Травматическая церебральная кома

Причины открытые и закрытые черепно-мозговые травмы.

Диагноз ставят на основании анамнеза и признаков травматических повреждений.

При осмотре больного отмечается бледность лица, брадикардия, рвота, непроизвольное мочеиспускание и снижение глубоких рефлексов. Во всех случаях травматической комы показано исследование церебральной жидкости. Наличие травмы мозга диагностируется при наличии очаговых неврологических симптомов и примеси крови в церебральной жидкости. Затруднения в диагностике возникают при сочетании комы и алкогольного опьянения.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Это собирательное понятие, которое включает в себя механическое повреждение костей, мягких тканей и содержимого черепа. Принято выделять 3 основные формы ЧМТ: сотрясения, ушибы и сдавления головного мозга.

Сотрясение –этонаиболее легкая форма, наблюдается развитие функциональных, обратимых повреждений. Характеризуется кратковременной потерей сознания (от нескольких секунд до 30 мин.). После восстановления сознания больные могут жаловаться на тошноту, рвоту, головокружение, головные боли, может отмечаться ретроградная амнезия.

Ушиботмечается сочетание общемозговых симптомов и местноочаговой симптоматики, зависящей от локализации ушиба. Потеря сознания от нескольких часов до нескольких суток.

Сдавлениевозникает на фоне ушиба тяжёлой степени. Наиболее часто оно обусловлено внутричерепной гематомой, внедрением в вещество мозга отломков костей черепа. Ранним симптомом гематомы является расширение зрачка на стороне поражения, парез верхней и нижней конечностей на противоположенной стороне. Так же характерно наличие "светлого промежутка" (через несколько часов после возвращения сознания вновь отмечается его потеря).

При переломе костей черепа клиника определяется локализацией перелома. Переломы лобной кости может сопровождаться развитием назальной ликвореи. Перелом височной кости, как правило, сопровождается развитием гематомы. Перелом основания черепа в области средней черепной ямки сопровождается поражением 7 и 8 пар черепно-мозговых нервов, появлением симптома «очков» через 1 сутки после травмы (кровоподтёк в параорбитальной клечатке), кровотечением и ликвореей из носа, ушей и полости рта.

Лечение.

1. На догоспитальном этапе – профилактика аспирационной асфиксии.

2. Обезболивание. Не проводится при отсутствии сознания и сочетанных повреждениях. При любом виде ЧМТ противопоказано введение морфина, т. к. он затрудняет оценку зрачковой реакции и угнетает дыхательный центр.

3. Преднизолон 30 мг в/в или в/м.

4. При угрожающем падении АД введение 0,1 % раствора норадреналина или раствора мезатона (1 мл на 250 мл 5 % раствора глюкозы).

5. При отсутствии нарушения кровообращения для дегидратации мозга возможно введение салуретиков – лазикс 1% раствор 2-4 мл в/в.

6. Госпитализация в нейрохирургическое или реанимационное отделение.

Эпилептическая кома

Причинами является эпилепсия, опухоли мозга, ЧМТ, отравления токсическими продуктами, гистозы беременных, абсцессы мозга.

Клиника. Эпилептическая кома возникает после длительного судоржного припадка или в результате эпилептического статуса. При осмотре кожа лица цианотичная, зрачки широкие, слабо реагируют на свет, роговичные рефлексы утрачены, развивается парез конечностей. Дыхание частое, хриплое, язык подёргивается и больной его часто прикусывает. Пульс аритмичный, АД падает.

Лечение. Выведение больного из эпистатуса; пирацетам 20 % раствор по 15 мл в/в до нескольких раз в сутки; церебролизин 1-2 мл в/м.

Эпилептический статус

Начинается внезапно или ему предшествует аура: фотопсии (светобоязнь), обонятельные или слуховые галлюцинации, парестезии. Затем следует внезапное выключение сознания. Больной падает, дыхание останавливается, лицо бледнеет, а потом становится цианотичным. Выделяют фазы:

1. Тоническая фаза: руки напряжены, согнуты, голова откинута назад или в сторону, глаза раскрыты, зрачки на свет не реагируют, челюсти сжаты. Фаза длится около 0,5-1мин.

2. Клоническая фаза: наблюдается чередование сокращений и расслаблений мышц, дыхание шумное, хриплое, изо рта выделяется пена, часто с примесью крови. После купирования припадка больной может впадать в сопорозное состояние, переходящее в сон. При эпистатусе припадки следуют один за другим почти без перерыва и заканчиваются комой.

Лечение. Догоспитальный этап:

1. Предупреждение и устранение механической асфиксии, прикусывания языка и травм головы (удаление инородных тел изо рта, введение между молярами угла полотенца или обёрнутого марлей шпателя, ручки столовой ложки, под голову – мягкая подкладка);

2. Противосудорожные средства: седуксен (реланиум) 0,5 % раствор 2 мл в/в на 20 мл 40 % раствора глюкозы.

При отсутствии эффекта:

1. При ухудшении дыхательной деятельности введение воздуховода, санация дыхательных путей через отсос, а при необходимости интубация.

2. Повторное введение седуксена.

3. Тиопентал натрия (гексенал) 1,0г растворяют в 10 мл физиологического раствора, вводят в/м 1 мл на каждые 10 кг массы тела;

4. Гексенал 1 % раствор 70-80 мл в/в капельно и одномоментно гексенал 10 % раствор 5 мл в/м и переведение больного на ИВЛ. Показатель достаточности глубины наркоза – сужение зрачков, ЧД= 16-18/мин.

Больные после эпилептического приступа должны находиться под наблюдением в приёмном покое, т. к. возможны повторные приступы.