Синдромы поражения поперечника спинного мозга на различных уровнях
ЗАДАЧА 1
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОПЕРЕЧНИКА СПИННОГО МОЗГА НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ
Больной Н., 34 лет, переведен в нейроспинальное отделение из травматологии после полученной травмы. Больной в сознании. Общее состояние тяжелое. Больной лежит на спине, без движений, дыхание учащенное, пульс 84 уд/мин., тоны сердца приглушены, на вопросы отвечает по существу.
В ходе неврологического обследования у больного выявлено: Синдром Горнера слева, сила рук: слева 0-1 баллов, справа 2-3 балла, тонус снижен, глубокие рефлексы отсутствуют, патологических рефлексов нет. Движения в ногах отсутствуют, сила - 0-1 балл D=S, рефлексы высокие, выявляются патологические пирамидные знаки с обеих сторон: Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо. Отсутствие всех видов чувствительности с уровня Супь Задержка мочеиспускания и дефекации.
1. Определите неврологические синдромы, имеющиеся у данного больного?
2. Что входит в синдром Горнера, уровень поражения нервной системы при нем?
3. Установить топический диагноз.
ЗАДАЧА 2
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Больная К., 64 года, утром, встав с постели, внезапно потеряла опору на левую ногу, споткнулась и упала. Была вызвана скорая медицинская помощь. При обследовании установлено А/Д 190/110 мм рт.ст., пульс 76 уд. в мин.
При неврологическом обследовании выявлено: отсутствие движений в левой ноге, снижение силы мышц 1-2 балла, повышение глубоких рефлексов слева и патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо. Легкая слабость в проксимальном отделе левой руки.
1. Установите неврологический синдром.
2. Какое изменение мышечного тонуса может быть у больной?
3. Поставить топический диагноз (ОНМК в бассейне правой ПМА).
ВАРИАНТ 2.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
У 62-летнего мужчины отмечалась умеренная головная боль и легкая слабость в правой кисти и предплечья, на следующий день его жена обнаружила, что он не может говорить и отсутствуют движения в правых конечностях.
В ходе неврологического обследования выявлено: моторную афазию, но больной мог понимать речь и обозначить "да" и "нет". Отмечались центральный парез мышц иннервируемых правым лицевым нервом, правосторонний гемипарез (больше выраженный в руке, чем в ноге), некоторое снижение поверхностной чувствительности и мышечно-суставного чувства справа и астереогноз в правой руке.
1. Определите неврологические синдромы, имеющиеся у данного больного?
2. Как называется состояние перед развитием судорожного приступа?
3. Поставить топический диагноз (поражение левой лобной доли, внутренней капсулы).
ЗАДАЧА 3
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ДОЛЕЙ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Больная Г., 32 года, пришла на прием к неврологу с жалобами на впервые появившиеся судорожные припадки, которые сопровождаются прикусом языка и мочеиспусканием. В прошлом году получила травму головного мозга с потерей сознания, лечилась в стационаре. Перед развитием судорожного приступа бывает ощущение необычного запаха и привкуса во рту. Кроме судорожных приступов у неё бывают состояния давно виденного или никогда не виденного. Иногда не понимает обращенную к ней речь.
1. Определите неврологические синдромы, имеющиеся у данной больной?
2. Как называется состояние перед развитием судорожного приступа?
3.Поставить топический диагноз (поражение левой височной доли).
ЗАДАЧА 4
ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Больного Н. 45 лет, доставлен с п сихиатрического приёма. Жалоб не предъявляет, из анамнеза известно, что 3 дня назад получил отравление окисью углерода на производстве. После отравления он спал, но на следующий день в его поведении были замечены странности: в противоположность своему обычному характеру он стал очень весёлым, много смеялся. Его жена сообщила о необычном поведении мужа: называл её другим именем, после того как позавтракал, у жены несколько раз спрашивал: мы будем сегодня завтракать? Придя на работу, он не смог выполнять свои обычные обязанности, т.к. не смог вспомнить технологический процесс. Больной не мог точно определить, где находится, путался в дате, не мог вспомнить только что сказанное, повторял одни и те же вопросы. В статусе больного, не выявлено ни каких изменений, кроме расстройства ЖКТ.
