Объём лечебной помощи, проводимой на госпитальном этапе, при наиболее часто встречающихся острых отравлениях

Нозологическая форма	Объем мероприятий
1. Алкоголь и суррогаты: - поверхностная кома; - глубокая кома
1. Туалет полости рта, дыхательных путей. 2. Промывание желудка. 3. Симптоматическая терапия.
1. Интубация трахеи, туалет верхних дыхательных путей. 2. Промывание желудка. 3. Инфузионная терапия кристаллоидными растворами, ощелачивание плазмы, витамины. 4. При нарушении гемодинамики – полиглюкин, гормоны. 5. Посиндромная симптоматическая терапия в случаях глубокой комы, потребовавшей интубации, обязательная госпитализация больного даже при наличии клинического улучшения
2. Снотворные, седативные, наркотики: - легкая форма	Промывание желудка, посиндромная терапия. Кроме того по стадиям: а) интубация трахеи перед промыванием желудка б) в/в капельное введение кристаллоидных растворов с целью форсированного диуреза
- средней тяжести	Туалет верхних дыхательных путей, интубация проводится не только для промывания желудка, но и для ликвидации нарушений дыхания.
- тяжелая форма	Аппаратное дыхание при центральном параличе дыхания. Инфузионная противошоковая терапия – в/в полиглюкин, гормоны, по показаниям – прессорные амины
3. Прижигающие жидкости	1. Введение наркотиков, спазмолитиков, антигистаминных препаратов. При тяжелых ожогах, шоке, целесообразно вводить морфин, но не промедол, можно НЛА. Обязательна комбинация спазмолитиков (атропин, платифиллин и папаверин, галидор, но-шпа). 2. Промывание желудка. 3. При ожоге пищеварительного тракта до желудка – в/в глюкозоновокаиновая смесь, бикарбонат натрия. 4. При явлениях шока к перечисленным мероприятиям добавляется введение полиглюкина, гормонов, витдминов, сердечных гликозидов. 5. При пищеводно-желудочных кровотечениях проводится гемостатическая терапия
4. ФОИ: 1-2 стадии	1. Промывание желудка с введением солевого слабительного. 2. Введение атропина до симптомов переатропинизации по показаниям (наличие миофибрилляции). 3. Начинать форсированный диурез в коме – интубация трахеи, туалет верхних дыхательных путей. Остальное – то же что в первой и второй стадии. При нарушении дыхания вследствие паралича мышц грудной клетки или центрального угнетения аппаратная ИВЛ. Посиндромная симптоматическая терапия
Введение сердечных гликозидов противопоказано !!!
5. Хлорированные углеводороды	1. Промывание желудка с введением вазелинового масла при любом АД. 2. Витаминотерапия. 3. При возбуждении – пипольфен. 4. Тетацин кальция, контрикал. 5. Интубация трахеи перед промыванием желудка у больного в коматозном состоянии. 6. По показаниям – противошоковая терапия, введение полиглюкина, гормонов, посиндромная терапия
6. Тяжелые металлы	1. В комплексе терапии необходимо вводить значительное количество унитиола (до 100 мл) с целью связывания яда и выведения его. 2. Унитиол вводить через зонд после промывания желудка. 3.Унитиол в/м
7. Прочие	1. Специфическая терапия гам, где она необходима. 2. Остальные принципы лечения аналогичны описанным выше с соблюдением основных направлений, принятых в центре по лечению отравлений

Бронхоспазм

Причины: лекарственная болезнь, опухоли трахеи и бронхов, сдавление трахеи и бронхов. Бронхоспазм провоцируется вдыханием крупнодисперсной пыли, хлора, аммиака и др. веществ. Одной из причин бронхоспазма является расстройство гемодинамики в малом круге кровообращения различного генеза. Отдельно выделяют бронхоспазм аллергического типа, возникающего при введении лекарственных средств (ЛС).

Клиника. Приступ удушья сопровождается затрудненным выдохом, возникает внезапно и быстро проходит после принятия ЛС. Дыхание сопровождается хрипами. Больной занимает вынужденное положение, опираясь на что-нибудь руками. Лицо цианотично. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы плечевого пояса, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук. Тоны сердца глухие. Тяжелый затяжной приступ переходит в астматический статус.

Лечение при внезапно (впервые) возникшем бронхоспазме:

Адреналин 0,1 % раствор. Доза при массе тела до 60 кг – 0,3 мл; 60-80 кг – 0,4 мл; более 80 кг – 0,5 мл п/к. При отсутствии эффекта процедуру повторяют, но не более 3 раз с интервалом в 20 минут. Или эфедрина гидрохлорид 5 % раствор 0,5 мл п/к.

Аэрозоли: алупент (астмопент), фенотерол (беротек) – 2 вдоха. Или раствор эуфиллина 2 мг/кг-4 мг/кг в/в капельно.

Астматический статус

Это продолжительная стойкая обструкция дыхательных путей, резистентная к стандартной терапии. Варианты астматического статуса:

1. Медленно развивающийся астматический статус (АС). Обусловлен нарастающей воспалительной обструкцией бронхов.

2. Немедленно развивающийся АС (анафилактический). Обусловлен развитием гиперэргической анафилактической реакцией немедленного типа при контакте с аллергеном.

3. Анафилактойдный АС. Обусловлен холинэргическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными ирритантами (без иммунологических механизмов).

