Ковалева Л.П. Неотложные состояния. Иркутск; 2009. 38 с.

Ковалева Л.П. Неотложные состояния. Иркутск; 2009. 38 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению неотложных состояний в практике врача-терапевта и предназначено для интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

© Ковалева Л.П., 2009.

СОДЕРЖАНИЕ

КАРДИОЛОГИЯ.. 4

Внезапная сердечная смерть. 4

Брадиаритмии. 5

Тахиаритмии узкокомплексные. 5

Тахиаритмии широкомплексные. 8

Гипертонический криз. 9

Острый коронарный синдром.. 10

Острая сердечная недостаточность. 12

Тромбоэмболия легочной артерии. 15

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ.. 17

Острая дыхательная недостаточность. 17

Обострение бронхиальной астмы.. 19

Обострение хронической обструктивной болезни легких. 21

Легочное кровотечение. 23

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ.. 26

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 26

Абдоминальная боль. 28

Острая диарея. 29

Билиарная колика. 30

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ.. 31

Кома гипергликемическая кетоацидотическая. 31

Гипогликемическая кома. 32

ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ.. 34

Анафилаксия. 34

Обмороки. 34

Почечная колика. 36

Литература. 38

СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

ГК – гипертонический криз

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОКС – острый коронарный синдром

ОСН – острая сердечная недостаточность

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС – центральная нервная система

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

раО₂-(парциальное давление кислорода в артериальной крови

раСО₂-(парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

FiO₂ – концентрация кислорода во вдыхаемом газе

SpO₂ - сатурация кислорода

КАРДИОЛОГИЯ

Внезапная сердечная смерть

Внезапная смерть – первичная остановка кровообращения у здорового человека или больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, в первые 6 часов заболевания.

Клиника

Внезапная потеря сознания, тонико-клонические судороги, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков, агональное дыхание.

ЭКГ

· Фибрилляция желудочков – комплексы QRS и зубцы Т отсутствуют.

· Асистолия – отсутствие QRS (удостовериться в исправности элекро-кардиографа).

· Электромеханическая диссоциация – отсутствие механической активности сердца при наличии электрической.

Пример диагноза

ИБС. Внезапная сердечная смерть.

Лечение

Рисунок 1. Реанимационные мероприятия при остановке сердца (АНА∕ЕRC, 2005). СРЛ – сердечно-легочная реанимация, ЭМД – электромеханическая диссоциация, ФЖ- фибрилляция желудочков, ЖТ – желудочковая тахикардия.

Брадиаритмии

Брадикардией называют состояния с частотой возбуждения предсердий и∕или желудочков < 60 в мин.

Причины

Поражения миокарда, ваготония, лекарственные препараты, электролитные нарушения, гипотиреоз, холестаз, врожденные аномалии синусового и АВ узла, идиопатические.

Клиника зависит от снижения сердечного выброса, приводящего к застойной сердечной недостаточности. Может быть бессимптомной, в виде сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, стенокардии, обмороков, транзиторной ишемической атаки.

Пример диагноза

Основной Ds: ИБС: Стабильная стенокардия 2 ФК, ПИКС (18.12.2008).

Осложнение: Постоянная фибрилляции предсердий, АВ блокада 3 степени с ЧСС 15–30 в мин, синкопе. ХСН III ФК.

Лечение

Рисунок 2. Тактика лечения брадиаритмий. СН – сердечная недостаточность, ЭКС – электрокардиостимулятор.

Медикаментозное лечение

· Атропин 0,5-1 мг в/в повторить через 3-5 мин. До эффекта или дозы 0,04 мг/кг. При инфаркте миокарда доза ≤2 мг.

· Допамин начать с 2-5 мкг/кг/мин (200 мг на 250 мл, 15 мл/ч)

· Адреналин начать с 1 мкг/мин (1 мг на 250 мл, 30 мл/ч)

Показания к ЭКС

· Полная остро развившаяся АВ блокада.

· Отказ работы синусового узла с редким замещающим ритмом желудочков, менее 40 ударов в минуту.