1. Определите, какие синдромы имеются у больного?
2. Как называется расстройство памяти?
3.Поставить топический диагноз (поражение лимбической системы).
ЗАДАЧА 5
МЕНИНГИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Больной 3., 20 лет, обратился к неврологу с жалобами на нестерпимые головные боли, сопровождаемые тошнотой и рвотой, непереносимостью яркого света, громких звуков. У больного отмечалось повышение температуры до 39-40 градусов. В ходе неврологического обследования выявлено:
Сопротивление при попытке наклонить голову вперед. У лежащего на спине больного при разгибании ноги в коленном и тазобедренном суставе возникает сопротивление. При пассивном наклоне головы к грудине – происходит сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах. При давлении на область лобкового симфиза возникает легкое сгибание ног в этих же суставах. При сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах - сгибается другая нога. Также отмечается болезненность при надавливании на глазные яблоки, при этом происходит тоническое сокращение мимических мышц, при давлении на область скуловой дуги - усиливается головная боль.
1. Перечислите все неврологические синдромы, имеющиеся у больного.
2. Какое изменение ликвора может быть у больного?
3. Определить очаг поражения. (Поражение мозговых оболочек).
ЗАДАЧА 6
ЗАДАЧА 7
ЗАДАЧА 8.
ЗАДАЧА 9
ЗАДАЧА 10
ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ
Больной Д, 11 лет обратился к неврологу в сопровождении родителей с жалобами на периодические головные боли в утренние часы, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Головные боли беспокоят около 5 лет с различной частотой - от 1 раза в неделю, до 1 раза в месяц. Также плохо переносит езду в транспорте, бывает раздражителен, упрям, эмоционально лабилен. Ранее страдал сомнамбулизмом.
Из анамнеза. На первом году жизни определялся синдром гиперактивности, был гипертонус дистальных отделов конечностей. При нейросонографии выявлялась киста ~ 5 мм в левом мосто-мозжечковом углу, расширение желудочковой системы. В психомоторном развитии не отставал. В настоящее время учится на 4 и 5. Объективно. Общее состояние удовлетворительно. Зрачки D=S, прямая и содружественная реакция их несколько замедлена, реакция на конвергенцию снижена. Горизонтальный нистагм. Боль при надавливании на глазные яблоки. Брюшных рефлексов нет. Непостоянный симптом Бабинского справа (со слов мамы периодически ходит не наступая на правую пятку). Нечеткий адиадохокинез слева. В позе Ромберга не устойчив.
1. Определите неврологические синдромы, имеющиеся у данного больного?
2. Что такое адиадохокинез, уровень поражения нервной системы при этом?
3. Установить топический диагноз. (ЗЧЯ).
ЗАДАЧА ПРО ТИА
Больной Ж., 62 лет, злоупотребляющий алкоголем и курением, страдающий гипертонической болезнью в течение 10 лет, вызвал врача на дом в 11 утра по поводу слабости правой руки, нарушения речи.
Со слов больного: почувствовал слабость и онемение руки утром, когда пошел бриться. Увидев своё отражение в зеркале, отметил асимметрию лица, а когда хотел позвать жену - не смог говорить.
В связи с большой загруженностью врач пришел во второй половине дня. При обследовании - АД 180/110 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд в мин; двигательных, чувствительных и речевых нарушений нет.
Больному было выдано направление на стационарное лечение.
ВОПРОСЫ:
1. Выделите основные синдромы.
2. Определите, что случилось с больным?
3. С каким диагнозом Вы направили бы больного в стационар?
4. Ваша тактика на догоспитальном этапе?
5. Какое лечение назначите в стационаре данному больному?
6. Как профилактировать данное состояние?
7. Дайте рекомендации по изменению образа жизни.
ЗАДАЧА ПРО АБСЦЕСС ГМ
Больная Б., 46 лет, на протяжении многих лет страдала левосторонним хроническим гнойным мезотимпанитом. Обратилась к отоларингологу в связи с обострившимся процессом, с жалобами на боли в левом ухе, сильную головную боль в левой лобно-височной области, на многократную рвоту и двоение перед глазами.