Клиника. Различают 3 стадии:

1. Формируется резистентность к симпатомиметикам (нет эффекта от обычной терапии). Развивается нарушение дренажной функции бронхов (не отходит мокрота), приступ не купируется в течение 12 часов и более.

2. Нарастает нарушение дренажной функции, постепенно формируется синдром "немого легкого": над отдельными участками легких перестают выслушиваться ранее определявшиеся свистящие хрипы. Состояние больного крайне тяжелое.

3. Гиперкапническая кома: потеря сознания, дыхание типа Чейн-Стокса, нитевидный пульс.

Лечение:

1. Госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации;

2. Эуфиллин 2,4 % раствор. Стартовая доза 4-6 мг/кг в/в капельно в течение 20 мин., затем в дозе 0,06 мг/кг/час.

3. Преднизолон 2-4 мг/кг в/в струйно. Доза увеличивается на 20-50 % каждые 4 часа до клинического эффекта.

4. Инфузионная терапия: глюкоза 5 % раствор 500 мл. При отсутствии эффекта: 5 % раствор глюкозы 500 мл + 100 мг. Преднизолона + 0,5 мл (2500 ЕД) гепарина в/в капельно.

5. Интубация трахеи и ИВЛ проводится при нарастании одышки и коме.

Потеря сознания

Кома (глубокий сон) – бессознательное состояние с расстройством рефлекторной деятельности и дисфункцией внутренних органов вследствие глубокого торможения функций коры головного мозга и подкорковых структур. Независимо от этиологии кома является следствием поражения ЦНС. Существует деление коматозных состояний по степени угнетения функций головного мозга:

1. Легкая степень – бессознательное состояние, при котором наблюдается мышечная гипотония, угнетение глубоких рефлексов, реакция на свет вялая, но роговичный рефлекс сохранен.

2. Средняя степень –характеризуется утратой автоматических движений и эмоционально-выразительных реакций в ответ на внешние раздражители, гипотонией мышц.

3. Глубокая команаблюдается утрата зрачковых и корнеальных (роговичных) рефлексов, отсутствие произвольного и непроизвольного глотания, исчезновение кашлевого рефлекса.

4. Крайние степени комы относят к терминальным состояниям.

Причины. По неврологическим критериям комы делят на 2 группы:

1. Церебральные – это комы характеризующиеся, кроме утраты сознания, наличием выраженной очаговой симптоматики с клиникой нарушения функций черепно-мозговых нервов. Причинами церебральных ком могут быть черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, менинго-энцефалопатии, инсульты.

2. Соматогенные – протекают без выраженной очаговой неврологической симптоматики, нет главного признака – асимметрии расстройств. Эту группу составляют диабетические, уремическая, печёночная, алкогольная, лекарственная и др. комы.

Лечение. Тактика лечения зависит от этиологии комы. При коме неясной этиологии необходимо провести симптоматическую терапию и вызвать специализированную неврологическую бригаду.

Лечение при коме невыясненной этиологии:

Придать больному горизонтальное положение.
Определить наличие дыхания и пульса на сонных артериях (в случае их отсутствия проводят реанимационные мероприятия).
При необходимости произвести остановку наружных кровотечений.
При судорогах вложить твёрдый предмет между зубами больного.
Оксигентерапия (при ЧД менее 8 или более 40/мин. Показана интубация и ИВЛ).
При гипотонии производят трансфузии крупномолекулярных растворов.
Для профилактики отёка головного мозга вводят раствор лазикса 40 мг в/в.
Катетеризация мочевого пузыря.
Защита больного от переохлаждения и перегревания.
Перед введением ЛС из вены берут кровь для определения уровня сахара и через ту же иглу вводят 40 % раствор глюкозы 40-60 мл для исключения гипогликемической комы;
Последовательно вводят следующие ЛС, наблюдая за изменением глубины комы:

- глюкоза 40 % раствор 50 мл в/в (гипогликемия);

- налоксон 1мл в/в (наркотическое отравление);

- тиамин (вит. В₁) 5 % раствор 2 мл в/в (энцефалопатия Вернике);

- гидрокортизон 25 мг в/в;

- кислород через маску или ИВЛ.

Госпитализация в отделение реанимации.

Церебральная кома

Причинами являются геморрагический или ишемический инсульты

Признаки	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
Возраст	45-60 лет	После 50 лет
Продромальный период	Могут быть головные боли	Всегда есть очаговые неврологические симптомы
Цвет лица	Красное	Бледное
Нарушение сознания	Быстро нарастает до комы	Нарастает медленно
Головная боль	Часто	Редко
Дыхание	Чейн-Стокса	Нарушается редко
Пульс	Напряженный	Мягкий
Патологические знаки	Гемиплегии	Корковый гемипарез
Ликвор	С примесью крови	Норма
Глазное дно	Кровоизлияния	Склероз сосудов
Артериальное давление	Всегда высокое	Норма или понижено

Лечение. Догоспитальный этап (недифференцированнаяпомощь):

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

2. Оксигентерапия.

3. Регуляция АД: при АД = 200/110 мм рт. ст. лечение как при гипертоническом кризе; при снижении систолического АД до 80 мм рт. ст. как при кардиогенном шоке.

4. Улучшение мозгового кровообращения и борьба с отёком мозга:

- эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл в/в;

- оксибутират натрия 20 % раствор 10-60 мл в/в;

- седуксен 0,5 % раствор 2-6 мл в/м;

- дексаметазон 10-12 мг в/в;

5 . Осмотические диуретики: манитол, 15 % раствор глицерина.

6 . Госпитализация в неврологическое отделение.