· Брадикардия при фибрилляции предсердий с синкопе

Тахиаритмии узкокомплексные

Чаще всего тахиаритмии с QRS<0,12¢¢наджелудочковые (суправентрикулярные):

· Реципрокные наджелудочковые тахикардии (тахикардия по механизму re-entry в АВ-узле). Начало внезапное, на ЭКГ R-R постоянные, ЧСС 130-220 в мин., вагусные пробы могут прервать тахикардию.

· Очаговые наджелудочковые тахикардии. Начало постепенное с укорочением R-R, которые вариативны, ЧСС 110-150 в мин, вагусные приемы часто уменьшают проявление тахикардии.

· Фибриляция предсердий. Начало чаще внезапное, волны мерцания f (350-700 в мин), R-R непостоянны, ЧСС 140-220 в мин., вагусные пробы уменьшают проявления тахикардии.

· Трепетание предсердий. Начало внезапное, волны трепетания F c частотой 230-430 в мин., R-R постоянны (могут меняться при нестабильности АВ-блокады), ЧСС 140-220 в мин., вагусные пробы уменьшают проявления тахикардии.

· Фибриляция предсердий при синдроме WPW. Начало внезапное, волны мерцания f (350-700 в мин), R-R < 0,3 с, QRS деформирован, ЧСС >220 в мин., противопоказаны: вагусные пробы, сердечные гликозиды, b-блокаторы, верапамил, дилтазем.

Пример диагноза

Основной Ds: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Осложнение: Острая сердечная недостаточность.

Лечение ритмичной тахикардии

Рисунок 3. Тактика купирования неутонченной ритмичной тахикардии.

При нестабильной гемодинамике (шок, ОСН, ОНМК, ишемия миокарда) сразу перейти к синхронизированной кардиоверсии разрядами 100, 200, 360 Дж.Исключения составляют тахикардии, вызванные гликозидной интоксикацией (при ней кардиоверсия противопоказана), и пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (начинают с ваготропных приемов и АТФ).

Лечение неритмичной тахикардии

Относительные противопоказания к восстановлению ритма при фибрилляции предсердий:

· Сохранение причины: пороки, требующие хирургического лечения, гипертиреоз, сердечная недостаточность IV класса при непереносимости амиодарона.

· Низкая эффективность кардиоверсии: левое предсердие >60 мм (вид по длинной оси), длительность аритмии > 1-3 лет, возраст >60 лет при пороках сердца и >75 лет при ИБС, неэффективность предшествующей кардиоверсии

· Высокий риск рецидива: неэффективность профилактического лечения, предстоящая операция на сердце (до 1 мес), недавняя (до 6 мес) операция на сердце.

· Опасность брадиаритмии: синдром слабости синусового узла, АВ блокада 2-3 степени.

Рисунок 4. Тактика лечения фибрилляции предсердий.

Таблица 1. Препараты для быстрого контроля ЧСС

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая терапия
Метопролол	в∕в: 2,5-5 мг за 2 мин, можно повторять через 5 мин до 15 мг	в∕в: 5 мг каждые 6 ч Внутрь: 50-200 мг в 2 приема
Пропранолол	в∕в: 0,15 мг∕кг	Внутрь: 40-240 мг∕сут в 3-4 приема
Верапамил	в∕в: 2,5-10 мг за 2 мин, каждые 30 мин	в∕в: 0,125 мг∕мин. Внутрь: 120-360 мг∕сут
Дигоксин	в∕в, внутрь: 0,25 мг через 2 ч (< 1,5 мг)	в∕в,. внутрь: 0,125-0,375 мг∕сут

Таблица 2. Антиаритмические средства для кардиоверсии (ACC/AHA/ECS, 2006; ICSI, 2007).

Класс	Препарат	Схема введения	Время кардиоверсии
1A	Прокаинамид	1000 мг, скорость 20-30 мг∕мин	5 мин-5 ч.
1С	Пропафенон	1,5-2 мг∕кг за 10-20	5 мин.-8 ч.
	Амиодарон	5-7 мг∕кг за 30-60 мин и далее инфузия 1,2-1,8 г∕сут до 10 г, затем 200-400 мг∕сут внутрь	6-17 ч.

Электрическая дефибрилляцияпредсердий показана при шоке, отеке легких, стенокардии, ишемии мозга, устойчивость пароксизма фибрилляции предсердий к лекарственному лечению. Фармакологическая кардиоверсия (более эффективна в течение 7 дней после развития эпизода ФП).