Объективно: температура тела-37,5, пульс-52 уд/сек.; поколачивание по черепу болезненно в левой височной области. Обращенную речь понимает. Предметы не может назвать, но знает, как ими пользоваться. Вместо ответа : "карандаш", "хлеб", "нож", говорит: "то, чем пишут", "то, что едят", "то, чем режут". Обоняние не нарушено. Острота зрения -!,0. Левый зрачок шире правого. Реакция зрачков правого глаза отчетливая, левого- вялая. Ограничение движения левого глаза кнутри, вверх и вниз, полуптоз слева. Сглажена правая носогубная складка. Функции других черепных нервов не нарушены. Ограничение движений в правой руке и правой ноге, преимущественно в дистальных отделах. Повышен умеренно мышечный тонус сгибателей правой руки и разгибателей правой ноги. Снижена до 3 баллов сила правых руки и ноги. Определяется анизорефлексия глубоких рефлексов за счет повышения их справа. Вызываются пат. рефлексы Бабинского и Россолимо справа.
Ригидности затылочных мышц нет. С-мы Кернига и Брудзинского не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность не расстроена.
Параклинические данные:
1. OAK: Л-10000 г/л. Э-1, Н-10, С-62;Лимф-23, Моноц-4, СОЭ-28 мм/ч.
2. Осмотр глазного дна: застойные диски зрительных нервов.
З.Эхо-ЭС: смещение срединных структур головного мозга слева направо до 9 мм., регистрируются дополнительные высокоамплитудные Эхо-сигналы.
ВОПРОСЫ:
Определите локализацию процесса.
1. Назовите клинический диагноз и дайте его обоснование,
2. Как проявляется альтернирующий синдром Вебера и вследствие чего он возник в
данном случае?
4. Какие обследования необходимо выполнить для обоснования диагноза?
5. Существует ли необходимость в выполнении диагностической люмбальной пункции?
6. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?
7. Укажите лечение в зависимости от стадии процесса.
ЗАДАЧА 1. ИШЕМИЯ
Больной С, 72 лет, доставлен бригадой скорой помощи в неврологическое отделение в тяжелом состоянии в сопровождении супруги. С её слов известно, что больной проснулся утром, пошел в туалет, где упал. Жена и сын принесли больного на кровать. Жаловался на головную боль и слабость в левых конечностях, головокружение. Была вызвана скорая помощь. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст. Больной был госпитализирован. В приёмном отделении произведен осмотр неврологом. Установлено, что больной ориентирован в месте и собственной личности, путается во времени. На вопросы отвечает медленно, быстро истощается, лежит на спине. Зрачки D-S. Ограничение левых полей зрения. Сглажена левая носогубная складка. Девиация языка влево. Активные движения в левых конечностях ограничены: может слегка приподнять левую руку, согнуть в колене ногу. Проба Барре положительная слева. Слева снижена сила мышц. В кисте и стопе до 3 баллов, сгибатели голени бедра и предплечья до 4 баллов. Тонус в левых конечностях повышен по пирамидному типу. Сухожильные рефлексы S>D. Рефлексы Россолимо, Бабинского положительны слева. Поверхностная чувствительность снижена в левой половине тела. Мозжечковые пробы не проверены по состоянию. Обследования:
Общий анализ крови: Э: 4,5; НЬ: 130; ЦП- 1; Лейк: 4,7; эоз-3; баз-0; пал- 1; сегм-75; лимф - 18; мои - 3; СОЭ - 5 мм/ч.
Люмбальная пункция без патологических изменений.
Эхо-энцефалоскопия: м-эхо по средней линии. Пульсация латеральных комплексов
усилена.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Определите топику поражения.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. В каком отделении должен лечиться данный больной?
5. Какими дополнительными методами обследования можно подтвердить диагноз?
6. Каковы подходы к лечению данного больного?
7.Определите возможный прогноз для жизни.
ЗАДАЧА 3
ЭПИДУРАЛЬПУЮ ГЕМАТОМУ.
