Алгоритм действий при оказании неотложной кардиологической помощи при ОКС на догоспитальном этапе
| Вид ИБС | Объем помощи | Цели, задачи (обоснование) |
| При появлении болей за грудиной немедленный вызов скорой медицинской помощи | ||
| До прибытия бригады СП | ||
| 1. прекратить физическую нагрузку 2. создать эмоциональный покой | Обеспечение абсолютного покоя. Снижение потребности миокарда в кислороде. | |
| 3. дать под язык таблетку нитроглицеринаили использовать дозу нитроглицерин-спрей | Снятие приступа болей. | |
| Оказание неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи при стабильной стенокардии напряжения | ||
| Стабильная стенокардия напряжения | Регистрация ЭКГ – очаговых изменений нет | Исключение ОКС, ОИМ |
| 1. повторить прием нитратов (допускается 3-4 приема каждые 5 минут под контролем АД) | Коронарорасширяющее действие, купирование ангинозного приступа. | |
| 2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить 3. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра | Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов. Профилактика тромбообразования. | |
| 4.1 после снятия болевого приступа рекомендовать физический покой и передать вызов в поликлинику участковому врачу | Проведение обследования, коррекция лечения ИБС, наблюдение, получение рекомендаций. | |
| 4.2 в случае некупирования болевого синдрома в течение 20 минут признать наличие ОКС (см. алгоритм действий при ОКС) | ||
| Оказание неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи при ОКС | ||
| ОКС | Регистрация ЭКГ - отсутствие подъема ST | Исключение крупноочагового (трансмурального) ИМ. |
| 1. повторить прием нитратов (допускается 3-4 приема каждые 5 минут под контролем АД) | Коронарорасширяющее действие. | |
| 2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить | Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов. | |
| 3. морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно на 20 мл физ. р-ра | Купирование болевого синдрома. | |
| 4. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра | Предупреждение коронарного тромбоза. | |
| 5. оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 50% кислорода через маску со скоростью 2-4 л/мин.) | Улучшение оксигенации миокарда | |
| Нестабильная стенокардия (НС) ИМ без подъемов ST (ИМБП ST) | 6. провести экспресс-тест «Кардио БСЖК»(см. показания к применению теста) 6.1 при (-) результате – госпитализация в кардиологическое отделение обычного стационара 6.2 при (+) результате – госпитализация в кардио-реанимационное отделение кардиохирургического стационара | Подтверждение НС или мелкоочагового (нетрансмурального) ИМ, лечение, дальнейшее определение тактики ведения, возможности хирургических сосудистых вмешательств, восстановление коронарного кровотока. |
| ИМ с подъемами ST (ИМП ST) или блокада левой ножки пучка Гиса | Регистрация ЭКГ – подъем ST или блокада ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса) | Подтверждение крупноочагового (трансмурального) ИМ или блокады ЛНПГ. |
| 1. повторить прием нитратов | Коронарорасширяющее действие. | |
| 2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить | Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов. | |
| 3. морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно на 20 мл физ. р-ра | Купирование болевого синдрома. | |
| 4. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра | Предупреждение коронарного тромбоза. | |
| 5. оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 50% кислорода через маску со скоростью: 2-4 л/мин.) | Улучшение оксигенации миокарда | |
| 6. проведение ТЛТ в первые 2 часа: тенектеплаза (метализе) – дозировка от массы тела (см. тромболитическая терапия ОИМ с подъемом ST) | Прерывание развития ИМ, раннее восстановление кровотока в тромбированной артерии, ограничение размеров ИМ. Ранняя профилактика фатальных осложнений ОИМ. | |
| 7. госпитализация в профильный кардиохирургический стационар кардио-реанимационное отделение с продолжением респираторной поддержки при транспортировке | Решение вопроса о возможности эндоваскулярных вмешательств: первичной баллонной ангиопластики, стентировании сосуда, АКШ. |
АРИТМИИ
Нарушения сердечного ритма
Сердце человека работает всю жизнь. Оно сокращается и расслабляется от 50 до 150 раз в минуту. В фазу систолы сердце сокращается, обеспечивая ток крови, доставку кислорода и питательных веществ по всему организму. В фазу диастолы оно отдыхает. Поэтому очень важно, чтобы сердце сокращалось через одинаковые промежутки времени. Если укорачивается период систолы, сердце не успевает полноценно обеспечить организм движением крови и кислородом. Если сокращается период диастолы – сердце не успевает отдохнуть.
