Кровоснабжение головного и спинного мозга. Понятие о коллатеральном кровообращении
К головному мозгу кровь притекает по двум парам магистральных сосудов: внутренним сонным и позвоночным артериям. Внутренняя сонная артерия отходит от общей сонной артерии, проходит через пещеристый синус, образуя в нем два изгиба (сифон внутренней сонной артерии). В полости черепа от внутренней сонной артерии отходят глазная артерия и передняя ворсинчатая артерия. После этого внутренняя сонная артерия делится на конечные ветви — среднюю и переднюю мозговые артерии, обеспечивающие кровоснабжение лобной, теменной и височной долей большого полушария.
Парная позвоночная артерия представляет собой ветвь подключичной артерии. Она проходит через костный канал, образованный отверстиями в поперечных отростках шести верхних шейных позвонков, затем проникает сквозь атлантоокципи-тальную мембрану и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. В полости черепа от каждой позвоночной артерии отходят задняя спинальная артерия и ветвь, участвующая в формировании непарной передней спинальной артерии. Они покидают полость черепа через большое затылочное отверстие, попадают в позвоночный канал и принимают участие в кровоснабжении спинного мозга. В полости черепа от каждой позвоночной артерии отходит задняя нижняя мозжечковая артерия. После этого позвоночные артерии, подойдя к нижнему краю основания моста мозга, сливаются в непарную базилярную артерию.
Базилярная артерия, пройдя по борозде основания моста, где от нее отходят парные передняя и верхняя мозжечковые артерии (аа. anterior et superior cerebellaris), на уровне среднего мозга делится на две за дние мозговые артерии (аа. cerebri posterioris), обеспечивающие кровоснабжение затылочных долей и прилежащих к ним структур больших полушарий. Ветви позвоночных и базилярной артерий снабжают кровью большую часть ствола мозга и мозжечок.
В центре средней черепной ямки находится артериальный круг большого мозга (виллизиев круг), соединяющий между собой каротидные и вертеброба-зилярную артериальные системы. Его составляют участки внутренних сонных артерий и проксимальные отделы передних и задних мозговых артерий, а также непарная передняя соединительная артерия и парная задняя соединительная артерия.
Кровоснабжение спинного мозга обеспечивается не всеми корешковыми артериями, а лишь несколькими несимметричными, наиболее крупными из них, называемыми в связи с этим корешково-мозговым и (радикуломедуллярными). Их общее число обычно не превышает 5—8. Восходящие и нисходящие ветви этих артерий образуют цепь анастомозов, находящуюся в передней продольной щели спинного мозга и известную под названием передней спинальной артерии. Самый верхний ее участок образуется в результате слияния двух ветвей позвоночных артерий, отходящих от их внутричерепных отделов. Система передней спинальной артерии снабжает кровью 4/5 поперечника спинного мозга, включающих в себя передние, боковые и частично задние его рога, а также передние и боковые канатики.
Заднемедиальные отделы задних рогов и задние канатики спинного мозга снабжаются кровью за счет задних спинальных артерий, в формировании которых принимают участие около 20 задних корешково-мозговых артерий.
Следует отметить, что анастомозы между отдельными сосудистыми бассейнами в головном и спинном мозге в случае нарушения кровообращения в одном из бассейнов нередко не в состоянии компенсировать это нарушение, особенно при остром его развитии. Ветвление артериальных сосудов головного и спинного мозга завершается капиллярной сетью, отсюда кровь попадает в мозговые вены, а затем во внутричерепные венозные синусы и венозные сплетения, расположенные в позвоночном канале. Из полости черепа венозная кровь оттекает главным образом через яремные вены, а из позвоночного канала — через корешковые вены.-
Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигиро-вания или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, относят к межсистемным, или длинным, окольным путям.
К внутриорганным соединениям относятся соединения между сосудами внутри органа. Внеорганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа). Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических особенностей предсуществующих боковых ветвей, диаметра артериальных ветвей, угла ихотхождения от основного ствола, количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функционального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объемного кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмированном или, наоборот, в расслабленном состоянии. Именно функциональные возможности коллатералей определяют региональную гемодинамику в целом и величину регионарного периферического сопротивления в частности.
Для оценки достаточности коллатерального кровообращения необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них с помощью хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей и способствовать развитию новообразующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающих с кровью питательных веществ и кислорода.
Прежде всего, анатомические особенности предсуществующих коллатералей необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола. Определенное значение для коллатерального кровотока имеет угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемодинамического сопротивления.