Больная К. 46 лет, жительница села , доставлена в НХО областного центра из дома в тяжелом состоянии в сопровождении родственников. С их слов накануне вечером у дома больной упала на голову глыба снега. Больная потеряла сознание, соседи позвали родственников, а те занесли больную в дом. Приблизительно через 10 мин больная пришла в сознание, жаловалась на головную боль, головокружение, тошноту, была однократная рвота. На личном транспорте доставлена в ЦРБ, где была осмотрена неврологом, сделан рентгеновский снимок, поставлен диагноз: сотрясение головного мозга, перелом остистого отростка III шейного позвонка, даны рекомендации, отпущена домой. Через 6 часов после травмы состояние больной стало ухудшаться, появилась дезориентация, медленно отвечала на вопросы, сознание постепенно утратилось 2 часов, появились судороги в левой руке, далее подергивания распространились на левую половину лица, и левую ногу. По сан авиации вызван нейрохирург областного центра, доставлена в НХО. Объективно: состояние крайне тяжелое, полное выключение сознания, сохраняется реакция на болевые раздражителей, но глаз на боль не открывает, брюшные рефлексы снижены, сухожильные, S>D, рефлекс Бабинского, Оппенгема, Россолимо, Бехтерева, Жуковского слева, тонус мышц левой конечности повышен по пирамидному типу. Роговичный и зрачковый рефлексы сохранены. Зрачки D>S, сглажена левая носогубная складка, язык дивиирован влево, ассиметрия глоточного рефлекса S<D,
периодические судорожные подергивания левой руки, ноги и половины лица.
Мозжечковые пробы не проводились по состоянию.
Общий анализ крови: Э: 3,5; НЬ: 115; ЦП - 0,97; Лейк; 4,7; Эоз - 0; баз - 0; пал - 1; сегм -78; лимф - 18; Мон - 3; СОЭ - 20 мм/ч. Осмотр глазного дна: признаки застойного диска зрительного нерва больше справа.
ВОПРОСЫ
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Определите топику поражения?
3. Какова этиология данного заболевания?
4. Показана ли больной люмбальная пункция?
5. Как называется вид судорожных приступов, развившихся у больной?
6. Определите тактику ведения больной.
7. Определите прогноз для жизни и трудоспособности больной
ЗАДАЧА 4. ПНМК.
ЗАДАЧА 5. ЗЧЯ.
ЗАДАЧА 6, ГИПОФИЗ.
ЗАДАЧА 7 СПИННОЙ МОЗГ.
ЗАДАЧА 9. ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ.
В марте 1998 г. в поликлинику поступил вызов на дом к больной Ж., 18 лет, с жалобами
на высокую температуру (39,7 градуса), сильную головную боль и рвоту. Больна первый день. Ранее (до школы и в начальных классах) часто болела простудными заболеваниями, но последнее время стала заниматься спортом, аэробикой, болела редко. 5 дней назад ездила на соревнования в другой город, где перенесла стресс и переохлаждение. Контакт с инфекционными больными точно не подтвержден.
Из анамнеза жизни: рождена в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детстве развивалась без отставания, посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла 6, 5 лет. Училась на 4. В настоящее время продолжает обучение в колледже. Живет с родителями. Имеет младшую сестру 15 лет. В семье все здоровы. Травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Менструации с 13 лет, регулярные.
При осмотре у неё выявлены: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, артериальная гипотензия (А/Д 95/60 мм рт ст), повышение температуры 40 градусов,
озноб, брадикардия, сменяющееся тахикардией, аритмия, выраженные менингиальные знаки: ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперстезия, полиморфная эритоматозная сыпь, психомоторное возбуждение, светобоязнь, диплопия, птоз, косоглазие, повышение глубоких рефлексов, двухсторонний симптом Бабииского.
Общий анализ крови по "cito": гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,1; лейкоциты 28,5; с/я 72; п/я 8; моноциты 2; лимфоциты 13; эозинофилы 5. СОЭ 44мм/ч. Вопросы:
- На основании выделения основных патогномоничных синдромов обоснуйте Ваше предварительное заключение?
- Что поможет в диагностике?
- Что Вы знаете об этиологии и эпидемиологии данного заболевания?
