Профилактика послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости.
Рассмотрим клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику послеоперационных синдромов нарушения пассажа различных уровней ЖКТ.
Дисфагия характеризуется различными формами расстройства функции глотания, а в широком плане - нарушением пассажа пищи (жидкости) по пищеводу. Дисфагия - это собирательная патология. Различают острую, хроническую, нарастающую и парадоксальную формы данного синдрома. Последняя заключается в том, что у пациентов наблюдается относительно свободное прохождение плотной пищи по пищеводу, в то время как проглатывание жидкости вызывает затруднение, поперхивание.
Функциональная дисфагия может быть психогенной, посттравматической и воспалительной природы.
Психогенная дисфагия развивается вследствие страха или болевых ощущений, появляющихся при глотательных движениях трахеи и глотки. Подобное состояние нередко возникает после операций на щитовидной железе, тонзиллэктомии, а также после длительного эндотрахеального наркоза, особенно при трудной интубации. Подобные пациенты отказываются от пищи и даже от употребления жидкости; боясь произвести глотательное движение, поперхиваются при проглатывании слюны. Как правило, это состояние продолжается 1...2 суток, затем постепенно (уменьшение болевых ощущений, отека) функция глотания восстанавливается. Эффективным лечением является собеседование с пациентом, внушение ему надежды на полное выздоровление и адекватное обезболивание, в том числе путем ингаляции лекарственных смесей. У ряда пациентов психогенную дисфагию удается ликвидировать с помощью назначения фруктового или молочного киселя жидкой консистенции, теплых сливок или сметаны, сливочного масла.
Если подобная функциональная дисфагия затягивается, необходимо произвести ларингоскопию, чтобы исключить травматическое повреждение голосовых связок, слизистой носоглотки, а также возвратного нерва после операций на щитовидной железе. В последнем случае наряду с дисфагией всегда имеет место осиплость голоса.
В целях исключения патологии пищевода производится эзофагоскопия.
Профилактика психогенной дисфагии заключается в до-операционной подготовке психики пациента и полноценном обезболивании в послеоперационном периоде.
Посттравматическая послеоперационная дисфагия может быть рефлекторной и вследствие прямого повреждения соответствующих нервов, стенки пищевода.
Рефлекторная дисфагия - явление сравнительно редкое, развивается в связи с перемежающимсяэзофагоспазмом, который может возникнуть при очаговом эзофагите и после операций в гастродуоденогепатопанкреатической зоне. Как правило, это осложнение бывает у людей пожилого и старческого возраста. Оно проявляется расстройством глотания, болями или чувством тяжести за грудиной. При этом нередко кашицеобразная (пастообразная) пища проходит через пищевод легче, чем жидкости.
При эзофагоскопии на различных уровнях, чаще ниже дуги аорты, выявляется спазм пищевода.
Любое оперативное вмешательство, сопровождающееся мобилизацией пищевода и травматизацией его стенки, нарушает, дезорганизует моторную функцию пищевода, в результате чего у больных всегда возникает более или менее стойкая дисфагия.
Чрезмерная мобилизация пищевода приводит к нарушению парасимпатической иннервации, осуществляемой через блуждающие нервы. Поэтому в послеоперационном периоде у таких пациентов появляется дисфагия вследствие паралича определенного сегмента пищевода.
Подобное состояние может возникнуть при повреждении стенки пищевода (пересечение, наложение анастомоза). Однако при этом может наблюдаться как атония, так и спазм пищевода над анастомозом или ниже его.
Эзофагоскопия позволяет дифференцировать данное состояние от несостоятельности швов и механического препятствия.
Посттравматическая послеоперационная дисфагия, как правило, постепенно проходит по мере уменьшения отека и восстановления функции ауэрбаховского сплетения пищевода.
Лечение заключается в назначении противовоспалительных препаратов, тонизирующих средств и парентерального питании до восстановления проходимости пищевода.
Послеоперационная функциональная дисфагия воспалительной природы обычно связана с развитием эзофагита, обострением его или с острой пептической язвой пищевода.
Эзофагит после эндотрахеального наркоза может быть как нисходящей, так и восходящей природы.