Тахиаритмии широкомплексные

При QRS>0,12¢¢ обычно встречаются:

· Желудочковая тахикардия

· Тахикардии при синдроме WPW.

· Наджелудочковая тахикардия с блокадой левой ножки пучка Гиса.

Во всех сомнительных случаях тахикардии с широкими комплексами QRS следует расценивать и лечить как желудочковые. Показано пробное введение лидокаина, эффективность которого, как правило, свидетельствует в пользу желудочкового происхождения тахикардии.

Пример диагноза

Основной Ds:ИБС: Нестабильная стенокардия. ПИКС (12.11.2006). Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.

Лечение

Рисунок 5. Тактика лечения тахикардии с широкими желудочковыми комплексами.

Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК) – индивидуально высокое острое повышение АД, сопровождающееся кардиальными, нейровегетативными, церебральными жалобами и симптомами.

ГК делят на осложненные и неосложненные.

Неосложненные (обычно нейровегетативные). Клинически может проявиться: внезапное начало, сухость во рту, испуг, возбуждение, головная боль, кардиалгия, тремор конечностей, гиперемия или бледность, обильное и/или учащенное мочеиспускание, преимущественно повышение систолического АД с увеличением пульсового.

Об осложненном ГК говорят тогда, когда есть следующие состояния, ассоциируемые с подъемом АД: острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность, ОКС, расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклампсия.

Пример диагноза. Основной Ds: Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск 4. Гипертонический криз, энцефалопатия.

Лечение

Осложненный ГК - снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов.

Таблица 3. Лечение осложненных гипертонических кризов

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжи тельность	Показания
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин	2-5 мин	5-10 мин	ОКС
Эналаприлат	1,25-5 мг в/в	15-30 мин	6-12 ч	Острая левожелудочковая недостаточность, кроме ИМ
Фуросемид	40-80	30-60		Применяется в основном при ХСН. возможно назначение в дополнение к другим препаратам

Таблица 4. Лекарственные средства для купирования неосложненных гипертонических кризах.

Препарат	Доза, мг	Начало действия, мин	Примечание
Клонидин	0,075-0,15	30-60	При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг
Каптоприл	12,5-25	15-60 (per os) 15-30 (под язык)	Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий

Неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней: нестабильной стенокардии, ИМ, острой недостаточности левого желудочка, расслаивающей аневризмы аорты, эклампсии, мозговой инсульт, отека соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД показано при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др. АД должно быть снижено на 25% впервые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов.

Не следует снижать АД слишком быстро во избежание ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД > 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения как больных ИМ или нестабильную стенокардию. (ACC/AHA, 2007).о

Инфаркт миокарда – некроз сердечных миоцитов, вызванный длительной ишемией миокарда. Причиной служит тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки спазм, выраженное сужение, расслоение коронарной артерии, коронарная ангиопластика/стенты, коронарное шунтирование, некоронарогенные факторы (лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия, гипотензия).

Диагностика

Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная клиника: дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии, одышка, общая слабость, обморок, острое нарушение мозгового кровообращения, тошнота, рвота, без симптомов

Выделяют два варианта − 1) с подъемом ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса и 2) без подъема ST – с депрессией ST или отрицательными.

Первая группа больных – это обычно больные с развивающимся ИМ с Q, причиной которого является тромботическая окклюзия коронарной артерии, требующая незамедлительной коронарной баллонной ангиопластики или тромболизиса.

Вторая группа – это больные с клиническими признаками нестабильной стенокардии или ИМ без Q, характеризующиеся наличием неоклюзирующего тромба на месте лопнувшей атеросклеротической бляшки

Нестабильная стенокардия – это синдром, проявляющийся обострением течения ИБС, с увеличенным риском ИМ и внезапной смерти.

Различают следующие клинические варианты нестабильной стенокардии (АСС∕АНА, 2007):

· Стенокардия в покое и длительная, обычно до 20 мин.

· Впервые возникшая тяжелая стенокардия, соответствующая уровню III-IV ФК

· Отчетливое нарастание частоты, длительности или снижение порога нагрузки на более чем один ФК, которое достигает III-IV ФК

Диагноз нестабильной стенокардии ставят на основании анамнеза и наличия преходящих изменений сегмента ST, чаще всего депрессии, и/или инверсии зубца Т, возникающей в момент приступа загрудинной боли.

