Стимуляция развития коллатералей.

Выполнение данных рекомендаций (кроме двух последних) позволяет достаточно быстро получить клинический эффект и поэтому наряду с плановым лечением они лежат в основе интенсивной терапии данных больных, проводимой при необходимости. Улучшение микроциркуляции достигается снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышением пластических свойств эритроцитов и лейкоцитов, снижением адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке, а также снижением гематокрита и вязкости крови. Подавление гиперпродукции нейтрофильными лейкоцитами и тромбоцитами различных биологических активных субстанций, повреждающих эндотелий и способствующих как местному тромбообразованию, так и атерогенезу, является крайне важным при тяжелых стадиях артериальной недостаточности. Это же имеет отношение и к ингибированию деятельности свободных радикалов и необходимости повышения антиоксидантных свойств крови.
Реализация всех указанных направлений лечения в настоящее время стала возможной благодаря появлению новых эффективных фармакологических средств, обладающих, как правило, многокомпонентным действием. На некоторых из них целесообразно остановиться подробнее.

ТРОМБОЦИТАРНЫЕ АНТИАГРЕГАНТЫ

Основная группа консервативной терапии.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА: используется в малых дозах (реологически активных) по 100– 150 мг в сутки ежедневно или через день. Препарат применяют практически пожизненно, за исключением тех случаев, когда больной получает другие лекарственные средства, таким же образом влияющие на текучие свойства крови. Существуют формы ацетилсалициловой кислоты, имеющие энтеросолюбильную оболочку, которая обеспечивает безопасность для слизистой желудка и создает условия для длительного применения.

ТИКЛОПИДИН(тиклид) – один из наиболее мощных тромбоцитарных дезагрегантов. Особенно эффективен при тяжелых стадиях заболевания и при диабетической ангиопатии. Применяется длительными курсами в дозе 1 таблетка (250 мг) 2 раза в день. При его применении принимать аспирин не нужно.

ИНДОБУФЕН (ибустрин) – применяется перорально или парентерально в дозе 100-200 мг 2-3 раза в сутки. Наибольший эффект развивается через 2-4 часа, сохраняется – 12 ч. Требуется осторожность при назначении пожилым больным.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Обычно используют в ближайший послеоперационный период в качестве профилактики тромбозов.

ФРАКСИПАРИН (относится к группе низкомолекуляреых гепаринов), отличается более выраженным действием, нежели гепарин.

ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ДЕЙСТВИЯ

ПЕНТОКСИФИЛЛИН(ингибирует противовоспалительный эффект цитокинов, а так же супероксидную продукцию, увеличивает содержание в тканях цАМФ, уменьшает агрегацию тромбоцитов). Его современная терапевтическая доза составляет 1200 мг/сутки. Существуют формы – драже с замедленным, пролонгированным высвобождением 400 мг активного вещества (по 1 драже 3 раза в день). Если применяется пентоксифиллин в таблетках по 100 мг, то его следует принимать в дозе не менее 2 табл. 3–4 раза/сутки. Продолжительность курса лечения 3–6 мес. При проведении внутривенных инфузий пентоксифиллина одновременно больной должен получать его и в таблетках для поддержания постоянной концентрации в крови и лечебного действия в течение суток. Но следует помнить, что общая доза препарата, учитывая внутривенное и пероральное введение, не должна превышать 1200 мг в сутки.

ДИПИРИДАМОЛ(курантил). Доза препарата должна быть 75 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 2–3 мес. Целесообразно сочетать с малыми дозами аспирина.
ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ(ксантинола никотинат). Дозы: 2 таблетки (300 мг) 3 раза в день в течение 2–3 мес. Целесообразно сочетать с малыми дозами аспирина.

БУФЛОМЕД. Дозировка 450- 600 мг в сутки.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ. Применяются в настоящее время нифедипин и верапамил (финоптин). Желательно использовать ретардированные формы.

ЭКСТРАКТ ГИНКГО БИЛОБА. Основное действующее начало танакана – стандартизированный экстракт Гинкго Билоба (ЕGb 761). Доза препарата: 2 таблетки 2 раза в сутки. Курс лечения 2-3 месяца. Препарат благоприятно влияет на мозговой метаболизм, устраняет головную боль, головокружения, улучшает память. Препарат улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, оказывает положительное влияние на вазомоторные реакции больших кровеносных сосудов. Нормализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие на ткани. Показания: дисциркуляторная энцефалопатия, артериопатии нижних конечностей. Эффективен при сочетанной патологии.

