая кома:

1. Бикарбонат натрия 4 % р-р 300мл в сутки при рН крови>7,1.

2. Инсулин по 6-8 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы в/в.

Панкреатическая, печёночная и уремическая комы, как правило, развиваются на фоне сопутствующей патологии. Клинически наблюдается постепенное расстройство психики от лёгкого беспокойства до комы.

Обморок

Это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей анорексией головного мозга, с ослаблением сердечной и дыхательной деятельности. Выделяют следующие типы обморока:

1. Мозговой обморок возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга.

2. Сердечный возникает при патологии сердечно-сосудистой системы: сужение устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и т. д. При физических нагрузках левый желудочек не способен в достаточной степени увеличить минутный объем крови, в результате наступает острая ишемия головного мозга.

3. Рефлекторный развивается при действии боли, психо-эмоционального напряжения (страх, испуг), сильных раздражениях чувствительных рецепторных зон. В этом случае наблюдается рефлекторный спазм периферических сосудов и, следовательно, снижение кровоснабжения головного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствуют развитию данного вида обморока – хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация.

4. Обморок истерической природы возникает при конфликтной ситуации и наличия зрителей у лиц с истероидным складом личности; носит демонстративный характер.

Клиника

Периоды обморока
Предобморочное	Обморок	Постобморочное состояние
Признаки
Дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота, онемение языка, губ и кончиков пальцев, потемнение в глазах. Продолжительность от 5 сек. до 2 мин	Потеря сознания от 5 сек. до 1 мин., сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, их слабой реакцией на свет. Дыхание поверхностное, пульс нитевидный, АД снижено. При глубоких обмороках возможны тоноклонические подергивания мышц; патологические рефлексы отсутствуют	Правильно ориентируется в пространстве и времени. Может сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и сниженное АД. Наблюдается физическая слабость

Лечение:

1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, расслабить тугую одежду (галстук, ремень, расстегнуть воротник и т. д.); повернуть голову так, чтобы предотвратить западение языка; обеспечить доступ свежего воздуха; рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры:

- вдыхание паров 10 % раствора нашатырного спирта;

- растирание этим же раствором висков;

- смачивание холодной водой лица, груди;

- точечный массаж рефлекторных зон в точках Жень-Гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймой верхней губы), Чэн-Узянь (в центре подбородочного углубления), Хэгу (на наружной поверхности кисти в области угла, образующегося между большим и указательным пальцами).

2. При затяжном течении ввести 10 % раствор кофеин-бензоната натрия 1 мл п/к, или раствор кордиамина 2 мл п/к. Если нет эффекта, вводят 5 % раствор эфедрина 1мл п/к или 1 % раствор мезатона 1мл п/к. В случае брадикардии вводят 0,1 % раствор атропина 1мл п/к.

3. Необходимо проводить профилактику аспирационной асфиксии. Если температура тела понижена, то необходимо укутать больного в одеяло. Произвести запись ЭКГ.

4. При подозрении на органическую патологию необходима госпитализация и дополнительное обследование.

Коллапс

Это острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся снижением сосудистого тонуса, гипоксией головного мозга и угнетением жизненно важных функций мозга. Возникает при изменении соотношения между объёмом ОЦК и ёмкостью сосудистого русла.

Причины. Возникает при многих патологических состояниях: травмы, ожоги, кровотечения, инфекционные и аллергические заболевания, интоксикации. Коллапс развивается при резком изменении положения тела (ортостатический) или в ответ на психологическую травму (эмоциональный).

Клиника. Возможно появление головокружения, потемнения в глазах. Сохраняется сопорозное сознание, черты лица заостряются. Кожа бледная с мраморным рисунком, холодная и влажная. Температура тела понижена, наблюдается диффузный серый цианоз, поверхностные вены спавшиеся. Дыхание частое, поверхностное. Пульс "нитевидный", тоны сердца громкие вначале, а затем плохо прослушиваются, могут появиться экстрасистолы.

Лечение.

1. Больного уложить в горизонтальное положение на спине, голову слегка наклонить на бок, обеспечить приток свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды.

2. Для нормализации сосудистого тонуса вводят 0,2 % раствор норадреналина 1 мл, который разводят в 5 % растворе глюкозы 200 мл в/в капельно под контролем АД, 1 % раствор мезатона 1 мл п/к; глюкокортикоиды: преднизолон 60-90 мл в/в.

