Функциональные пробы в ангиологии

Билет 1

Пункция перикарда.

Для спасения жизни при тампонаде сердца (за исключением тампонады, развившейся после стернотомии) экстреннуюпункцию перикарда проводят, не дожидаясь перевода больного в операционную. Кожу груди и верхней части живота обрабатывают антисептическим раствором и драпируют сте­рильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Используют сосудистый катетер (Angiocath 14 G или 16 G). Иглу вводят между мечевид­ным отростком и левой реберной дугой под углом 30° к коже, направляя ее вперед по оси тела. Поршень шприца все время подтягивают на себя. К игле присоединяют электрод II стандартного отведения ЭКГ: если она коснется эпикарда, это сразу же отразится на кардиограмме. Для улучшения гемоди­намики, как правило, достаточно отсосать 50—100 мл жидкости. Если там­понада обусловлена кровотечением, в полости перикарда на некоторое время оставляют пластиковую канюлю. При стабильной гемодинамике экстренную пункцию перикарда не проводят; больного переводят в операционную для субксифоидальной перикардиотомии. Диагностическуюпункцию перикарда проводят под контролем УЗИ

Первая помощь при отморожениях.Степени отморожения

I степень—эритема и отек кожи; II степень—образование пузырей; ША степень—неполный некроз кожи с сохранением ев ростко­вой зоны; ШБ степень—поражение всей дермы; IV степень—некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожи­лия, мышцы, кости).

1. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки.

2. Поместить конечность больного в ванну с водой температуры 17—18°С. Постепенно в течение 1чповышать температуру воды до 36°С одновременным щадящим массажем конечности.

3. По возможности дать горячее питье, немного алкоголя.

4. Наложить теплоизолирующие повязки.

В стационаре в раннем дореактивном периоде внутриартериальная и внут­ренняя инфузия препаратов реологической направленности (реополиглюкин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, новокаин).

Премедикация.Введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач: ■ снижение эмоционального возбуждения; ■ нейровегетативная стабилизация; ■ снижение реакций на внешние раздражители; ■ создание оптимальных условий для действия анестетиков; ■ профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии; ■ уменьшение секреции желез.

· Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарби­тал, бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам).

· Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказы­вают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнези-ческое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие об­щих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

· Нейролептики (аминазин, дроперидол).

· Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

· Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Уст­раняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, по­тенцируют действие анестетиков.

· Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты бло­кируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

Билет 2

Билет 3

Препараты для реанимации

Билет 4

Помощь при асфиксии.

Острая асфиксия (удушье) в результате застревания пищи в горле". Если поперхнувшийся еще не потерял сознания и может держаться на ногах, тому, кто оказывает по­мощь, следует: 1. занять позицию сзади пострадавшего, обхватив его руками на уровне пупка. Кисти рук должны быть сцеплены в "замок"; 2. сделать два-три энергичных "качка" руками, одновременно сдав­ливая передние стенки живота с боков и к себе.

Как правило, одной такой процедуры достаточно, чтобы пищевой "кляп" вылетел наружу и человек задышал. Смысл этой манипуляции заключается в том, что руками вы вызываете резкое повышение внутрибрюшного давления, которое передается на диафрагму и легкие. А в легких всегда есть небольшое количество воздуха, которого вполне достаточно для удаления инородного тела. Именно такой эффект вы должны вызвать своими действиями.

Если пострадавший уже без сознания, его нужно уложить спиной на твердую поверхность и сильными толчками надавить на верхнюю часть жи­вота, отступив от солнечного сплетения примерно на ширину ладони.

Несколько отличается первая помощь маленьким детям, ведь сильное сжатие диафрагмы может причинить им серьезную травму. Пищей они давятся редко. Более опасна их привычка брать в рот различные предметы.

Инородные тела (чаще всего это пуговицы или детали игрушек) застре­вают в глотке и вызывают удушье. Кроме того, посторонний предмет ребе­нок может просто вдохнуть во время игры. В последнем случае отмечается приступ мучительного кашля, иногда рвоты. Но, бывает, как и у взрослых это проходит совершенно бессимптомно. В дальнейшем ребенка беспокоит только небольшой кашель, в то время как в легких развивается тяжелый гнойный процесс.