Нисходящий послеоперационный эзофагит развивается вследствие перехода воспаления из носоглотки (травматический ларингит, тонзиллит, гриппозная инфекция, ОРЗ).
Восходящий послеоперационный эзофагит (обострение хронического) является результатом рефлюкса кислого содержимого желудка в просвет пищевода (рефлюкс-эзофагит), развития острой пептической язвы пищеводно-желудочного перехода во время эндотрахеального наркоза, а также механического повреждения кардиального отдела пищевода толстым зондом или пролежня при длительном использовании назогастрального дренажа.
Следует иметь в виду, что острый послеоперационный эзофагит является частым спутником дисбактериоза, выраженного гиповитаминоза и почечной недостаточности, а также синдрома (болезни) Плюммер - Винсона.
Дисбактериоз, гиповитаминоз, ОПН могут развиться в раннем послеоперационном периоде, но этому чаще всего предшествуют соответствующие условия: длительное доопе-рационное назначение антибиотиков широкого спектра действия, тяжелая интоксикация, нарушение энтерального питания, хроническая патология почек. Операционная травма, кровопотеря, наркоз усиливают дезорганизацию гомеостаза при этих состояниях, и эзофагит является одним из симптомов данных расстройств.
При болезни Плюммер - Винсона (гипохромная микроци-тарная анемия, ахлоргидрия, стоматит, глоссит, сухость кожи, выпадение волос и т.д.) дисфагия не является постоянным симптомом, однако после оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом она является одним из тягостных состояний раннего послеоперационного периода.
Воспалительная послеоперационная дисфагия вследствие эзофагита не обусловлена обтурационным механизмом, в большей степени и в этих случаях играет роль расстройство моторики пищевода. Поэтому наряду с этиотропной и противовоспалительной терапией при подобной дисфагии широко применяются спазмолитики, транквилизаторы, анальгетики.
Профилактика воспалительной дисфагии должна осуществляться путем дооперационной санации воспалительных процессов носоглотки, назначения антацидов (магния оксид, алмагель, фосфалюгель, викалин и др.), блокаторов Н2-ре-цепторов гистамина (циметидин, ранитидин, гастроцепин) и других препаратов.
Почему может развиться послеоперационная органическая дисфагия .
Апастомозиты - самая частая органическая причина расстройств пассажа на всех уровнях, поскольку при оперативных вмешательствах на пищеводе, желудке и кишечнике, как правило, формируются различные анастомозы (желудочно-кишечные, межкишечные, пищеводно-кишечные).
Поскольку принципы и техника наложения анастомозов полых органов в значительной степени однотипны, то и механизм развития анастомозитов одинаков независимо от уровня анастомоза.
В связи с травматизацией стенки полого органа, наличием нерассасывающегося шовного материала (Г.Н. Захарова и со-авт., 1975; СП.Сазонов и соавт., 1978), контаминацией линии анастомоза и швов в раннем послеоперационном периоде у всех подобных больных возникают воспалительная реакция, отек анастомоза, сужение его просвета. Поэтому в первые 3...4 суток практически у всех пациентов имеет место нарушение пассажа через отверстие анастомоза, тем более, что в этот период моторная функция полых органов также резко нарушена (Ф.М. Данович, СЕ. Гурвич, 1963; Г.Д. Вилявин, А.И. Назаренко, 1966). Чем больше выражено воспаление в области анастомоза, тем более стойкий спазм мышечной стенки полого органа (Б.С. Петерсон, 1962).
Следовательно, осложнением пассажа через анастомоз можно считать только те нарушения, которые продолжаются свыше 4 суток (Ю.А. Глизенко, 1974; И.Г. Закашанский и соавт., 1979), поскольку ритмическая перистальтическая активность культи желудка и кишечника начинает восстанавливаться после резекции на 4.. .6-е сутки.
Причиной затянувшегося анастомозита могут быть либо тяжелый воспалительный процесс, либо технические погрешности при формировании анастомоза, либо чаще всего их комбинация.
Длительный тяжелый воспалительный процесс в области анастомоза возникает вследствие наличия большого количества некротических тканей на концах сшиваемых полых органов, чрезмерной скелетизации и вирулентной инфекции.