- Что лежит в основе патогенеза этого заболевания?
- Какая форма заболевания у данной больной и какие основные клинические формы данного заболевания Вы знаете?
- Основные лечебные мероприятия на госпитальном этапе?
- Тактика ведения больного при выявлении данного заболевания?
ЗАДАЧА 11.С-М БРОУН-СЕКАРА.
Больной Ж., 58 лет поступил в спинальное нейрохирургическое отделение с жалобами на отсутствие движений в правой ноге и онемение левой ноги. Со слов больного сегодня, утром, он вышел на улицу, чтобы помочь соседу поменять колёса у автомобиля, и когда он сидел на корточках, сзади подошел нетрезвый мужчина с шампуром в руках. Неожиданно этот мужчина вонзил шампур в спину больного. Сразу после этого больной Ж. упал, у него исчезли движения в правой ноге и онемела левая нога. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, со стороны ЧМН изменений нет, движения в руках в полном объёме. Активные движения в правой ноге отсутствуют, симптом складного ножа в правой ноге, глубокие рефлексы с ног D>S, патологический рефлекс Бабинского справа. При исследовании чувствительности выявлено: отсутствие глубокой чувствительности в правой ноге и отсутствие поверхностной чувствительности слева с уровня Thix и до конца.
1. Определите неврологические синдромы, имеющиеся у данного больного.
2. При поражении какой системы бывает симптом складного ножа?
3. Поставить топический диагноз.
ЗАДАЧА 12
ЗАДАЧА
Больной М. 56 лет, инвалид 3 гр. Диагноз: " Эписиндром с редкими судорожными припадками. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия ".
Жалобы : На частые головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе, редкие судорожные припадки, чаще ночью, Также раздражительность, нервозность, "истерики" по пустякам, снижение всех видов памяти, внимания, трудности сосредоточения, иногда потеря ориентировки, нарушения сна.
Анамнез заболевания : С юношеских лет беспокоили частые простудные заболевания, ангины. С возраста 45 лет поставлен на учет по поводу хронического пиелонефрита (гипертоническая форма), обострения 1-2 раза в год. А/Д было до 160/90 мм рт ст. На рентгенограмме черепа определялись усиленные пальцевые вдавления. С 47 лет стали беспокоить боли в шейно-грудном отделе позвоночника. В 48 лет во время работы на фоне высокого давления наступило внезапное ухудшение зрения, был госпитализирован с подозрением на объёмный процесс После выписки был установлен диагноз "Шейный остеохондроз с недостаточностью в ВББ. Почечная гипертония." Но состояние после выписки не улучшалось. Трудоспособность полностью не восстанавливалась и больной был переведен па 3 группу инвалидности. В возрасте 50 лет развился первый судорожный припадок с потерей сознания и прикусом языка. Проведена компьютерная томография, где выявлена конвекситальная атрофия, смешанная гидроцефалия с преобладанием внутренней. В дальнейшем припадки беспокоили в ночное время 1-2 раза в год. Последние 3 года периодически стали беспокоить и малые приступы, возникающие днем с потерей ориентировки. Значительно снизилась память, внимание "стал какой -то бестолковый", значительно понизилась трудоспособность. Ставится вопрос о переводе больного на 2 группу инвалидности.
Анамнез жизни : В детстве от сверстников не отставал, занимался спортом. Закончил театральный институт. Но в театре работал мало, со слов больного «не сложилось». Часто менял место работы, последнее время до выхода на инвалидность занимался резьбой по дереву. Был дважды женат, разведен. Ранее много алкоголизировался, т.к. вел «богемный» образ жизни. Курит по пачке в день. Венерические заболевания полностью не отрицает, говорит, что возможно и сифилис был, В стационаре не лечился.
Наследственность отягощена гипертонической болезнью у матери.