3. Для нормализации ОЦК проводят инфузии: 5 % раствор глюкозы, 0,9 % физиологического раствора до 500 мл, раствор полиглюкина, реополиглюкина до 100 мл.

4. Оксигенотерапия.

5. Госпитализация проводится после оказания первой помощи и стабилизации АД.

ДВС-синдром

Это сложный патологический процесс, в основе которого лежит массивное свёртывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции рыхлым фибрином и агрегатами клеток в жизненно-важных органах (лёгкие, печень, почки) с развитием их дисфункции.

Классификация:

1. По течению: острое, подострое, молниеносное, хроническое, рецидивирующее, латентное.

2. По форме: компенсированная, генерализованная, субкомпенсированная, преимущественно локализованная, декомпенсированная, сверхкомпенсированная.

3. По этиологии: септический, иммуннокомплексный, травматический, акушерский и т. д.

Стадии:

1. Гиперкоагулопатия.

2. Нормокоагулопатия.

3. Гипокоагулопатия.

4. Исход.

Основные виды базисной патологии, сопровождающиеся ДВС-синдромом:

1. Инфекции наиболее опасны в плане развития ДВС-синдрома.

2. Все виды шока.

3. Острый внутрисосудистый гемолиз при трансфузиях несовместимой крови, гемолитичекие анемии.

4. Опухоли, лейкозы и т. д.

5. Травматичные хирургические вмешательства.

6. Акушерско-гинекологическая патология.

7. Травмы.

8. Трансплантация органов и тканей.

9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы внутренних органов.

10. Сердечно-сосудистая патология – врождённые и "синие" пороки, крупноочаговые инфаркты, прогрессирующий склероз, кавернозные гемангиомы, тромбозы глубоких вен и т. д.

11. Иммунные и иммуннокомплексные заболевания – СКВ, ревматоидный артрит и т. д.

12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.

13. Массивные трансфузии крови.

14. Синдром повышенной вязкости крови.

15. Лекарственные ятрогенные формы – лечение лекарственными средствами, вызывающими агрегацию тромбоцитов и снижающими фибринолитический потенциал крови.

Клиника. Наиболее частым клиническим проявлением является кровоточивость. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечные, маточные, почечные кровотечения и гематомы различных локализаций. Наиболее часто страдают лёгкие и/или почки с развитием острой лёгочно-циркуляторной недостаточности (одышка, цианоз, признаки ателектазов и т. д.) и ОПН. При этом происходит закономерное наслоение клиники ДВС-синдрома на симптомы основного заболевания. Тромботические расстройства могут проявляться периферическими симметричными некрозами кожи, тромбозами ЖКТ (острые язвы), печени (желтухи), инфаркт миокарда и почек, поражением костно-мышечного аппарата.

Диагностика. Большое значение для диагностики имеют немотивированные геморрагии различной локализации от петехий до массивных кровотечений. Диагностика ДВС-синдрома должна основываться на анализе клиники и лабораторных методов. При лабораторной диагностике следует учитывать, что нет строго патогномических лабораторных признаков ДВС-синдрома. Для коагулограммы при ДВС-синдроме наиболее характерно сочетание гипо- и гиперкоагуляционных сдвигов, весьма изменчивых во времени. Но имеется ряд характерных изменений – это спонтанная (не связанная с введением антикоагулянтов) полная или почти полная несвёртываемость крови с малым содержанием фибрина, сочетание глубокой гипофибриногенемии с тромбоцитопенией.

Лечение.

1. Лечение основного заболевания.

2. Заместительная терапия:

- Свежезамороженная плазма (СЗП). При этом объём трансфузий тем больше, чем острее и тяжелее проявления ДВС-синдрома.

- Гепарин. Его вводят либо в виде постоянных трансфузий (400-500 ЕД/ч и более), либо в интервальном режиме (п/к, в/в или комбинированным способом).

- Антикоагулянты и ЛС, улучшающие реологические свойства крови.

- Плазмаферез.

Профилактика.

1. Неспецифическая:

- Соблюдение принципа минимальной травматизации тканей при оперативных вмешательствах.

- Тщательный гемостаз при операциях.