Если инородное тело застряло в глотке, то можно попытаться удалить его пальцами. Для этого ребенка надо перевернуть вниз головой и, прижав указательным пальцем одной руки корень его языка, ладонью другой руки похлопать его по спине.

Местные анестетики

Для характеристики местных анестетиков используются три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс.

Относительная токсичность — это отношение минимальной леталь­ной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.

Относительная сила действия—это отношение минимальной дейст­вующей дозы (МДЦ) новокаина к МДД нового препарата.

Если относительная сила действия анестетика высока, а относительная токсичность низка, то пределы безопасности высокие.

Таблица 1 Основные характеристики анестетиков с добавлением адре­налина при проводниковом и эпидуральном обезболивании
Препарат	Концентрация (%) при обезболивании	Максимальная однократная доза, мг	сила дей ствия	ток сич ность	скрытый период,	продолжительность
	проводниковом	эпидуральном	обыч ная	абсолю тна я				действия, ч
Новокаин	1—2						12—18	1—1,0
Ксикаин (ксилокаин, лидокаин)		.1—2				1.1	5-8	2,5—4
Тримекаин (мезокаин)	1-1л	2-3			1.8	1.1	7—9	2-2,5
Дикаин (тетракаин, -аметокаин, понтокаин)	3,15 3,25		[50*	200-			20—45 . (	5,5— 5,5
Прилокаин	1-2	1-2				0,75	10-12	2-4
(цитанест,
ксилонест)
Мепивакаин	1-2	2-3					10-12	3-5
(скандикаин,
карбокаин)
Бупивакаин	0.25-	0,25—0,5					5-8	8—12
(маркаин,	—0,5
каростезин)
Этидокаин	0,25						6-9	8-12
(дуранест)	—0,5

• Для эпидуральной анестезин обычная максимальная доза составляет 80 мг, абсо­лютная— 100 мг.

Билет 5

Коникотомия

Коникотомия — вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки. Операция безопасна и выполняется быстрее, чем трахеотомия. В экстренной ситуации коникотомия позволяет быстро обеспечить доступ воз­духа к легким. Перстнещитовидная связка прощупывается между верхним краем перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Между кожей и просветом гортани здесь нет важных анатомических структур, которые можно повредить. Скальпель вводят поперечно (пунктирная линия на рисунке) и поворачивают его на 90° лезвием вниз, обеспечивая доступ воздуху.

Коникотомия является временным вмешательством, за которым следует немедленно после преодоления опасного состояния надлежащим образом выполненная верхняя трахеостомия.

Виды трахеостом

Непрямой массаж сердца.Непрямой массаж сердца может быть немедленно начат в любой обста­новке, не требует специального оборудования и инструментов. Непременным условием эффективности закрытого массажа сердца является нахождение больного или пострадавшего на твердом основании, но не выше уровня тазо­бедренных суставов оказывающего помощь.

Техника закрытого массажа сердца: оказывающий помощь располага­ется справа от больного, левая ладонь — перпендикулярно к грудине на теле ее соответственно уровню левого соска, правая ладонь — поверх левой под прямым углом. Подобное расположение кистей обеспечивает равномерное прогибание грудной клетки, что в известной мере уменьшает опасность пе­релома ребер и чрезмерного сдавления печени. Массаж осуществляют толч­кообразными усилиями рук реаниматора с частотой 70—90 в 1 мин- Силовой толчок должен быть плавным, перемещающим грудину на 3—4 см в сторону позвоночника. Критерием эффективности массажа могут служить изменения пульса на сонных артериях и АД на плечевых.

Если помощь оказывает один человек, то после 2—5 вдуваний воздуха 15 раз производят массажный толчок, а затем чередуют 2 вдувания с 10 толчками. Если в реанимации участвуют 2 человека, то первый из них на­чинает с 5 вдуваний, затем второй осуществляет наружный массаж сердца. После каждого пятого массажного толчка производят быстрое и глубокое вдувание воздуха. Двуручный массаж применяют у взрослых. Детям в возрасте до года непрямой массаж сердца производят тремя пальцами, более старшим — одной рукой. Наряду с мануальным закрытым массажем сердца существуют и механические приспособления для этой цели (массажеры), применяющиеся в реа­нимации.