Некроз ткани в области сшиваемых концов полых органов развивается при наложении грубых раздавливающих зажимов, лигировании кровоточащих сосудов с большими участками окружающих тканей, избыточном (грубом) захвате тканей густо наложенными швами.
Чрезмерная скелетизация возникает в тех случаях, когда перевязываются сосуды не у стенки удаляемого органа, а на протяжении, или мобилизация полого органа излишне расширяется для облегчения техники наложения анастомоза. При этом расстройство крово- и лимфотока приводит к стойкому отеку (Н.Ф. Березкин, 1956) и распространенному развитию инфекционного процесса.
Вирулентная инфекция всегда присутствует при наложении толстокишечного анастомоза, а также при хронической непроходимости, раке с явлениями распада, наличии инфекционного процесса в удаляемом органе.
По данным О.Б. Милонова и соавт. (1990), желудочно- . кишечный анастомоз любого уровня заживает вторичным натяжением.
Профилактика анастомозитапредусматривает прежде всего уменьшение вероятности развития стойкого воспалительного процесса в области соустья. Этого реально можно добиться путем адекватного выбора шовного материала и уменьшения микробной контаминации. Нерасса-сывающийся шовный материал (шелк, капрон, дакрон и др.) может быть причиной не только острых, но и хронических анастомозитов, протекающих много месяцев.
М.Г. Сачек, В.В. Аничкин (1986) считают, что причиной рецидивирующих анастомозитов является применение нерас-сасывающегося шовного материала при сшивании слизистых оболочек. Подобный механизм развития лигатурного анастомозита вполне вероятен, но слизистые оболочки в настоящее время почти никогда не сшиваются шелком или капроном.
С нашей точки зрения патогенез лигатурного анастомозита несколько другой: вследствие воспаления, резорбции внутренних швов (кетгута) у некоторых пациентов края слизистой оболочки в области анастомоза расходятся и в просвет полого органа открывается линия серозно-мышечных швов. Эти швы инфицируются, и, поскольку основу их составляет нерасса-сывающийся материал, вокруг инородных тел формируются воспалительные гранулемы, подобно тому, что наблюдается при ранах другой локализации. Отторжение таких лигатур может продолжаться месяцами и даже годами. При этом в области анастомоза возникает хроническое воспаление в виде язвы (язва анастомоза). Лечение подобных язв представляет большие трудности и требует длительного времени (Hiortrupetal., 1988). Мы наблюдали подобное осложнение у 16 больных. Наш опыт свидетельствует о том, что основной причиной возникновения язвы анастомоза (желудочно-дуоденального, желудочно-еюнального, толстокишечного) является развитие воспалительных гранулем в области соустья вокруг шелковых или капроновых швов. Следует подчеркнуть, что раннее эндоскопическое удаление подобных обнаженных швов является радикальным лечением язвы анастомоза. Эта процедура не такая простая, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что узел подобного шва находится достаточно глубоко и сравнительно прочно фиксирован грануляционной тканью. Поэтому после пересечения лигатуры требуется определенное усилие, чтобы удалить ее вместе с узлом.
Эта манипуляция болезненна и всегда сопряжена с кровотечением. Однако кровотечение никогда не бывает профузным и легко поддается стандартной гемостатической терапии.
В поздние стадии процесса швы прикрываются грануляциями, поэтому удаление инфицированных нитей представляет невероятные трудности.
В связи с изложенным естественно стремление хирургов предупредить указанное осложнение. Наиболее перспективным в этом направлении является применение рассасывающегося шовного материала (дексон, викрил) при формировании анастомозов полых органов. Внутренние швы: дексон 3-0; наружные (серозно-мышечные) швы: дексон либо викрил 3-0. Применение механического шва с использованием танталовых скрепок уменьшает воспалительную реакцию тканей.
Предупреждение или снижение вероятности контаминации концов сшиваемых полых органов и швов вполне достижимо с помощью следующих мероприятий:
• Предоперационная механическая очистка полости желудка, кишечника, особенно при наличии застоя: повторное промывание желудка, назначение слабительных, очистительных, сифонных клизм.