- Соблюдение принципов современной трансфузиологии. В частности, проведение компанентной терапии при кровопотере, отказ от больших по объёму гемотрансфузий.

- Тщательное обследование гемостаза при планировании операций.

2. Специфическая:

- Знание патогенеза ДВС-синдрома и патологических состояний, которые сопровождаются его развитием.

- Применение мини-доз гепарина (2-3 раза в сутки по 2500-5000 ЕД.) в послеоперационном периоде.

- Сочетание гепарин-терапии с эрготомином, тренталом.

- При гнойно-деструктивных процессах, являющихся частой причиной ДВС-синдрома, использование в комплексной терапии трансфузии СЗП с гепарином, реопротекторами, ингибиторами протеаз, плазмаферез.

Кровотечения

Это истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. Выделяют следующие виды кровотечений:

1. По времени возникновения:

- Первичные

- Вторичные: ранние вторичные (через 24-48 часов), поздние вторичные (через 7-14 суток)

2. По виду кровоточащего сосуда:

- Артериальные

- Венозные

- Капиллярные

3. По клиническим проявлениям:

- Наружные

- Внутренние явные

- Внутренние скрытые

4. По причине возникновения:

- Механические повреждения

- Разрыв сосудов

- Аррозионные

- Нарушение свёртывающей и анти свёртывающей систем крови

- Диапедезные

- Нарушение химического состава крови

В клинике хирургической стоматологии наиболее частой причиной кровотечений являются:

1. Расплавление тромба и эрозия сосуда, ненадёжность их перевязки, разрывы мягких тканей при удалении зуба, повреждение крупных сосудов при переломах костей лицевого скелета, острые воспалительные процессы, злокачественные новообразования челюстно-лицевой области (ЧЛО).

2. Гормональные сдвиги (беременность, менструальный цикл).

3. Сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни крови и печени).

4. Приём ЛС, влияющих на гемостаз (гормоны, атикоагулянты, адреналин, фибринолитические средства, наркотики, алкоголь).

Гемостатические средства:

1. Статин – гемостатическая присыпка.

2. Алюфер – гемостатический препарат с выраженным бактерицидным действием.

3. Racestyptine – средство для остановки капиллярного кровотечения;

4. Филомстаз – аналог Racestyptine

5. Аргакрил – соль серебра и акриловой кислоты. Обладает выраженным кровоостанавливающим и противомикробным действием

6. Фибриноген

7. Тромбин

8. Капрофер

9. Губка фибриновая изогенная

10. Губка антисептическая с канамицином. Содержит желатин пищевой, фурацилин, хлорид кальция, сульфасол НП-3, канамицина сульфат

11. Капрамин, капрамин гель

12. Альванес – порошок, паста

13. Альгистаб

14. Альгамин Р – порошок

15. Альвостаз – губка, жгутики

16. Дицинон

17. 5 % Аминокапроновая кислота

18. Гемоколлаген – природный, не денатурированный, лиофилизированный коллаген 0.027 г/куб

19. Аутогенный тромбоцитарный концентрат, обогащенный факторами роста (АТК+)

20. Тахокомб – содержит конский коллаген, человеческий фибриноген, бычий тромбин, бычий апротинин

21. Каталюгем – содержит хлорид алюминия, катамин АБ. Обладает кровоостанавливающим и противомикробным действием

22. Альвожил (ALVOGYL) – антисептический, кровоостанавливающий и болеутоляющий компресс для альвеол. Содержит иодоформ, бутиловая соль двуаминобензойной кистлоты, эвгенол, пенгхавар (PENGHAWAR), эксцепиент

23. ALSTASE – кровоостанавливающий порошок. Содержит альгиновую кислоту, альгинат натрия, метиловая соль двуоксибензойной кислоты

24. Альгевит – аналог ALSTASE

25. Гемостаб – гемостатическая жидкость. Состав: сульфат железа, сульфат оксикинолеина, лидокаин, наполнитель

26. Губка гемостатическая с амбеном. Содержит плазму из донорской крови человека, нативную или сухую растворенную (10 мл), амбен (0,05 г), хлорид кальция (0,05 г). Пористая лиофилизированная масса белого цвета с желтоватым оттенком, с легким специфическим запахом

27. Новосевен – средство, содержащее проконвертин (VII фактор свертывания крови)

I. Луночковые кровотечения

Классификация:

1. Первичные

2. Вторичные: ранние, поздние

Причины:

1. Местные:

- Разрыв и размозжение мягких тканей.