Осложнения. Нередко при непрямом массаже сердца повреждаются и реберные хрящи, чаще у пожилых и стариков. Это осложнение, не являющееся дефектом методики, проходит, как правило, бесследно.

Противопоказания к закрытому массажу сердца: пневмоторакс, проникающие ранения грудной клетки. При отсутствии эффекта от закрытого массажа сердца следует переходить к прямому (открытому). В этих ситуациях при наличии показаний сразу осуществляют торакотомию и приступают к прямому массажу сердца

Билет 6

Верхняя трахеотомия. Больной находится в положении на спи­не с подкладкой под лопатками и максимально запрокинутой головой. Опе­ратор нащупывает дугу перстневидного хряща, большим и указательным пальцами фиксирует гортань и трахею, натягивая над ними кожу.

Разрез проводят поперечно, приблизительно над перешейком щито­видной железы или продольно в средней линии длиною 4—5 см. Перешеек может быть разной ширины и в разном положении.

Кожу, подкожный слой и фасции пересекают, рану растягивают ранорасширителем и подвязывают кровоточащие сосуды. Мышцы раздвигают и оттягивают в сторону и открывают первые трахеальные кольца.

Перешеек щитовидной железы оттягивают каудально, трахею крюч­ком за перстневидный хрящ — краниально и между 2 и 4 хрящевыми коль­цами образуют ладьевидное отверстие. При остром положении достаточен лишь продольный разрез в приведенном масштабе.

В трахею вводят несколько капель анестезирующего раствора и встав­ляют канюлю с внутренним диаметром 7-9 мм. (Более толстая канюля может вызвать перихондрит, слишком узкая раздражает постоянным движением при вдохе и выдохе. Лучше пластмассовая чем металлическая канюля). По­сле ввода канюли мышечную ткань и подкожный слои ушивают кетгутом и кожу — нейлоновыми узловатыми швами. Рану накрывают жирным тюлем и марлей и канюлю вокруг шеи фик­сируют тесьмой, узел которой должен быть расположен на стороне шеи.

Помощь при электротравме.а — устранение воздействия тока; б — поддержание витальных функций: 1. ИВЛ; 2 — прекардиальный удар; 3 — наружный массаж сердца

При электротравме часто возникает фибрилляция желудочков сердца. При прохождении тока через голову возможно апноэ.

Иногда нарушение дыхания связано с тетаническим сокращением дыхательных мышц.

Первая помощь при электротравме заключается в ряде последовательных мероприятий: отключение (отсоединение) источника тока, ИВЛ «изо рта в рот», непрямой массаж сердца, быстрая транспортировка в лечебное учреж­дение. Необходимо как можно быстрее произвести электродефибрилляцию сердца, желательно с контролем ЭКГ. После успешного оживления возмож­ны повторные тяжелые нарушения ритма сердца. Иногда самостоятельные дыхательные движения восстанавливаются на фоне фибрилляции сердца или асистолии. Поэтому необходимо тщательно контролировать ЭКГ и показате­ли гемодинамики и оказывающему помощь быть готовым к повторной реа­нимации.

Местное лечение ран во второй фазе.В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тка­ней и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, ос­новными задачами которого являются подавление инфекции и стимуля­ция репаративных процессов. Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образова­ния грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение пре­паратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), сти­мулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосерил», «Актовегин»).

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат про­тивовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие ре­гиональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.

Для ускорения заживления ран используется методика наложений вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

Билет 7

Методика пункции плевральной полости.При напряженном пневмотораксепрокол делают во втором или треть­ем межреберье по среднеключичной линии. Чтобы не повредить сосуды, игла должна пройти в центре межреберного промежутка. После стабилизации состоя­ния сосудистый катетер заменяют на дренажную трубку, которую подсоеди­няют к вакуумной дренажной системе. При простом пневмотораксепунк­цию проводят точно так же, но катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Можно использовать и пассивное дренирование с водя­ным затвором.