Неврологический статус: Общее состояние удовлетворительное. А/Д 160/90 мм рт ст. Глазные щели D=S. Конвергирует нормально. Реакция аккомодации не снижена D=S. Фотореакции зрачков содружественные резко снижены с обеих сторон, прямые отсутствуют. Синдром Аргайля Робертсона. Горизонтальный мелкокомпонентный нистагм при взгляде в стороны. Носогубные складки D=S. Язык с легкой девиацией вправо. Сухожильные рефлексы с рук повышены с расширением зоны S>D, коленные D=S, ахилловы D<S. Брюшные рефлексы - верхние снижены, средние и нижние отсутствуют. Подошвенные снижены D=S. Положительные симптомы Маринеску-Родовичи справа, Якобсона-Ласка с обеих сторон. Сила рук 3 балла в кистях. 4 балла в прокимальных отделах. Сила стоп - 4 балла. В позе Ромберга покачивание влево, промахивает справа. Резко снижены все виды памяти (не может подобрать нужное слово, не помнит куда кладет вещи, не удерживает периодически смысл и цель действия, не помнит или путает дачы и события своей жизни). Выраженные трудности сосредоточения внимания. Уровень побуждений снижен. Гипобулия. Моторная неловкость, Выраженная эмоциональная лабильность, раздражительность по малозначимым поводам с эксплозивностью и последующим сенситивным, тормозным состоянием. Основной фон настроения снижен с явлениями депрессии и подавленности. Критика к своему состоянию относительная.
Вопрос: Уточните диагноз. Что является патогномоничным синдромом? Назначьте обследование и лечение.
Ответ: Нейросифилис. Прогрессивный паралич. Синдром Аргайля Робертсона. Серологическая диагностика, исследование ЦСЖ. Антибиотики - пенициллин.
ВОПРОСЫ
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Определите топику поражения.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. В каком отделении должен лечиться данный больной?
5. Какими дополнительными методами обследования можно подтвердить диагноз?
6. Каковы подходы к лечению данного больного?
7. Определите возможный прогноз для жизни.
ВОПРОСЫ
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Определите топику поражения?
3. Какова этиология данного заболевания?
4. Показана ли больной люмбальная пункция?
5. Как называется вид судорожных приступов, развившихся у больной?
6. Определите тактику ведения больной.
7. Определите прогноз для жизни и трудоспособности больной.
ЗАДАЧА ПРО ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ
Вмарте 2006 г. вполиклинику поступил вызов на дом к больной У., 17 лет, с жалобами на высокую температуру (39,7 градуса), сильную головную боль и рвоту. Больна первый день, Ранее (до школы и в начальных классах) часто болела простудными заболеваниями, но последнее время стала заниматься спортом, аэробикой, болела редко. 5 дней назад ездила на соревнования в другой город, где перенесла стресс и переохлаждение. Контакт с инфекционными больными точно не подтвержден.
Из анамнеза жизни; рождена в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детстве развивалась без отставания, посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла 6, 5 лет. Училась на 4, В настоящее время продолжает обучение в колледже. Живет с родителями. Имеет младшую сестру 15 лет. В семье все здоровы. Травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Менструации с 13 лет, регулярные.
При осмотре у неё выявлены: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, артериальная гипотензия (А/Д 95/60 мм рт ст), повышение температуры 40 градусов, озноб, брадикардия, сменяющееся тахикардией, аритмия, выраженные менингиальные знаки: ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперстезия, полиморфная эритоматозная сыпь, психомоторное возбуждение, светобоязнь, диплопия, птоз, косоглазие, повышение глубоких рефлексов, двухсторонний симптом Бабинского.
Общий анализ крови по "cito": гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,1; лейкоциты 28,5; с/я 72; п/я 8; моноциты 2; лимфоциты 13; эозинофилы 5. СОЭ 44мм/ч. Вопросы;
- На основании выделения основных патогномоничных синдромов обоснуйте Ваше предварительное заключение?
- Что поможет в диагностике?
- Что Вы знаете об этиологии и эпидемиологии данного заболевания?
- Что лежит в основе патогенеза этого заболевания?
- Какая форма заболевания у данной больной и какие основные клинические формы данного заболевания Вы знаете?
- Основные лечебные мероприятия на госпитальном этапе?
