Послеоперационное ведение больных

При адекватно выполненной операции, сопровождающейся небольшой (не более 500 мл) кровопотерей, у больных без сопутствующих заболеваний экстубацию выполняют на операционном столе.

Больные после операций, протекающих с ослож­нениями, после вмешательств на аорте или операций с применением искусственного кровообращения, а также пожилые больные и пациенты с сопутствующи­ми заболеваниями (ИБС, нарушение мозгового кро­вообращения в анамнезе, сниженные функциональ­ные резервы органов дыхания и т.п.) должны нахо­диться в отделении реанимации и интенсивной терапии в состоянии медикаментозного сна при про­ведении искусственной вентиляции легких.

В первые сутки после операции к больному необхо­димо подключить монитор для слежения за ритмом сердца, ЭКГ, артериальным давлением, измеряемым прямым методом, температурой тела, насыщением ар­териальной крови кислородом (пульсоксиметрия), Обязательна регистрация почасового диуреза, цент­рального венозного давления, баланса вводимых и вы­водимых жидкостей, кислотно-основного, газового и электролитного состояниякрови, кровопотери (по дренажам), гематокрита.

При благоприятном течении послеоперационно­го периода больного экстубируют, как правило, че­рез 6-12 ч после операции.

Терапия в раннем послеоперационном периоде включает возмещение объема циркулирующей кро­ви, поддержание показателей гемодинамики и осо­бенно артериального давления на заданном уровне, регулирование диуреза, показателей газового, кис­лотно-основного состояния и электролитов крови, а также показателей свертывающей системы крови.

Обязательное требование при проведении ранне­го послеоперационного периода — восполнение объ­ема циркулирующей крови с недопустимостью воз­никновения синдрома гиповолемии. Центральное венозное давление — основной показатель, характе­ризующий общий объем циркулирующей крови, -- должно быть в пределах 6-8 мм рт. ст. Восполнение объема циркулирующей крови должно проводиться с учетом показателей гематокрита. При гематокрите менее 35% показано переливание эритроцитной мас­сы. При более высоких значениях требуется перели­вание плазмы и ее заменителей.

Поддержание артериального давления на долж­ном уровне должно осуществляться в первую очередь восполнением объема циркулирующей крови, и только потом – применением катехоламинов (допамин, добутрекс, норадреналин).

При развитии гипертензионного синдрома после операции во избежание прорезывания швов анастомо­зов (особенно на аорте), перегрузки левого желудочка сердца или мозговых осложнений должна быть немед­ленно начата активная гипотензивная терапия. Наи­лучшим вариантом является внутривенное введение ломира, адалата, нимодипина (нимотоп), нитропруссида или нитроглицерина, причем обязательно с ис­пользованием дозирующих устройств. Систолическое артери­альное давление необходимо снизить до 130 мм рт. ст.

Нормальный почасовой диурез после операции должен быть не менее 20 мл. При его снижении необ­ходимо исключить гиповолемию, ацидоз, сердечную недостаточность. Введением растворов гидрокарбона­та натрия или трисамина ликвидируют ацидоз, а объем крови восполняют переливанием компонентов крови, кровезаменителей или кристаллоидов (в зависимости от уровня гематокрита). Если в ответ на эту терапию диурез не увеличивается, то необходимо ввести эуфиллин, при неэффективности — лазикс 5-10-20 мг и/или допамин 2-3 мкг/кг/мин. При развитии у больного сердечной недостаточности применяютдопамин илидобутрекс в соответствующих дозах.

Уровень калия в плазме кровипосле операциидолжен поддерживаться в пределах 4-4,5 ммоль/л. При его снижении необходимо введение калийсодержащих растворов, а при повышении более 5 ммоль/л — выведение калияиз организма путем назначения лазикса.

13 Осложнения после операций на сосуды

Сосудистые операции относятся к категории наиболее травматичных поскольку их производство сопровождается обширной травмой мягких тка­ней, травмой сосудистой стенки, травмой периартериальных нервных сплетений, мощной анестезиологической агрессией, массивной кровопотерей (до 500мл крови и более), включением в кровообращение большого объёма ишемизированных зон. Указанным изменениям предшествует иммунодепрессивный и гиперкоагуляционный фон облитерирующих заболеваний, Все вышеперечисленные факторы ведут к развитию в ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных целой группы патологи­ческих состояний, которые в тяжелом своем проявлении приводят к специфическим (сосудистым) и общим (неспецифическим) послеопераци­онным осложнениям -- острой сердечно-сосудистой недостаточности, ост­рой печеночно-почечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, острым нарушениям мозгового и меэентериального кровообращения, гнойно-септическим осложнениям, тромбозам и кровотечениям, являющимися основными причинами послеоперационной летальности. К этим патологическим состояниям относятся: послеоперационный эндотоксикоз, послеоперационная анемия, системная гиперкоагуляция, сис­темная гипотензия, послеоперационный иммунодефицит.

I

Патологические состояния