Плевральная пункция (для эвакуации жидкости).Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя, предварительно разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный маркер. Выбрав место пункции, его отмечают на коже фломасте­ром. Затем больного усаживают на край кровати так, чтобы он несколько на­клонился вперед и оперся локтями о прикроватный столик. Кожу обраба­тывают антисептическим раствором. В продаже имеются готовые наборы для плев­ральной пункции, укомплектованные дренажной системой с односторонним клапаном. Иглу-катетер вводят в один из межреберных промежутков на заднебоковой поверхности груди. Чтобы не повредить нерв или сосуды, игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После вве­дения иглы-катетера в плевральную полость отсасывают жидкость. Иглу и шприц удаляют, а ка­тетер подсоединяют к вакуумной дренажной системе. Более полному дрени­рованию способствуют кашель, глубокое дыхание, изменение положения больного (в это время катетер нужно придерживать).

Билет 8

Торакоцентез.Дренаж по Бюлау (см билет1).

При напряженном пневмотораксепрокол делают во втором или треть­ем межреберье по среднеключичной линии. Чтобы не повредить сосуды, игла должна пройти в центре межреберного промежутка. После стабилизации состоя­ния сосудистый катетер заменяют на дренажную трубку, которую подсоеди­няют к вакуумной дренажной системе.

При простом пневмотораксепунк­цию проводят точно так же, но катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Можно использовать и пассивное дренирование с водя­ным затвором.

Трехбаночная дренажная система.Бутыль А через трубку аподсоединяют к централизованной разводке вакуума, по трубке бв эту бутыль свободно поступает воздух. Величина отрицательного давления в бутыли А регулируется длиной подводной части трубки б(в данном случае 20 см). Таким образом, бутыль А служит для регулировки отрицательного Давления, которое по трубке впередается на бутыль Б и по трубке г— на бутыль В. Бутыль Б служит водяным затвором. Воздух может поступить в две из бутыли В по трубке г, только преодолев сопротивление двухсантиметрового столба жидкости. Бутыль В предназначена для сбора жидкости, отса­сываемой из плевральной полости. Отрицательное давление, под действием которого в бутыль В по трубке дпоступает жидкость из плевральной полости в данном случае составляет 18 см вод. ст. Такого давления обычно доста­точно, чтобы обеспечить эффективное дренирование. Трехбаночная система позволяет поддерживать отрицательное давление в плевральной полости на постоянном уровне независимо от количества отделяемого по дренажу. Если по дренажу из плевральной полости отделяется воздух, в бутыли Б появля­ется пузыри.

дренаж по Бюлау. Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плев­ральной полости и расправление лёгкого. Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориенти­руясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1~1,5см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную по­лость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для актив­ной аспирации.

Билет 9

Дренаж по Бюлау. Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плев­ральной полости и расправление лёгкого. Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориенти­руясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1~1,5см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную по­лость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для актив­ной аспирации.

Зондирование и промывание желудка. Промывание желудка назначают больному с лечебной и диагностической целью, для удаления недоброкачественной пищи, ядов, слизи.

Для промывания желудка готовят толстый желудочный зонд длиной 1—1,5 м, стеклянную воронку вместимостью 0,5—1 л, кувшин с водой, 1 % раствором соды или слабым раствором калия перманганата, ведро и клеенчатый фартук для больного. Вынимают изо рта больного съемные протезы.

Пациента сажают на стул, покрывают грудь фартуком, ставят между ног ведро. Успокаивают больного, объясняют, что при появлении рвотных позывов следует глубоко дышать через нос. Медицинская сестра должна стоять справа от больного. Больной широко открывает

рот и глубоко дышит носом. Сестра быстро вводит зонд за корень языка, а больной в это время должен закрыть рот и сделать несколько глотательных движений.

Если зонд попадает в гортань, больной кашляет, задыхается, синеет. При этом следует немедленно вынуть зонд и начать введение его снова. Зонд вводят на длину, большую на 5—10 см расстояния от пупка больного до передних зубов. После того как зонд войдет в желудок, надевают на его верхний конец воронку и, держа ее вначале на уровне живота, наливают жидкость, постепенно поднимая при этом воронку выше рта больного. Объем жидкости для первого введения составляет около 1 л. Жидкость из воронки быстро проходит в желудок. Когда уровень жидкости опустится до горлышка воронки, последнюю опускают вниз. При этом воронка наполняется промывными водами желудка, которые сливают в ведро.

