Навык: Проведите новорожденному реанимационные мероприятия. (Окажите реанимацию новорожденному)

21 Навык: Проведите осмотр родившегося последа Визуально плацента по­хожа на округлую лепешку. В норме при доношенной беременности масса ее со­ставляет 500-600 г, диа­метр — около 15—18 см, толщина — около 3—5 см. Плацента имеет две поверх­ности — материнскую и плодовую. Плодовая повер­хность покрыта гладкой блестящей водной оболоч­кой (амнионом), под кото­рой к хориону проходят со­суды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты. Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, со­стоящие из множества ветвящихся ворсин (в которых располагаются кровеносные сосуды) — котиледоны. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. После полного рождения последа необходимо убедиться в целости пла­центы и плодных оболочек. Сначала осматривают материнскую повер­хность. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно, долька за долькой, осматривают плаценту. Края целой плаценты глад­кие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Затем для оценки плодных оболочек плаценту поворачивают плодовой поверхно­стью наружу. При выявлении дефекта дольки или части дольки, доба­вочной дольки (в данном случае по краю плаценты обнаруживаются оборванные сосуды) или задержке в полости матки оболочек срочно в условиях общей анестезии выполняют ручное обследование полости матки с удалением остатков плаценты, добавочной дольки или оболо­чек, оставшихся в полости матки. Данная операция показана даже в том случае, если кровотечение не наблюдается. После того как целость последа установлена, определяют его массу и размер площади мате­ринской поверхности плаценты. Сведения о целости последа, учитывая особую важность этого вопроса, подписывает осмотревший послед врач.

22 Навык: Расскажите технику операции кесарева сечения. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2—3 см. Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря. Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо—Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки. Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При наложении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова—Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказываются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, поли

23 Навык: Расскажите технику наложения выходных щипцов. Общие принципы наложения акушерских щипцов. Подготовка к операции заключается в обработке операционного поля, выведении мочи катетером, контрольном влагалищном исследовании, производстве анестезии. Сама операция состоит из следующих моментов: 1) введение ложек щипцов (после влагалищного исследования); 2) замыкание замка щипцов; 3) пробная тракция; 4) собственно тракции по извлечению; 5) снятие щипцов. Первый момент Первой вводится левая ложка ,так как при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проникновения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности. Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов ассистенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой в правую половину таза Правая ложка щипцов всегда должна лежать на левой. Правильно наложенные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, ложки лежат несколько впереди ушей по направлению от затылка через уши к подбородку. При таком размещении ложки захватывают головку в наибольшем ее поперечнике, линия рукояток щипцов обращена к проводной точке головки. Второй момент — замыкание щипцов .Отдельно введенные ложки необходимо замкнуть так, чтобы щипцы могли выполнить роль инструмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а остальные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замкнуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное расположение обеих ложек. Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться, что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная точка головки находится в плоскости щипцов. Третий момент — пробная тракция Это необходимый проверочный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следующая: правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой, и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области проводной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией должны следовать щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указательным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. Четвертый момент — извлечение головки щипцами (собственно тракции). При тракциях щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона — Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы — на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Основная сила тракции развивается правой рукой. Существуют и другие способы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позволяющий одновременно производить тракции и отведение головки в крестцовую впадину. При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, согнутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верхнюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, а ногтевые фаланги — на верхней поверхности рукоятки противоположной ложки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком захвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов головка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракции, их характер и силу. Направление тракции зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при выходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации — подзатылочной ямки. Первые тракции производятся горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракции должны производиться в одном направлении. Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги, тракции повторяют с перерывами 30—60 с. После 4—5 тракции производят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракции имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нарастающей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу. Тракции выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки. Пятый момент размыкание и снятие щипцов. Головка плода выводится в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем случае осуществляется после прорезывания наибольшей окружности головы. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

24 Навык: Проведите санитарную обработку беременной. Роженице в по­ложении лежа на кушетке, застланной индивидуаль­ной продезинфицированной клеенкой, под таз подкладывают стерильное индивидуальное судно, наружные половые органы обильно поливают стерильным раст­вором жидкого мыла и осторожно, чтобы не поранить кожные покровы, стерильной безопасной бритвой с острым лезвием сбривают волосы с области наружных половых органов, в первую очередь — на лобке и больших половых губах, а затем — на промежности и в окружности заднего прохода. Другим лезвием сбривают волосы в подмышечных впадинах. Тщатель­но обмывают наружные половые органы дезинфици­рующим раствором. После этого роженице ставят очистительную клизму водой комнатной температуры. Опорожнение кишечника после клизмы в связи с воз­можностью бурного родового акта осуществляется в присутствии медицинского персонала. Затем роженица принимает душ, пользуясь индивидуальной стерильной мочалкой и жидким мылом. Коротко стригут ногти на руках и ногах, обрабатывают ногтевые ложа 5% спиртовым раствором йода. Роженица надевает стерильную рубашку, косынку, халат, затем медицинская сестра или акушерка сопровождают роженицу в предродовую палату родильного отделения.