Пример диагноза

При поступлении: Основной Ds: ИБС: ОКС с подъемом ST. Осложнение: ОСН III ст. по Killip.

При переводе в отделение: Основной Ds: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q в нижней стенке левого желудочка (I 21.1). Осложнение - ОСН по Killip II ст

Лечение.

Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии (стойкий подъем ST на ЭКГ или «новая» блокада левой ножки пучка Гиса) требуют немедленного восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии – тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство.

Больные с подозрением на ОКС без подъема ST:

-гепарин болюсом 60-80 ЕД∕кг (не > 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД∕кг∕час (но не > 1250 ЕД∕час) с измерением АЧТВ через 6 часов (должно увеличиться в 1,5-2 раза) либо низкомолекулярные гепарины.

Рисунок 6. Общая схема лечения ОКС с подъемом ST (ESC, 2006;ACC/AHA, 2007) ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ОСН – острая сердечная недостаточность, ИАПФ– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Все пациенты должны получать также:

-при продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты per os или в∕в (таблетки по 0,4 мг, в/в с 10-15 мкг/мин, с увеличения дозы на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин), затем морфин до 10 мг (2-4 мг первоначально, затем при сохраняющемся болевом синдроме через 5-15 мин. по 2-4 мг до купирования боли или возникновении побочных эффектов)

-аспирин per os 162-325 мг, затем по 75-81 мг/сут, клопидогрел 300 мг и далее 75 мг/сут

-бета – блокаторы (БАБ), например, пропранолол в/в 0,1 мг/кг

-при наличии противопоказаний к БАБ возможно заменить на дилтиазем или верапамил

3. У больных с нестабильной гемодинамикой рассмотреть вопрос о проведении коронароангиографии и инвазивного лечения.

Рисунок 7. Общая схема лечения при ОКС без подъема ST (ESC, 2007) ОСН – острая сердечная недостаточность, ИАПФ– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Отек легких

Клиника. Отек легких проявляется одышкой разной степени выраженности (вплоть до удушья), приступообразным кашлем, сухим или с пенистой мокротой, выделением пены изо рта и носа, положением ортопноэ. При осмотре – влажные хрипы, выслушиваются над площадью от задненижних отделов до всей поверхности грудной клетки. Локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких выслушиваются крупно-пузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

Пример диагноза.

Основной Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок.

Осложнение: Отек легких.

Лечение. Лечить причину, вызвавшую отек легких.

Рис. 8. Лечение отека легких. САД – систолическое АД.

Кардиогенный шок - резкое снижение сердечного выброса, стойкая артериальная гипотензия, уменьшение перфузии тканей и нарушение функции жизненно важных органов и систем.

Диагностические критерии кардиогенного шока

· Нарушение сознания

· Снижение систолического АД <80-90 мм рт. ст.

· Снижение пульсового АД до 20 мм рт.ст. и ниже

· Олигурия менее 20 мл в час.

Пример диагноза

Основной Ds: ИБС: инфаркт миокарда с подъемом ST передне-верхушечной области левого желудочка (I 21.0). Осложнение: ОСН, IV ст по Killip.

Лечение

1. При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности (одышки, влажных хрипов в задне-нижних отделах легких) больному необходимо придать горизонтальное положение

2. Вне зависимости от особенностей клинической картины необходимо обеспечить полноценную аналгезию.

3. Купирование нарушений ритма (см. лечение аритмий)

4. Сочетание кардиогенного шока с застойной сердечной недостаточностью или отсутствие эффекта от всего комплекса терапевтических мероприятий, служат показанием к применению инотропных средств из группы прессорных аминов,

-допамин 5-15 мкг/кг/мин, начальная доза составляет 3-5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта, макси-мальной дозы (25 мкг/кг/мин) или развития осложнений (чаще всего синусовой тахикардии, превышающей 140 в 1 минуту, или желудочковых аритмий);

-добутамин 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин,

- норадреналин в возрастающей дозе, не превышающей 16 мкг/мин обязательно в сочетании с инфузией нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин;

- при отсутствии эффекта от применения допамина или добутамина допустимо их сочетание с норадреналином, доза которого в этом случае должна ограничиваться 8 мкг/мин.