• Предоперационная кратковременная (12...24 ч) интенсивная антибактериальная терапия: левомицетин (хлорамфенинол), гентамицин, нетромицин, клиндамицин, метронидазол (трихопол) и др.
• Интраоперационная механическая очистка приводящего и отводящего отрезков соединяемых полых органов; при необходимости - открытая одномоментная декомпрессия приводящего отдела кишки с промыванием ее просвета растворами антисептиков.
Культя желудка перед вскрытием промывается раствором фурацилина 1:5000; просвет сшиваемых концов кишки повторно обрабатывается салфетками, смоченными раствором фурацилина или хлоргексидина.
Вскрытая кишка очищается с помощью электроотсоса или стерильных салфеток (шариков) на протяжении 6...8 см от края разреза.
Открытая декомпрессия производится путем энтеротомии, введения толстого зонда с боковыми отверстиями, а затем просвет кишки опорожняется и промывается по типу сифонной клизмы.
• Антибактериальная обработка линии наложения анастомоза и прилегающих концов полых органов.
• Создание депо антибактериальных препаратов в области внутренней поверхности анастомоза (в просвете кишки).
Для предупреждения развития инфекции в области анастомоза и контаминации брюшной полости А.В. Шотт (1993) предложил перед закрытием передней стенки анастомоза вводить в просвет кишки свечу, содержащую антибактериальные препараты. Способ несомненно заслуживает внимания. Однако свеча под действием температуры тела быстро тает, разливаясь по приводящему и отводящему коленам соединенной кишки, поэтому на уровне анастомоза концентрация антибактериальных препаратов в первые часы после операции резко снижается.
Нами (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1989) в этих же целях использовалась фибринная пленка, насыщенная левомицетином и диоксидином, которая фиксировалась к линии анастомоза. Фибринная пленка лизируется содержимым кишечника в течение 16...24 ч, и на протяжении этого времени в области анастомоза поддерживается высокая концентрация антибактериальных препаратов. К сожалению, процесс очищения раны стенки кишки (воспалительная фаза) не завершается в первые сутки, а, как правило, продолжается в течение 3...4 дней, поэтому введение антибактериальных препаратов в виде свечи и фибриннойпленки несомненно уменьшает вероятность контаминации, но не предупреждает ее.
В настоящее время нами используется (П.В. Гарелик, И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1999) предложенный и апробированный в клинике ГГМУ способ предупреждения развития анастомозита путем фиксации к внутренней стенке соустья гемостатической пленки с линкомицином, представляющей собой салфетку трикотажного полотна на основе окисленной целлюлозы и линкомицина, импрегнированную гентамицином и диоксидином. Пленка фиксируется к слизистой кишки кетгутовой нитью, поэтому может находиться в области анастомоза 3...5 дней, оказывая бактерицидное действие. Этого срока вполне достаточно для завершения стадии очищения. В последующем опасность развития раневой инфекции практически исчезает, если не используется нерасса-сывающийся шовный материал.
Высокую антибактериальную эффективность гемостатической пленки с линкомицином отмечают B.C. Вербицкий, Ю.К. Малевич, Д.А. Никитин (2000).
Следует иметь в виду, что у ряда пациентов, по-видимому, сужение соустья может развиться не только вследствие выраженного инфекционного процесса, но и при гиперергическом состоянии соединительной ткани -наклонности к гиперпластическим процессам (келоидозу). Поэтому, если у пациента раньше производились оперативные вмешательства или имелись открытые механические повреждения, следует тщательно осмотреть рубцы: при наличии признаков келоида необходимо с 3.. .4-го дня послеоперационного периода назначить небольшие дозы глюкокортикоидов или гепарина 2500 ЕД 1 раз в сутки продолжительностью 10... 14 дней.
Описанные принципы профилактики анастомозитов в равной степени могут использоваться при формировании как пищеводно-кишечных, так и всех других анастомозов ЖКТ.
В случае появления признаков нарушения проходимости анастомоза проводятся все мероприятия, которые рекомендуются при функциональных расстройствах моторики ЖКТ. Одновременно производятся необходимые исследования (рентгенологические, эндоскопические, лапароскопические) для установления характера и стойкости расстройств пассажа.