Процедуру повторяют несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми. Обычно для промывания требуется 8—10 л жидкости. По окончании процедуры снимают воронку и быстро извлекают зонд.

Если больной не может проглотить зонд, то предлагают ему выпить 1—2 л теплого раствора натрия гидрокарбоната. Если рвота после этого быстро не наступает, то раздражают корень языка шпателем, черенком ложки, пальцем. Такое промывание желудка проводят несколько раз. Оно, однако, гораздо менее эффективно, чем промывание с помощью зонда.

Антибиотикопрофилактика.Антибиотик вводится за 30 мин до операции. При продолжительности операции свыше 3 ч дополнительно интраоперационно вводится еще одна доза препарата.

ВИД ОПЕРАЦИИ	НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ МИКРОБЫ	АНТИБИОТИК ВЫБОРА	РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
На желудке	Стафилококки, Стрептококки, ГОЭБ	Цефазолин,   Цефуроксим	2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч)
Холецистэктомия	ГОЭБ Стафилококки, Стрептококки	Цефазолин,   Цефуроксим	2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч)
Аппендэктомия	Стафилококки, Анаэробы, ГОЭБ	АМО/КК   Цефуроксим + Метронидазол   Цефокситин	1,2 г в/в (± 1,2 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч) + 0,5 г в/в (одна доза) 2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч)
На толстой кишке	ГОЭБ, Анаэробы, Энтерококки	АМО/КК   Цефуроксим + метронидазол   Цефокситин	1,2 г в/в (± 1,2 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч) + 0,5 г в/в (одна доза) 2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч)
Торакальная хирургия	Стафилококки, Стрептококки	Цефазолин,   Цефуроксим   АМО/КК   Клиндамицин	2 г в/в + 1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в + 0,75 через 8 и 16 ч) 1,2 г в/в (± 1,2 г через 8 и 16 ч) 0,9 г в/в + 0,6 г через 6,12 и 18 ч
Урология	ГОЭК, Энтерококки	Ципрофлоксацин   Цефуроксим АМО/КК Цефотаксим	200 мг в/в или 500 мг внутрь 1,5 г в/в 1,2 г в/в 2 г в/в
Нейрохирургия	Стафилококки	Цефуроксим Ванкомицин	1,5 г в/в 1 г в/в

ГОЭБ – грамотрицательные энтеробактерии

ГОЭК –грамотрицательные энтерококки

() – в группе риска

Билет 10

Торакотомия

Тампонада носа

Через нос в ротоглотку вводят катетер. К концу катетера привязывают тампон и протягивают катетер в обратном направлении. Тампон пальцем за­водят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане (А). Потом проводят переднюю тампонаду — заполняют полость носа марлевой турундой (Б). Бо­лее простой способ тампонады основан на использовании катетера Фоли. Ка­тетер 14 F или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть про­свет хоаны в баллончик добавляют физиологический раствор. Раздутый бал­лончик играет роль тампона, препятствующего попаданию турунды в носо­глотку

АБ против Pseudomonas auregenosaпенициллинового ряда( уреидопенициллин), цефалоспорины ( цефипим, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Билет 11

Торакоскопия

Помощь при переломе нижней челюсти.Патогенез. Неогнестрельные переломы происходят по "слабым линиям" челюстей. Переломы обычно открытые. Клиническая картина определяется болевым синдромом, смещением отломков, их подвижностью, изменением прикуса, нарушением речи и жевания, обильным слюнотечением. При переломе альвеолярного отростка определяющий симптом - нарушение артикуляции. Течение переломов может осложняться остеомиелитом и околочелюстной флегмоной. Рентгенограмма позволяет уточнить локализацию и характер перелома. Возможны аспирация крови, рвотных масс, зубов и другие осложнения (асфиксия, менингит). Лечение заключается в сопоставлении отломков и их фиксации. Иммобилизация обеспечивается проволочными назубными шинами, проволочными или полимерными нитями, остеосинтезом металлическими стержнями, а также с помощью специальных аппаратов (Рудько, Збаржа). Раны ушивают, при обширных дефектах накладывают проволочные пластиночные швы. Неотложная помощь состоит из транспортной иммобилизации, остановки кровотечения, предупреждения асфиксии и противошоковых мероприятий. Транспортную иммобилизацию производят жесткой подбородочной пращевидной повязкой. Для предупреждения асфиксии больного усаживают либо укладывают на бок. Если язык западает, то его прошивают лигатурой и фиксируют. При необходимости производят трахеотомию. Важно обеспечить питание больного жидкой высококалорийной пищей, вводимой с помощью поильника либо чайной ложки. Для предотвращения развития травматического остеомиелита вводят антибиотики. Прогноз. При ординарных переломах и своевременном лечении целость кости и функция челюстей восстанавливаются в течение 3-4 нед. Переломы ветви, суставного и височного отростков нижней челюсти чреваты стойкими функциональными нарушениями.

