Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Этиология
· Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные кровотечения, обусловленные приемом НПВС (у 70% лиц пожилого возраста)
· Язвенная болезнь (37-53%)
· Варикозно расширенные вены пищевода (20-30 %)
· Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7-22%)
· Эзофагит и пептические язвы пищевода (4-15%)
· Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и ДПК.
· Синдром Мэллори-Вейсса (3-4%)
Клиника
Ведущие клинические проявления – рвота с кровью (гематемезис) и/или черный дегтеобразный стул (мелена). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно сопровождается меленой. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептическая язва пищевода) рвота с кровью возможна и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены указывает на большой объем кровопотери, чем при изолированной мелене или только рвоте с кровью. Обычно мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл может оказаться уже достаточной для появления мелены. При необильном кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. К общим симптомам относятся: общая слабость, головокружение, ощущение шума в ушах и мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Общие симптомы могут предшествовать появлению прямых симптомов или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.
Таблица 9. Ориентировочная оценка объема кровопотери и тяжесть состояния больного
| Признак | 1 степень (легкое) | 2 степень (средней степени) | 3 степени (тяжелое) |
| Общее состояние | удовлетворительное | средней тяжести | тяжелое, шок |
| ЧСС лежа (мин) | <100 | <110 | >110 |
| АД систолическое (мм рт.ст) | >100 | >90 | <90 |
| Постуральная гипо-тензия и тахикардия | нет | выражена | выражена |
| ЦВД (см вод.ст) | 5-15 | 1-5 | <1 |
| Нарушение сознания | нет | тревога, испуг | возбуждение, дезориентация, кома |
| Диурез (мл∕сут) | >1550 | <1000 | <300 |
| ОЦК потеря от нормы (%) | <20 | <30 | >30 |
| Предполагаемая кровопотеря | >1000 |
Диагноз
1. Лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гематокрита, содержание эритроцитов, тромбоцитов, коагулограмма, группы крови);
2. ФГДС. Согласно эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение:
А) профузное (струйное, артериальное);
В) подтекание крови (венозное).
II. Состоявшееся кровотечение:
А) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд);
В) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.
Пример диагноза
Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori, язва передней стенки antrum 2х3 см.
Осложнение: Желудочное кровотечение, IА ст.
Лечение
Экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение.
На догоспитальном этапе лечение начинается со стандартной триады (холод, голод и покой).
Инфузионно-трансфузионная терапия для компенсации ОЦК. Объем вводимых растворов зависит от степени кровопотери.
Дополнительно в/в вводят H2 – блокаторы (например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 час или фамотидин по 20 мг через 12 час) или блокаторы протонного насоса (омепразол по 40 мг капельно)
В случае, если источник кровотечения − язвенная болезнь, диагностическая ФГДС сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией.
При безуспешности консервативной терапии - оперативное лечение.
Абдоминальная боль
Абдоминальную боль обычно квалифицируют как "сигнал тревоги", т.е. первичный симптом, отражающий появление патологии. Недавно возникшая острая боль имеет значение не только для больного, но и для врача, так как требует немедленного реагирования и быстрого выяснения ее причины.
Таблица 10. Причины острой абдоминальной боли.
| Частые | Менее частые | Редкие |
| Аппендицит Билиарная колика Холецистит Дивертикулит Холангит Панкреатит Непроходимость кишечника Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Ущемленная грыжа Сальпингит (аднексит) Мезаденит (неспецифический) Почечная колика | Разрыв аневризмы аорты. Тромбоз мезентериальных сосудов Пиелонефрит Простатит Перекрут овариальной кисты сальника, яичка; разрывы: овариальной кисты Внематочная беременность Абсцессы Грыжа межпозвоночного диска Неrреs zoster Обострение язвенной болезни Психические заболевания (тревожные расстройства) | Гепатома Инфаркт селезенки Фиброзиты Пневмония Инфаркт миокарда Пневмония (базальная) Перикардит Диабетический кетоацидоз Порфирия, Аддисоновый криз Болезни крови (полиците-мия) Висцеральный туберкулез Интоксикация свинцом Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты |
Для исключения острого живота необходима консультация хирурга и проведение по показаниям общий анализ крови, биохимическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, ФГДС, всем женщинам детородного возраста провести тест для исключения беременности.
Пример диагноза
Основной Ds: Внематочная беременность, 2–3 недели.
Осложнение: Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок I степени
Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, одиночная язва передней стенки 3х4 см. Осложнение – перфорация.
Лечение
В настоящее время общепринята позиция, что обезболивание не мешает точной диагностике причин абдоминальных болей и необходимо уменьшить страдания пациента.
Ключевые позиции в лечении:
· Исключение угрозы для жизни.
· Исключать беременность у женщинах возраста деторождения.
· Искать признаки перитонита.
Могут быть использованы наркотические анальгетики короткого действия:
фентанил 0,05-0,1 мг в∕в, в∕м, морфина гидрохлорид (в/в 3-5 мг, в/м или п/к - 10-20 мг) в сочетании с атропином 1 мг в/в.