При формировании пищеводно-кишечного (пищеводно-желудочного, желудочно-кишечного) анастомоза в клинике общей хирургии ГГМУ, как правило, в отводящую кишку через нижний носовой ход и пищевод проводится тонкая хлорвиниловая трубочка для раннего энтерального питания. Это весьма важная манипуляция, поскольку, с одной стороны, в условиях дефицита белковых препаратов для парентерального питания в ближайшем послеоперационном периоде можно полностью обеспечить потребности организма в белковых и энергетических субстратах, а с другой - чреззондовое питание создает условия для гладкого заживления анастомоза без травматизации его при раннем приеме пищи через рот.
В случаях затянувшегося анастомозитаэнтеральное питание peros, естественно, должно быть исключено, так как это вызывает травматизацию сформированного анастомоза, усиливает воспалительную реакцию и моторные расстройства. При наличии установленного зонда для питания данная проблема решается легко.
Кстати, зондовое питание при непроходимости пищевода может полностью компенсировать естественный прием пищи, поэтому длительное время существенных расстройств гомео-стаза не бывает.
Если зонд для питания в ходе операции не был установлен, необходимо обеспечить полное парентеральное питание или сделать попытку осторожно под контролем фиброскопа провести тонкий зонд за анастомоз.
Полное парентеральное питание должно обеспечивать энергетические (примерно 2500...2700 ккал) и белковые (смеси аминокислот - 1 г/кг массы тела) потребности организма, а также необходимое количество жидкости (2,5...3 л), электролитов и витаминов (Goumaetal., 1988).
Полноценное питание в ближайшем послеоперационном периоде - залог лечения анастомозита.
В целях купирования воспалительного процесса внутримышечно (внутривенно) назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Местно (peros) больному при анастомозите назначают:
растворимые сульфаниламиды (сульфален, норсульфазол-натрий, стрептоцид растворимый) или нерастворимые; таблетки тщательно разжевывают и постепенно проглатывают взвесь со слюной, запивая маленькими глотками морса, киселя;
нитрофураны: фурацилин 1:5000 по 1 столовой ложке 8... 10 раз в сутки;
бальзамические средства: винил и его аналоги, облепи-ховое, шиповниковое масло, алмагель;
димексид 5... 10% раствор по 1 столовой ложке 6...8 раз в сутки с антисептиками.
Весьма эффективным методом лечения анастомозита является противовоспалительная рентгенотерапия (Я. Добрев и соавт.,1972; Willmenet al.,1971).
Порой повторное рентгеноконтрастное исследование пищевода при анастомозите оказывается вполне достаточной мерой, обеспечивающей быстрое восстановление проходимости пищевода. Следует иметь в виду, что бария сульфат способствует регенерации слизистой оболочки, поэтому в комбинации с противовоспалительным действием рентгеновского облучения лечебный эффект наступает достаточно быстро.
В литературе имеются данные о том, что оральное введение гастроградина при анастомозитах оказывает терапевтическое действие, снимая отек анастомоза (Zeretal., 1972).
При наложении пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов главной технической погрешностью является формирование узкого анастомоза или сдавление анастомоза при его укрытии. Эта патология встречается крайне редко при наложении горизонтального пищеводно-кишечного анастомоза.
Большинство хирургов выполняют терминолатеральный анастомоз по К.Н. Сапожкову - С.С. Юдину в различных модификациях, ушивание передней стенки соустья производится на толстом зонде, что практически исключает вероятность наложения узкого анастомоза.
Вместе с тем при укрытии линии анастомоза петлей приводящей петли по Гиляровичу (1931) возможно сдавление просвета анастомоза, поэтому данный этап операции следует выполнять особенно осторожно, не создавая грубого натяжения.
Возможна еще одна техническая ятрогения - повреждение стенки пищевода при стволовой ваготомии. Как правило, разрушается мышечная стенка, что приводит к стойкой дисфагии.
Сужение анастомоза пищевода во время операции клинически проявляется ранней стойкой дисфагией. Диагноз подтверждается результатами контрастной рентгенографии и фиброэзофагоскопии. Лечение, как правило, консервативное -длительное бужирование пищевода.