Билет 12

Ph-метрия

Осуществляется при помощи двух основных методов:

Аспирационно-зондовый. Осуществляется путем непрерывного или непре­рывно-импульсного извлечения желудочного сока и определения количества секрета и концентрации соляной кислоты методом титрования (мэкв/л, мэкв/час, ммоль/час).

Интрагастральная рН-метрия с использованием специальных двух- и трех-оливных зондов с сурьмяно-каломелевыми электродами и непрерывной ре­гистрацией уровня желудочного рН на ацидогастрографе. Любой из методов предусматривает определение двух показателей: исходное состояние секреции или базальная секреция; ответная реакция на применение раздражителя - стимулированная секреция. 2 основных метода стимуляции секреции:

Гистаминовый тест Кея (Key, 1953). Предусматривает введение гистамина (0,04 мг/кг веса больного) в сочетании с супрастином, который снимает по­бочное действие гистамина, но не уменьшает его влияние на секрецию. Вме­сто гистамина широко применяется пентагастрин (синтетический гастринопобный пентапептид) в дозе 6 мкг/кг, т. к. он лишен побочных эффектов гистамина. Максимальный гистаминовый тест позволяет охарактеризовать функциональную активность, морфологическое состояние и численность секретирующих желез желудка. Выделяют пять типов желу­дочной секреции по данным аспирационно-титрационного анализа:

Ø нормальный. В норме базальная кислотопродукция (БКП) до 5 ммоль/ч, сти­мулированная (МКП) - 16-25 ммоль/ч, соотношение составляет 1:5 - 1:6.

Ø гиперреактивный. Характерно повышение нейрогуморальной стимуляции обкладочных клеток, которые избыточно реагируют даже на слабое раздра­жение, БКП:МКП = 1:2 или 1:2,5.

Ø гиперпариетальный. Наблюдается при увеличении массы обкладочных кле­ток, БКП:МКП = 1:10.

Ø Пангиперхлоргидрический. Увеличивается БКП (до 12-15 ммоль/ч), в не­сколько меньшей степени - МКП, БКП:МКП = 1:3- 1:4. Свидетельствует о значительном увеличении массы обкладочных клеток, их гиперплазии, по­вышении тонуса парасимпатической нервной системы. Характерен для пилородуоденальной локализации язвы.

Ø гипореактивный. Чаще при медиогастральной язве, для которой характерно незакономерное изменение показателей желудочной секреции: БКП обычно в норме или даже несколько понижена, при МКП повышаются незначитель­но.

Интрагастральная рН-метрия.

Наиболее информативный метод исследования желудочной секреции. Опре­деление кислотности (рН) производится непосредственно при соприкосно­вении со слизистой оболочкой желудка, когда соляная кислота еще не сме­шана со щелочным секретом или дуоденальным содержимым. При исполь­зовании двухэлектродного зонда, один датчик устанавливается в теле желуд­ка, а второй - в антральном отделе, возможно определение как кислотообра­зующей, так и нейтрализующей функции желудка.

спазмолитики, М-х/болкаторы. Согласно современной классификации холинолитические лекарственные средства делятся на алкалоиды группы атропина (атропина сульфат, белены листья, гоматропина гидробромид, дурмана листья, красавки препараты, скополамин, платифиллин гидротартрат) и синтетические холинолитики (апрофен, арпенал, ипратропиум бромид, метацин, прифиний бромид, пропантелин бромид,

спазмолитин, тровентол).

Применяют при ЯБЖ, ЯБДПК, хр. гастрит.

