Осложненный и тяжелопротекающий алкогольный делирий

• Осложненный алкогольный делирий – присоединение к алкогольному делирию тяжелого острого соматического заболевания или обострения хронического соматического заболевания
• Тяжелопротекающий делирий – алкогольный делирий, протекающий с нарастающим угнетением сознания (отёк мозга) и развитием тяжелых вторичных соматовегетативных и неврологических расстройств

Признаки утяжеления течения делирия:

• Обеднение галлюцинаторной симптоматики без прояснения сознания (т.н. «спутанность»)
• Переход в мусситирующий и профессиональный делирий
• Нарастание оглушения, снижение реакции на внешние раздражители
• Психомоторное возбуждение утихает и ограничивается пределами кровати («обирание»)
• Появление фебрильной лихорадки
• Дестабилизация гемодинамических показателей
• Появление грубой атаксии, тяжелого тремора туловища и конечностей
• Появление очаговых неврологических симптомов – в первую очередь – межъядерной офтальмоплегии
• Появление судорожных припадков

В основе тяжелопротекающего делирия лежит тяжелая дистрофия и массовая гибель нейронов, отёк головного мозга. Важный элемент патогенеза – дефицит тиамина («В1») – общий с острой энцефалопатией Гайе-Вернике. Тяжелопротекающий делирий и энцефалопатия Гайе-Вернике часто рассматриваются как патогенетически связанные состояния. Если на выходе из тяжелопротекающего делирия наблюдаются психоорганический или корсаковский синдром – это означает, что делирий протекал с явлениями энецефалопатии Гайе-Вернике. Если на выходе из тяжелопротекающего делирия наблюдается астенический синдром – делирий протекал без явлений энцефалопатии Гайе-Вернике.

Причины тяжелого течения делирия:

• Длительный период алкоголизации с тяжелыми нарушениями питания, резким дефицитом тиамина («В1»)
• Употребление суррогатов алкоголя и комбинаций алкоголя с токсическими веществами (карбофос, дихлофос) и лекарствами (димедрол, «корвалол», транквилизаторы, снотворные)
• Присоединение соматического заболевания (пневмония, ОРВИ, панкреатит, рожистое воспаление, кишечная инфекция и др.) или травмы (как ЧМТ, так и травмы внечерепной локализации)
• Несвоевременное и неправильное лечение (особенно: применение нейролептиков и димедрола, недостаточная дезинтоксикационная терапия, недостаточная коррекция электролитных расстройств, лечение без введения тиамина («В1»), введение растворов глюкозы в большом объеме вместо физиологического раствора и без применения тиамина («В1»))

Принципы лечения:

Общие принципы соответствуют таковым при соматогенном и алкогольном делирии – см. выше (важно правильно и своевременно их выполнять):

- Тщательное обследование

- Тщательная динамическая оценка состояния больного

- Тщательное последовательное лечение

Все три составляющих реализуются совместно, не допуская задержки в лечебных мероприятиях в угоду диагностическим (кроме базового физикального и неврологического обследования).

Особенности:

- проводится интенсивная терапия в полном объеме в условиях реанимационного отделения (поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного сосотяния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.)

- ведется активная дезинтоксикационная терапия, в том числе с применением методов экстракорпоральной детоксикации

- транквилизаторы не применяются или применяются в небольших дозах дробно

- для умеренной седации (если необходимо) предпочтителен оксибутират натрия т.к. он обладает антигипоксическими свойствами и его действие непродолжительное (нельзя применять без транквилизаторов при судорожном синдроме так как понижает судорожный порог (!!!))

- применяются высокие дозы тиамина («В1») (4.0 в\м три раза в день)

- проводится лечение, направленное на уменьшение отека мозга (осмотический диуретик манитол в\в по схеме; дексаметазон 8-16 мг\сут; при необходимости применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции);

-фуросемид применять не рекомендуется так как он при отеке мозга малоэффективен, но способен усугублять имеющиеся электролитные нарушения

-мочевина, гипертонический раствор глюкозы категорически противопоказаны (!!!) так как они проникают через гемато-энцефалический барьер и могут вызывать вторичное усиление отека мозга

- широко применяются антигипоксанты, ноотропы и нейропротекторы

- при выявлении сопутствующей соматической патологии проводится ее своевременное и адекватное лечение

• Следует избегать неоправданной полипрагмазии, назначение каждого лекарственного препарата должно быть обоснованным и проводиться строго по показаниям.
• Применение нейролептиков и димедрола категорически противопоказано (!!!).
• Чрезмерная медикаментозная седация ухудшает прогноз и снижает выживаемость.