- Повреждение альвеолярных артерий.

- Острые воспалительные процессы в окружающих тканях.

- Зуб располагается в области гемангиомы или злокачественного новообразования.

- Использование анестетиков с вазоконстрикторами.

3. Общие: см. выше.

Лечение. Методы остановки луночковых кровотечений:

1. Местные:

- Под анестезией проводят ревизию лунки и диагностику причины, характера и локализации кровотечения. Если диагностировано кровотечение из костной ткани лунки, то необходимо произвести рентгенографию для исключения костной гемангиомы и злокачественного новообразования.

- Сдавление краёв лунки, вколачивание фрагмента аутокости.

- Тугая тампонада лунки йодоформной марлевой турундой, кровоостанавливающей марлей "оксицелодекс", турундой с раствором тромбина или ферракрила.

- Создание искусственного тромба – это может быть гемостатическая или желатиновая губка, тромбиновая плёнка, капрофер, парафин или стерильный воск.

- Глухое ушивание краёв лунки.

- Если диагностировано кровотечение из мягких тканей:

- Прошивание кровоточащего сосуда в ране или на протяжении.

- Ушивание краёв раны.

- Электро- или фотокоагуляция, криовоздействие на сосуд.

2. Общие. Наиболее частыми причинами луночковых кровотечений общего характера являются: ГБ, гипертонический криз, заболевания крови (гемофилии, болезнь Вергольфа и т. д.), заболевания печени (цирроз, различные виды гепатитов и т. д.):

- 12,5 % раствор диценона 2мл в/в или в/м.

- 10 % раствор хлористого кальция 10 мл в/в.

- 5 % раствор аминокапроновой кислоты 100-200 мл в/в капельно;

- 5 % раствор аскорбиновой кислоты 2-4 мл в/в.

- 1 % раствор амбена (памба) 10 мл в/в или в/м.

При гипертоническом кризе необходим контроль АД. Лечение в соответствующем разделе.

При заболеваниях печени:

- 1 % раствор викасола 1мл в/м 1-2 раза в сутки. Обязательна консультация терапевта.

- При обнаружении костной гемангиомы создают искусственный тромб (гипс, парафин, стерильный воск, тугая тампонада) и госпитализируют в отделение ЧЛХ.

При эрозивном кровотечении из злокачественного новообразования показана перевязка сосуда на протяжении в условиях стационара.

При заболеваниях крови:

- При плановой санации полости рта пациент вначале направляется в гематологическое отделение, где проводится коррегирующая терапия, а затем в том же стационаре или отделении ЧЛХ производят оперативное вмешательство.

- Если патология обнаружена после хирургического вмешательства, то производят тампонаду лунки или создают искусственный тромб и направляют больного в отделение ЧЛХ.

- При установленном заболевании крови и наличии у пациента острого воспалительного процесса – в дневное время больной направляется в гематологическое отделение, где проводят консервативную подготовку, а в ночное время – больного направляют в отделение ЧЛХ, где после консультации с терапевтом и гематологом проводят подготовку и лечения.

II. Носовые кровотечения

Возникают при истечении крови из носовых отверстий или носоглотки.

Причины: травмы носа, опухоли, инфекционные заболевания, артериальная гипертензия, геморрагические диатезы.

Клиника: кровотечение возникает внезапно, кровь может выделяться по каплям или струёй; при заглатывании крови может наблюдаться рвота с примесью крови.

Лечение:

1. При необильном кровотечении уложить больного, приподнять изголовье и прижать крыло носа к перегородке пальцем. Для рефлекторного спазма сосудов кладут пузырь со льдом на затылок и переносицу.

2. При отсутствии эффекта производят переднюю тампонаду носа.

3. При неэффективности проводят гемостатическую терапию: в полость носа вводят гемостатическую губку, фибринную плёнку, сухой тромбин.

4. При длительном и упорном кровотечении применяют переднюю и заднюю тампонаду носа.

5. Госпитализация показана при неэффективности передней тампонады, значительном кровотечении, заболеваниях крови и наличии общих заболеваний (в соответствующее отделение стационара).