Введение атропина ( м/х- блокатора) в организм (действует в области постганглионарных парасимпатических нервов) сопровождается уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, учащением сердечных сокращений (вследствие уменьшения тормозящего действия на сердце блуждающего нерва), понижением тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости и др.). Действие атропина выражено сильнее при повышенном тонусе блуждающего нерва.

Препараты для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции см. билет 8

Помощь при черепно-мозговой травме. А. Проходимость дыхательных путейдолжна быть обеспечена в первую очередь. Б. Дыхание. После интубации трахеи начинают ИВЛ. В. Кровообращение. При черепно-мозговой травме часто артериальная гипотония приводит к гипоксии мозга, при которой невозможно точно оценить его функциональное состояние. В связи с этим необходимо восполнить ОЦК и стабилизировать АД.

Г. Шок.Выявление причины шока необходимо, в частности, для правильной инфузионной терапии.

1. Геморрагический шокдаже при очень тяжелой черепно-мозговой травме возникает редко. Его причиной может быть повреждение одной из крупных ветвей наружной сонной артерии или проникающее ранение крупных венозных синусов. 2. Спинальный шок. Необходимо исключить травму спинного мозга. Главное проявление спинального шока — резкое падение симпатического тонуса, приводящее к артериальной гипотонии и брадикардии. В этих случаях эффективна инфузионная терапия с добавлением альфа-адреностимуляторов или атропина.

Переломы основания черепа обычно трудно выявить рентгенологически. Диагноз ставят на основании клинической картины: истечение СМЖ из ушей и носа, скопление крови в барабанной полости, окологлазничные гематомы (симптом очков), гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла).

Для сотрясения мозга характерны обратимые неврологические нарушения, длящиеся менее 6 ч (потеря сознания, различной степени амнезия). Для диффузного аксонального повреждения характерна длительная потеря сознания в отсутствие внутричерепного объемного образования и ишемии головного мозга.

Билет 13

Лекарства для гемостаза.

Антагонист гепарина – протамина сульфат,

ингиб. Фибринолиза – кислота аминокапроновая, амбен

гемостатические препараты животного происхождения – фибриноген, тромбин, гемостатическая губка.

гемостатические препараты растительного происхождения – кора калины, тысячелетник.

Тромбообразующие – децилат.

Ангиопротектор- этамзилат, андроксон.

Ингибиторы протеолиза – контрикал, гордокс.

Гемостатическая терапия при остром Ж-К кровотечении5% рр 100мл аминокапроновой к-ты, 5 мл 10 % Са хлорида 2-3 раза в сут , 10 мл 5% рра Аскорбиновой к-ты. 5% рр протамина сульфата по 1 мл в/м, Викасол 3-4 р/д, можно применять гемостат губку, сухой тромбин, биологический антисептический тампон.

Билет 14

Билет 15

Билет 16

Зонд Блекмора (кровотечение из варикозных вен пищевода)

Анальгетики.

Опиатные ( агонисты опиатных рец. -морфин, омнопон, промедол фентанил), ( морадол, трамадол), препараты с выраженным анальгетическим действием (кеторол, долак), анальгетики-антипиретики ( анальгин, баралгин, парацетамол, эффералган), прочие анальгетики (пенталгин, каффетин, седальгин).

Билет 17

Билет 18

Билет 19

Блокада чревных нервов

Ксеноселезенка.Селезенка свиньи, отмытая глицерином. Для гемосорбции при сепсисе. Предварительно измельчить (на терке). Через нее пропускается кровь из одной вены в другую (одновременно). Отмываются макрофаги, что способствует улучшению больных при сепсисе. Так же используют в качестве биологической повязки в ране

Билет 20

Билет 21

Лапароцентез. Лапароцентез проводят сдиагностической или лечебной целью. Пред­почтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процеду­ру. Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ус­коряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а ме­сто пункции закрывают лейкопластырем.

Шина Крамера. При транспортной иммо­билизации фиксируют не менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилизацию по возможности выполняют в среднефизиологическом положении конечности. Перед наложением шину моделируют и для предупре­ждения сдавления мягких тканей, сосудов, нервов применяют мягкие про­кладки. В зимнее время иммобилизированную конечность доп