5. При наличии признаков застойной сердечной недостаточности и в случае применения прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров - нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин).

6. При отсутствии эффекта от адекватно проводимой терапии показано применение внутриаортальной баллонной контрпульсации как способ временной стабилизации гемодинамики до выполнения более радикального вмешательства (внутрикоронарной баллонной ангиопластики и др.)

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение принято разделять на гемоптоэ (массивное откашливание крови) и гемофтиз (кровохарканье). Причины гемоптоэ: туберкулез, острые и хронические легочные нагноения, злокачественные образования. Причины гемофтиза: ХОБЛ, пневмонии, кисты. Пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы, осложнения легочного кровотечения – асфиксия.

Кровохарканье − отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови.

Массивным принято считать легочное кровотечение объемом более 240-600 мл в течение 24-48 ч.Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного вследствие нарушения системной гемодинамики и/или развития ОДН. При массивном кровотечении госпитализировать больного в торакальную хирургию.

Выделяют три степени легочного кровотечения:

I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;

II степень – объем кровопотери за сутки 300–700 мл;

III степень – объем кровопотери за сутки >700 мл.

Ориентировочная оценка кровопотери проводится по табл. 10 (см. ниже)

А.В.Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клинических вариантов развития и течения легочного кровотечения.

· асфиктическое - молниеносное развитие гипоксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение нескольких минут.

· непрерывное, волнообразно продолжающееся кровотечение при котором интенсивность поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекращения, часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

· легочное кровотечение начинается с кровохарканья и на протяжении одних или нескольких суток медленно, но неуклонно нарастает, сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

· состоявшееся (закончившееся) кровотечение при бронхоскопии кровь либо вообще отсутствует, либо определяются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончившегося кровотечения является полное отсутствие следов крови в момент выполнения повторной бронхоскопии через 1 сутки.

· рецидивирующее повторный эпизод кровотечния в любой промежуток времени после полного и окончательного прекращения предыдущего кровотечения.

Диагностика. Наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологические методы исследования – ренгеноскопия, рентгенография, при необходимости – КТ.

Для уточнения источника кровотечения используют бронхоскопию, бронхогра-фию, ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий.

В диагностическом планенеобходимо провести дифференциальную диагностику между легочным и желудочно-кишечным кровотечением.

Таблица 8. Дифференциальный диагноз между легочным кровотечением и кровавой рвотой

Признаки	Кровохарканье истинное (кровь поступает из легких)	Кровавая рвота
Выделение крови	Кровь откашливается	Кровь выделяется во время рвоты
Цвет	Алая, ярко-красная	Тёмно-красная (коричневая) за счёт действия соляной кислоты
рН выделений	Щелочная реакция	Кислая реакция
Консистенция	Пенистая, т.к. обычно смешивается с воздухом	Крайне редко носит пенистый характер
Мелена	Если даже больной заглатывает часть отхаркиваемой крови, то она никогда не составит таких количеств, чтобы вызвать мелену.	Мелена всегда является доказательством желудочно-кишечного кровотечения и свидетельствует против кровохарканья
Анамнез	Заболевания органов дыхания	Язвенная болезнь, заболевания печени или алкоголизм, предшествующие желудочно-кишечные кровотечения
Длительность	Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/дней	Рвота с кровью, как правило, бывает кратковременной и обильной

Пример диагноза

Основной Ds: Центральный рак правого легкого T3N2M1.

Осложнение: Легочное кровотечение III ст, геморрагический шок

Лечение

Общие мероприятия.

1. Необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, где должен проводиться непрерывный мониторинг ЧСС и АД, насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂ в норме более 90 %). Пациенту необходим покой; если установлен источник кровотечения, то больной должен лежать на стороне источника; назначают седативные препараты. Противокашлевые средства противопоказаны.

2. При нарушении гемодинамики проводят трансфузию растворов и компо-нентов крови, при нарастании ОДН показаны кислородотерапия или ИВЛ. В тех случаях, когда легочное кровотечение ассоциировано с обострением воспалительного процесса в легких, назначают антибиотики.

