Методика обследования и оказания помощи при вывихах плечевого сустава.

Вывих плеча встречается в 55% всех вывихов. Плечевой сустав деформирован (см. рис. 86), головка плеча отсутствует на обычном месте и определяется пальпаторно в подмышечной впадине или под клювовидным отростком. Ее легче пропальпировать, если врашать плечо за согнутое под прямым углом предплечье. Для вправления при­меняют методы Кохера, Джанелидзе, Мота, Гиппократа.

Для вправления вывиха плеча по методу Кохера (рис. 88) больного укладывают на стол на спину. Помощники фиксируют надплечье. Хирург обеими руками осуществ­ляет тягу за предплечье и нижнюю часть плеча по оси плеча, одновременно прижи­мая его к туловищу — 1-й этап. Он определяет растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси, — 2-й этап. При этом суставная поверхность головки плеча выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье перемещают к средней линии — 3-й этап. Этим при­емом головку подводят к разрыву капсулы сустава. Из 3-го положения резким движе­нием закидывают кисть руки на противоположный плечевой сустав, а предплечье перемещают на переднюю поверхность груди — 4-й этап. Вправление вывиха проис­ходит, как правило, при выполнении 3-го и 4-го приемов и сопровождается щелч­ком. Движения в суставе восстанавливаются.

Метод Джанелидзе (рис. 89) основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладыва­ют на стол на бок, соответствующий стороне вывиха, при этом для головы должен быть отдельно приставленный столик. Рука свободно свисает в течение 15—20 мин для расслабления мышц. Вправление производят путем надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с легкими вращательными движениями.

При вправлении вывиха по методу Мота (рис. 90) туловище фиксируют с по­мощью простыни, проведенной по под­мышечной впадине, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление движений сви­детельствуют о вправлении плеча. При вправлении по Гиппократу нужно сесть рядом с лежащим на спине больным, пят­кой одноименной ноги упереться в его подмышечную впадину, а руку тянуть на себя за кисть и предплечье.

После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повяз­кой Дезо или косыночной повязкой на

2-3 нед. После вправления необходим рентгенологический контроль.

Обще клиническое обследование больных с постгеморрагической анемией

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови

Данные анализа периферической крови зависят от срока, прошедшего от начала кровотечения.

Ранний период кровопотери (1-2 сутки) или рефлекторная сосудистая фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву (1970) Анемия вследствие кровопотери характеризуется генерализованным спазмом сосудов, компенсаторным поступлением в циркуляцию депонированной крови, вследствие чего показатели гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови у большинства больных остаются нормальными (или такими, какими они были до кровопотери). Однако абсолютное количество эритроцитов (абсолютная эритроцитарная масса) уменьшено.

В норме объем циркулирующих эритроцитов у мужчин составляет 29-30 мл/кг, а у женщин фертилъного возраста — 22-23 мл/кг массы тела.

Однако у некоторых больных при очень большой степени кровопотери количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови может оказаться сниженным.

В раннем периоде кровопотери (через 3-4 ч) могут выявляться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (вследствие увеличения выхода лейкоцитов из костного мозга под влиянием катехоламинов), а также увеличение количества тромбоцитов (до 500-800 и даже 1000 х 10⁹/л), что, вероятно, является отражением значительной активации гемостаза для быстрейшей остановки кровотечения.

Второй период (2-3 день после кровотечения) или гидремическая фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву характеризуется поступлением в кровоток большого количества тканевой жидкости (аутогемодилюция) и восстановлением объема сосудистого русла. Эти процессы сопровождаются снижением показателей гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, при этом цветовой показатель остается нормальным — развивается постгеморрагическая нормохромная анемия. Она сохраняется около 4-5 дней. Более длительное су- ществование этой анемии характерно для очень ослабленных, истощенных, обезвоженных больных.

Третий период наступает через 5-6 дней после кровотечения — это костномозговая фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву. Она обусловлена повышением продукции эритропоэтина почками и характеризуется повышенной пролиферацией клеток эритроцитарного ростка костного мозга, отражением чего является значительное увеличение содержания в крови молодых форм эритроцитов — ретикулоцитов.

Наряду с этим в крови появляются и молодые формы лейкоцитов — палочкоядерные, юные (метамиелоциты), иногда даже миелоциты. Указанные изменения сопровождаются также лейкоцитозом, тромбоцитозом.

При отсутствии продолжающегося кровотечения и ненарушенном гемопоэзе через 2-3 недели картина крови полностью нормализуется.

Динамика показателей периферической крови при острой кровопотере представлена в таблице

Таблица. Динамика показателей периферической крови при острой кровопотере

Примечание: при обильном кровотечении нормализация показателей гемоглобина и эритроцитов наступает значительно позже 2-3 недель.

Исследование костного мозга

Для постановки диагноза острой постгеморрагической анемии исследования костного мозга обычно не требуется. Характерными особенностями костно-мозгового пунктата являются признаки повышенной активности красного костного мозга, а в трепанобиоптатах можно видеть замещение жирового костного мозга красным.

Показатели	1-2 день	2-3 день	5-6 день	2-3 недели
Уровень гемоглобина	Нормальный	Снижен	Снижен	Нормальный
Количество эритроцитов	Нормальное	Снижено	Снижено	Нормальное
Нормобласты	Отсутствуют	Могут быть	Могут быть	Отсутствуют
Количество лейкоцитов	Увеличено	Нормальное	Увеличено	Нормальное
Лейкоцитарная формула	Сдвиг влево	Может быть сдвиг влево	Выраженный сдвиг влево	Нормальная
Количество ретикулоцитов	Нормальное	Нормальное	Значительно увеличено	Нормальное
Количество тромбоцитов	Увеличено	Нормальное или несколько увеличено	Увеличено	Нормальное

Биохимический анализ крови

Биохимическое исследование крови существенных изменений не выявляет. Содержание сывороточного железа после однократной потери крови при нормальных запасах железа в депо может снизиться, но это снижение транзиторно и выражено незначительно. При сниженных до кровотечения запасах железа в депо может развиться сидеропения и гипохромная железодефицитная анемия. Иногда выявляется небольшое повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, что может быть объяснено транзиторной ишемией печени при обильном кровотечении.

Электрокардиография

При обильном кровотечении может отмечаться снижение амплитуды зубца Т в стандартных и грудных отведениях, что является отражением дистрофических изменений миокарда.