При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы можно назначать мепередин 1-1,5 мг∕кг в∕м каждые 3 часа, диклофенак per os 25-50 мг 2-3 раза в день или 75 мг в∕м, кеторолак 10-60 мг в∕м или в∕в.
Острая диарея
Диарея – изменение характера стула, включая учащение, изменение консис-тенции, наличие императивных позывов и признаки недержания. Признаком диареи служит повышение содержания воды в кале с 60-75% (в норме) до 85-95%. Диарею делят на острую (продолжительность не превышает 2-3 недель) и хроническую.
Инфекционную природу заболевания подтверждают следующие признаки: повышение температуры, симптомы интоксикации, резкое обезвоживание, кровь в кале. Наиболее часто встречается функциональная диарея (в рамках синдрома раздраженного кишечника) – в 6 из 10 случаев.
Таблица 11. Клинические различия между функциональной и инфекционной диарей
| Признаки | признаки | |
| функциональная | инфекционная | |
| Возраст | чаще 30-40 лет | любой |
| Половые признаки | чаще у женщин | отсутствуют |
| Продолжительность заболевания | годы | может быть различной |
| Масса кала | менее 200 г. в сутки | может быть различной |
| Частота дефекации | 2-4 в сутки | может быть различной |
| Зависимость дефекации от времени суток | в утренние часы | в любое время |
| Примесь крови в кале | нет | может быть |
| Примесь гноя в кале | нет | может быть |
| Симптомы «тревоги» (лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ) | нет | может быть |
| сопутствующие вегетативные нарушения | характерны | возможны |
Диагноз: общий анализ крови, биохимия крови, колоноскопия (в необходимых случаях с био-псией толстой кишки), микробиологическое исследование кала, УЗИ брюшной полости
Пример диагноза
Основной Ds: Синдром раздраженного кишечника спреобладанием диареи.
Основной Ds: Язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.
Лечение
1.Возмещение потери жидкости
· Регидрон (оральная регидратационная соль), рекомендован ВОЗ. Состав: натрия хлорид 3,5 г/л, калия хлорид 1,5 г/л, глюкоза 20,0 г/л, цитрат натрия 2,9 г/л.
· Внутривенное введение только при признаках дегидратации (снижение АД, тургора кожи, замедление расправления кожной складки) – заместительные растворы (трисоль, ацесоль и др)
2. Антибиотики, только при доказанной инфекционной природе диареи.
3. Симптоматическое лечение: лоперамид 4 мг (2 капсулы) одномоментно, затем по 2 мг после каждого акта дефекации (максимальная доза – 16 мг в день), адсорбирующие препараты (десмол и смекта)
Билиарная колика
Патогномоничным симптомом желчнокаменной болезни является билиарная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Механизм развития билиарной боли, независимо от причины, ее вызвавшей, связан с обструкцией билиарного тракта, ведущей к повышению давления в нем и его расширению. При длительно существующей обструкции, как правило, присоединяются воспалительные изменения. Самой частой причиной обструкции билиарного тракта служит холелитиаз (камень в шейке желчного пузыря или протоке). Однако нарушение функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди также может приводить к преходящей обструкции и повышению давления в системе желчевыделения.
Клиника.
· сильные боли продолжительностью от 15 мин до 4 ч, могут прекратиться так же быстро, как и началась, либо постепенно;
· локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;
· боли возникают чаще всего вечером или ночью;
· лихорадка и иктеричность кожных покровов обычно указывает на развитие осложнений (холангита, панкреатита и др.).
Лабораторные данные
Повышение в сыворотке крови уровня билирубина (не более 85 мкмоль∕л), активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев, при развитии желчнокаменного панкреатита.
Инструментальное обследование
УЗИ позволяет уточнить анатомо-топографи-ческое состояние желчного пузыря и желчных протоков (размеры, форма, дефор-мация и т.д.), оценить толщину стенок, выявить в просвете конкременты (коли-чество, размеры, подвижность) и /или сгущение желчи, может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. ЭРХПГ или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом.
Пример диагноза
Основной Ds: Острый калькулезный холецистит (множественные мелкие камни желчного пузыря). Осложнение: Холедохолитиаз.
Лечение
1. Необходимо вначале купировать боль: мепередин 1-1,5 мг∕кг в∕м каждые 3 часа, диклофенак per os 25-50 мг 2-3 раза в день или 75 мг в∕м, мелоксикам 7,5-15 мг per os, кеторолак 10-60 мг в∕м или в∕в.
2. Затем решить вопрос о дальнейшем ведении пациента. Рассмотреть показания и противопоказания для оперативного лечения, т.к. при отказе от эндоскопической холецистэктомии у больного возможно развитие панкреатита, эмпиемы и перфорации желчного пузыря, острого холецистита и холангита, обтурационной желтухи и повторных билиарных колик.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