3. Возможно применение вазопрессина внутривенно в виде болюса в дозе 20 ед. с последующим непрерывным введением со скоростью 0,2 ед/мин в течение 36 ч. Большее значение придается инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам.

4. Как правило, поиск источника кровотечения начинают с проведения фибробронхоскопии. Источник кровотечения при фибробронхоскопии выявляют в 90 % случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % - после прекращения кровотечения. Во время ФБС возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции. В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типа Фогарти), выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего сегмента холодным физ. раствором, растворами фибриногена или тромбина.

5. Одним из современных эффективных методов диагностики и лечения легочного кровотечения является селективная артериография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий. Данная процедура проводится только во время кровотечения или не позже чем через 6-12 ч после его остановки. В качестве материалов для эмболизации применяют желатиновую губку, поливинилалкоголь.

6. Наиболее эффективным методом терапии при массивном кровотечении считается резекция кровоточащего сегмента легких. Однако выполнение оперативного вмешательства часто невозможно у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, так как кровотечение развивается на фоне значительного ограничения вентиляционного резерва. Если прогнозируемый ОФВ₁ после операции составит менее 800 мл, оперативное вмешательство не проводят.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Абдоминальная боль

Абдоминальную боль обычно квалифицируют как "сигнал тревоги", т.е. первичный симптом, отражающий появление патологии. Недавно возникшая острая боль имеет значение не только для больного, но и для врача, так как требует немедленного реагирования и быстрого выяснения ее причины.

Таблица 10. Причины острой абдоминальной боли.

Частые	Менее частые	Редкие
Аппендицит Билиарная колика Холецистит Дивертикулит Холангит Панкреатит Непроходимость кишечника Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Ущемленная грыжа Сальпингит (аднексит) Мезаденит (неспецифический) Почечная колика	Разрыв аневризмы аорты. Тромбоз мезентериальных сосудов Пиелонефрит Простатит Перекрут овариальной кисты сальника, яичка; разрывы: овариальной кисты Внематочная беременность Абсцессы Грыжа межпозвоночного диска Неrреs zoster Обострение язвенной болезни Психические заболевания (тревожные расстройства)	Гепатома Инфаркт селезенки Фиброзиты Пневмония Инфаркт миокарда Пневмония (базальная) Перикардит Диабетический кетоацидоз Порфирия, Аддисоновый криз Болезни крови (полиците-мия) Висцеральный туберкулез Интоксикация свинцом Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты

Для исключения острого живота необходима консультация хирурга и проведение по показаниям общий анализ крови, биохимическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, ФГДС, всем женщинам детородного возраста провести тест для исключения беременности.

Пример диагноза

Основной Ds: Внематочная беременность, 2–3 недели.

Осложнение: Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок I степени

Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, одиночная язва передней стенки 3х4 см. Осложнение – перфорация.

Лечение

В настоящее время общепринята позиция, что обезболивание не мешает точной диагностике причин абдоминальных болей и необходимо уменьшить страдания пациента.

Ключевые позиции в лечении:

· Исключение угрозы для жизни.

· Исключать беременность у женщинах возраста деторождения.

· Искать признаки перитонита.

Могут быть использованы наркотические анальгетики короткого действия:

фентанил 0,05-0,1 мг в∕в, в∕м, морфина гидрохлорид (в/в 3-5 мг, в/м или п/к - 10-20 мг) в сочетании с атропином 1 мг в/в.

При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы можно назначать мепередин 1-1,5 мг∕кг в∕м каждые 3 часа, диклофенак per os 25-50 мг 2-3 раза в день или 75 мг в∕м, кеторолак 10-60 мг в∕м или в∕в.

Острая диарея

Диарея – изменение характера стула, включая учащение, изменение консис-тенции, наличие императивных позывов и признаки недержания. Признаком диареи служит повышение содержания воды в кале с 60-75% (в норме) до 85-95%. Диарею делят на острую (продолжительность не превышает 2-3 недель) и хроническую.

Инфекционную природу заболевания подтверждают следующие признаки: повышение температуры, симптомы интоксикации, резкое обезвоживание, кровь в кале. Наиболее часто встречается функциональная диарея (в рамках синдрома раздраженного кишечника) – в 6 из 10 случаев.