Нарушение сердечного ритма - это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы.
Сердечная мышца (миокард) состоит из мышечных волокон. Различают два вида этих волокон:
· рабочий миокард или сократительный, обеспечивающий сокращение
· проводящий миокард, создающий импульс к сокращению рабочего миокарда и обеспечивающий проведение этого импульса.
 |
Сокращения сердечной мышцы обеспечиваются электрическими импульсами, возникающими в синусовом узле (SА node), находящимся в правом предсердии, откуда импульсы распространяются по проводящей системе сердца, которая задает необходимую частоту, равномерность и синхронность сокращений предсердий и желудочков в соответствии с потребностями организма.
Вначале импульс из синусового узла (SA узел) распространяется по проводящим волокнам правого и левого предсердий, заставляя их сокращаться, затем он достигает атриовентрикулярный узел (АV узел), расположенный в нижней части правого предсердия, из которого начинается пучок Гиса. Последний идет в межжелудочковой перегородке и делится на две ветви – правую и левую ножки пучка Гиса, которые в свою очередь делятся на мелкие волокна – волокна Пуркинье. По волокнам Пуркинье электрический импульс в конечном итоге достигают непосредственно мышечных волокон правого и левого желудочков, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл. Таким образом, задается ритм сердечной деятельности, и ритмичные сокращения перемещают кровь по системам большого и малого кругов кровообращения.
Частота нормального (синусового) ритма от 50 сокращений (во время сна, в покое), до 150-160 (при физической, психоэмоциональной нагрузке, высокой температуре). Регулирующее влияние на активность синусового узла оказывают эндокринная система, посредством содержащихся в крови гормонов и вегетативная нервная система через ее симпатический и парасимпатический отделы. Электрический импульс в синусовом узле возникает благодаря разнице концентраций электролитов внутри и вне клетки и их перемещению через клеточную мембрану. Основные участники этого процесса – калий, кальций, хлор и в меньшей степени натрий.
Причинами нарушений сердечного ритма служат изменения нервной и эндокринной регуляции или функциональные нарушения, а также аномалии развития сердца, его анатомической структуры, заболевания сердца, сопровождающиеся органическими нарушениями. Часто это бывают комбинации этих основных причин.
Увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту называется синусовой тахикардией. При этом сокращения мышцы сердца – полноценные и сердечные комплексы на электрокардиограмме не изменяются, просто регистрируется учащенный ритм. Это может быть реакция здорового человека на стресс или физическую нагрузку, но может быть и симптомом сердечной недостаточности, различных отравлений, заболеваний щитовидной железы и др.
Урежение частоты сердечных сокращений реже 60 в минуту называется синусовой брадикардией. При этом сердечные комплексы на ЭКГ также не изменяются. Такое состояние может возникнуть у хорошо тренированных физически людей (спортсменов). Брадикардией могут сопровождаться заболевания щитовидной железы, опухоли мозга, отравления грибами, переохлаждение, передозировка отдельных лекарственных средств и т.д.
Нарушения проводимости и ритма сердца – это очень частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего из нарушений сердечного ритма встречаются:
· экстрасистолия (внеочередное сокращение)
· мерцательная аритмия (полностью неправильный ритм)
· пароксизмальная тахикардия (резкое учащение сердечного ритма от 150 до 250 ударов в минуту)
· нарушение проводимости (СА-, АВ- блокады)
Аритмии и блокады могут возникать в любом месте проводящей системы сердца. От места возникновения аритмий или блокад зависит их вид.
Экстрасистолии или мерцательные аритмии ощущаются пациентом как сердцебиения, сердце бьется чаще обычного или появляются перебои в сердце.
Если же пациент ощущает замирание, остановку сердца и при этом у него бывают головокружения и потери сознания, вероятнее всего у пациента блокада сердечного ритма или брадикардия.
Основным методом диагностики нарушений сердечного ритма служит электрокардиограмма. ЭКГ помогает определить вид аритмии.