СЕРМИОН– синтетическое производное алкалоидов спорыньи, действующее начало – ницергалин (вазоактивное вещество).

СТИМУЛЯТОРЫ МЕТАБОЛИЗМА

-стимуляция физиологического транспорта кислорода

-улучшение транспорта глюкозы

-повышения активности ферментов окислительного фофолирирования

-стимуляция метаболизма при нарушениях микроциркуляции

-ускорение восстановления тканей

АКТОВЕГИН применяется внутрь по 1–2 драже 3 раза в день перед едой или внутривенно в дозе от 10 до 50 мл препарата в 200-300 мг физиологического раствора или в виде специально приготовленного раствора (10 или 20%) во флаконах по 250 мл. Курс лечения – 10-20 вливаний.

СОЛКОСЕРИЛ подобен актовегину.

АТФ

ФОСФАДЕН входит в состав ряда коферментов.

ПРЕПАРАТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА (вит. С) – с её участием происходит инактивиация свободных радикалов. Применяется в дозах 0,3-1,0 г в сутки.

ТИАМИН ( витамин В1) – защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов ПОЛ (является антиоксидантом и иммунокорректорм).

ПИРИДОКСИН (вит. В6)

ДАЛАРГИН -- новый класс биологических активных веществ – опиоидных пептидов. Предупреждает развитие дистрофических изменений в тканях.

АНТИОКСИДАНТЫ

Витамин Е. Применяется для защиты полиненасыщенных жирных кислот и липидов клеточных мембран от перикисного окисления и повреждения свободными радикалами. У больных с перемежающейся хромотой применяется в дозе 400-600 мг в сутки.

Антиоксидантными свойствами обладают так же аскорбиновая кислота и тиамин.

АНТИАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Перед назначением данных препаратов вначале лучше попытаться воспользоваться диетой.

Это препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота, верапамил, дилтиазем).

СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ -- новый метод лечения, основанный на приеме таблеток, содержащих комплекс ферментов (флогэнзим, вобэнзим). Оптимизирует естественные физиологические процессы в организме, улучшает кровообращение. Курс лечения 3–6 мес. Очень важна схема приема этих препаратов: за 30–40 мин до еды, запивая большим количеством воды.

ИММУНОКОРРЕТОРЫ

Из препаратов этой группы наиболее часто применяется Т-активин.Препарат оказывает выраженное влияние на систему иммунитета больных ХОЗАНК, что проявляется увеличением Т-клеток (хелперов, супрессоров), В-лимфоцитов, при этом улучшается регионарное кровообращение и общее состояние больного, Дозировка: 100 мкг подкожно один раз в день в течении 7 дней.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

АЛПРОСТАДИЛ(вазапростан) – наиболее эффективен при лечении критической ишемии. Для достижения клинического эффекта важно вводить рекомендуемую дозу, то есть 3 ампулы, внутривенно 1 раз в день в течение не менее 2 недель. Возможно его применение без других сопутствующих лекарственных средств, используемых для лечения ХОЗАНК. Активным ингридиентом препарата является простагландин Е1 (ПГЕ1).

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

-- низкоэнергетическая лазеротерапия (сильный антиоксидантный эффект,слабое антиагрегантное и спазмолитическое дейсвие)

-- КВЧ-, УВЧ-,электроимпульсная и магнитотерапия, коротковолновое УФО (сильный спазмолитический эффект).

-- бальнеолечение (стимулируют рост коллатералей, спазмалитическое дейсвие).

12. Хирургическое лечение ХОЗАНК

В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия у пациентов с ХОЗАНК обеспечивает лишь временный эффект, а в ряде случаев вообще является неэффективной. Последний факт ведет к возрастанию роли хирургического лечения поражения сосудов и бурному развитию различных направлений сосудистой хирургии.

Современные методики хирургического лечения ХОЗАНК включают в себя следующее:

1) прямые реваскуляризации (операции шунтирования и протезирования, артериализация венозного кровотока голени и стопы, хирургические и эндоваскулярные ангиопластики);

2) непрямые реваскуляризации (поясничная симпатэктомия; реваскуляризирующая остеотрепанация, аутотрансплантация сальника);

3) сочетанные реваскуляризации - выполнение прямых реваскуляризаций в сочетании с непрямыми.