Таблица 11. Клинические различия между функциональной и инфекционной диарей

Признаки	признаки
функциональная	инфекционная
Возраст	чаще 30-40 лет	любой
Половые признаки	чаще у женщин	отсутствуют
Продолжительность заболевания	годы	может быть различной
Масса кала	менее 200 г. в сутки	может быть различной
Частота дефекации	2-4 в сутки	может быть различной
Зависимость дефекации от времени суток	в утренние часы	в любое время
Примесь крови в кале	нет	может быть
Примесь гноя в кале	нет	может быть
Симптомы «тревоги» (лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)	нет	может быть
сопутствующие вегетативные нарушения	характерны	возможны

Диагноз: общий анализ крови, биохимия крови, колоноскопия (в необходимых случаях с био-псией толстой кишки), микробиологическое исследование кала, УЗИ брюшной полости

Пример диагноза

Основной Ds: Синдром раздраженного кишечника спреобладанием диареи.

Основной Ds: Язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

Лечение

1.Возмещение потери жидкости

· Регидрон (оральная регидратационная соль), рекомендован ВОЗ. Состав: натрия хлорид 3,5 г/л, калия хлорид 1,5 г/л, глюкоза 20,0 г/л, цитрат натрия 2,9 г/л.

· Внутривенное введение только при признаках дегидратации (снижение АД, тургора кожи, замедление расправления кожной складки) – заместительные растворы (трисоль, ацесоль и др)

2. Антибиотики, только при доказанной инфекционной природе диареи.

3. Симптоматическое лечение: лоперамид 4 мг (2 капсулы) одномоментно, затем по 2 мг после каждого акта дефекации (максимальная доза – 16 мг в день), адсорбирующие препараты (десмол и смекта)

Билиарная колика

Патогномоничным симптомом желчнокаменной болезни является билиарная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Механизм развития билиарной боли, независимо от причины, ее вызвавшей, связан с обструкцией билиарного тракта, ведущей к повышению давления в нем и его расширению. При длительно существующей обструкции, как правило, присоединяются воспалительные изменения. Самой частой причиной обструкции билиарного тракта служит холелитиаз (камень в шейке желчного пузыря или протоке). Однако нарушение функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди также может приводить к преходящей обструкции и повышению давления в системе желчевыделения.

Клиника.

· сильные боли продолжительностью от 15 мин до 4 ч, могут прекратиться так же быстро, как и началась, либо постепенно;

· локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;

· боли возникают чаще всего вечером или ночью;

· лихорадка и иктеричность кожных покровов обычно указывает на развитие осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Лабораторные данные

Повышение в сыворотке крови уровня билирубина (не более 85 мкмоль∕л), активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев, при развитии желчнокаменного панкреатита.

Инструментальное обследование

УЗИ позволяет уточнить анатомо-топографи-ческое состояние желчного пузыря и желчных протоков (размеры, форма, дефор-мация и т.д.), оценить толщину стенок, выявить в просвете конкременты (коли-чество, размеры, подвижность) и /или сгущение желчи, может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. ЭРХПГ или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом.

Пример диагноза

Основной Ds: Острый калькулезный холецистит (множественные мелкие камни желчного пузыря). Осложнение: Холедохолитиаз.

Лечение

1. Необходимо вначале купировать боль: мепередин 1-1,5 мг∕кг в∕м каждые 3 часа, диклофенак per os 25-50 мг 2-3 раза в день или 75 мг в∕м, мелоксикам 7,5-15 мг per os, кеторолак 10-60 мг в∕м или в∕в.

2. Затем решить вопрос о дальнейшем ведении пациента. Рассмотреть показания и противопоказания для оперативного лечения, т.к. при отказе от эндоскопической холецистэктомии у больного возможно развитие панкреатита, эмпиемы и перфорации желчного пузыря, острого холецистита и холангита, обтурационной желтухи и повторных билиарных колик.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Клиника

Характерно постепенное развитие кетоацидоза в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию диабета, являются: снижение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обильное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

· Вялость, сонливость вплоть до сопора, усиление жажды и полиурии;

· Абдоминальный синдром - тошнота, рвота, интенсивные боли в животе, клиника «острого живота» с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочко-ядерным сдвигом;

· Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей, запах ацетона в выдыхаемом воздухе; тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

Е