- Тактика ведения больного при выявлении данного заболевания?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ГНОЙНОМУ МЕНИНГИТУ
Учитывая наличия у больной взаимосвязанных симптомокомплексов – общемозгового (головная боль, рвота, психомоторное возбуждение), общеинфекционного (гипертермия, озноб, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и менингиального - можно заподозрить менингококковую инфекцию. Контакт с больным или носителем мог произойти во время поездки и другой город, определенное значение в генерализации инфекции могли сыграть резкое изменение климатических условий, стресс и переохлаждение. Поможет диагностике:
1. Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость мутная,' зеленоватая. повышение ликворного давления (до 800 мм вод.ст.) нейтрофильный плеоцптиз (более 1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы,
2. Бактериологическое исследование: выделение и идентификация возбудителя -менингококка Ваксельбаума (посевы со слизистой носа и глотки, выделение из спинно-мозговой жидкости, крови).
3. Возбудителем меиингококковой инфекции является грамотрицатсльны,: диплококк округлой или овальной формы, В спинномозговой жидкости менингококки располагаются как внутри, так и внеклеточно. Они вырабатывают эндо- и экзотоксины, неустойчивые во внешней среде. Оптимальная температура размножения менингококка равна 37°С. В настоящее время выделено 13 серотипов менингококка. Резервуаром и источником возбудителя является только зараженный человек, больной или носитель. Передается возбудитель воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Наиболее опасен в эпидемическом отношении больной с назофарингитом. Заражение чаще происходит при длительном тесном контакте. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Инкубационный период составляет 1-7 дней. Меиингококковой инфекции присуща периодичность с интервалами в 10-20 лег, определенная сезонность в зимне-весенний период. Заболевают преимущественно дети, а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах.
4. Менингококк попадает на слизистую носоглотки, где может вегетировать. но причиняя человеку вреда, то есть имеет место «здоровое» носительство. В 10-15% случаев попадание менингококков на слизистую, оболочку приводит к развитию воспаления (менингококковый назофарингит). В ряде случаев менингококк проникает в лимфатическую систему и кровь, в результате чего развивается генерализованная форма инфекции. При прорыве гематоэнцафалического батьера возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококкемией или без нее. В редких случаях микробная диссеминация наблюдается в других органах (печени, миокарде, эндокарде, почках, легких), вызывая их бактериальное поражение. Генерализация инфекции развивается на фоне некоторого снижения как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. Важное значение имеет предшествующее нарушение состояния организма, обусловленное вирусной, чаще гриппозной, инфекцией, резкими изменениями климатических условии, прививками, травмами и др.
5, У больной генерализованная форма заболевания. Кроме этого существуют еще локализованные формы. Менингококконосителъство и менингококковый назофарингит.
6. Госпитальный этап включает: 1) Проведение антибактериальной терапии путем введения бензилпенициллина натриевой соли в дозе 300 000 ЕД/кг в сутки внутривенно. Введение пенициллина производят с интервалом 4 часа. Длительность курса составляет 7-Ю дней. Отмену пенициллина производят при санации ликвора. Может быть назначен цефазолин (из расчета 100 мг/кг сутки внутривенно в четыре приема) или левомицетин-сукцинат натрия (из расчета 100 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интервалом в 6 часов). Условием отмены антибиотика являются стерильность СМЖ, цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75% состоящий из лимфоцитов). Если на фоне антибактериально;! терапии лихорадка сохраняется более 2—5 дней или возникла вновь, то следует подумать о возможности осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатической инфекции (септическом артрите, перикардите, эндокардите) или токсическом действии препарата. В отсутствие эффекта повторное исследование СМЖ следует произвести через 24—48 ч. 2) Важное значение имеют профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии Введение осмотических диуретиков: маннитола (0,25—1 г/кг в/в капельно в течение 10—20 мин, затем в той же дозе каждые б ч) или глицерола (0,5—1,0 г/кг внутрь, в том числе через назогастральный зонд, в смеси с фруктовым соком или 250 мл 10% р-ра в/в в течение 1 —2 ч, затем повторно каждые б ч на протяжении 24—48 ч. Петлевые диуретики — фуросемид (лазикс), 20—40 мг в/в или в/м 3 раза в день назначают отдельно либо в комбинации с осмотическими диуретиками или альбумином. При быстром ухудшении состояния, особенно при появлении признаков вклинения, показаны срочная интубация и ИВЛ, прибегают к применению барбитуратов (барбитуратовой коме) и церебральной гипотермии, а при острой гидроцефалгии – к пункции желудочков. 3) Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения воспалительных осложнений. Дексамстазон вводят по 4 мг и/в или в/м 4 раза в сутки (0,6 мг/кг/сут) в течение 4 дней. 4) Поддерживают водно-электролитный баланс, Следует измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях ежедневно определяют содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Следует избегать как дегидратации, своевременно и полностью возмещая дефицит жидкости, так и гипергидратации, поддерживая нормоволемию. При гипонатримии следует ограничить объем вводимой жидкости на 25% (до 1000—1200 мл), а по мере увеличения уровня натрия посинении увеличивать объем до 1500—-1700 мл/сут. Предпочтительнее вводить изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера или двойной раствор (0,45% раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы) с добавлением кали*; (40 мэкв/л). Нужно избегать инфузионных растворов, содержащих много свободной воды (например, 5% раствора глюкозы), которые усугубляют отек мозга. 5) Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока нужно особенни тщательно следить за стабильностью АД. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами, при артериальной гипотензии — назначение вазопрессоров (мезатона, допамина) и кортикостероидов. б). Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию и т.д. 8. При возбуждении и судорогах больным назначают седуксен (0,5% раствор 2 мл внутримышечно, внутривенно).
7. Тактика: Срочная госпитализация в специализированное отделение инфекционной больницы (при необходимости в реанимационное отделение). Проведение санитарно-гигиенических, профилактических мероприятии по месту жительства и среди контактных лиц. Все лица, общавшиеся с больной, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками в течение 4 дней амбулатории (ампициллин 0,5 - 4 раза в день) или направляют в стационар.
ЗАДАЧА ПРО НЕЙРОСИФИЛИС
На приеме у невролога в поликлинике больной Г., 25 лет предъявил жалобы на головную боль «тяжелая голова», шум в ушах, тошноту, двоение, слабость в ногах. Считает себя больным около 5 дней. В анамнезе - 2 года назад перенес сифилис. Ранее болел простудными заболеваниями в холодное время года, к врачам обращался редко, чаще занимался самолечением. Год назад была травма головы в результате драки, терял сознание на короткое время (точно сказать не может), были головные боли, рвота, Принимал анальгин, в медицинские учреждения не обращался.
Из анамнеза: Рожден в срок, беременность у матери протекала без особенностей. возраст матери на момент родов 20 лет, роды протекали нормально, Рос и развивался без отставания от сверстников, прививки проводились вовремя. В детстве (в 9 лет) перенес вирусный гепатит. Операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Курит около пачки в день. Алкоголизируется часто (2-3 раза в неделю) до 0,5 л водки. Не женат. Работает на рынке грузчиком. Живет в частном доме с матерью, бабушкой. Отец с семьей не живет (развод). Мать страдает гипертонической болезнью. У бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь и ИБС. Сведений о заболеваниях других родственниках дать не может.
При осмотре у него выявлены: повышение температуры 37,8 градуса, тахикардия, пятнисто-папулезная сыпь, нерезко выраженные менингдальные знаки, диплопия, птоз, косоглазие, сужение и вялая реакция зрачков на свет, синдром Аргайля Роберсона, асимметрии носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, снижение глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, снижение силы нижних конечностей до 3,5-4 баллов.
Глазное дно: застойный диск зрительного нерва, гиперемия диска с обеих сторон.
Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,3; лейкоциты 12,5; с/я 69; п/я 5; моноциты 2; лимфоциты 17; эозинофилы 7. СОЭ 24мм/ч. Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. На основании каких характерных признаков Вы установили этот диагноз?
3. Что поможет в диагностике?
4. С какими нозологическими формами будете проводить дифференциальную диагностику?
5. Какое необходимо назначить лечение?
ОТВЕТЫ:
1. Нейросифилис. Сифилитический менингомиелит.
2. Диагноз установлен на основании имеющихся указаний в анамнезе на имевшийся в прошлом (2 года назад) сифилис, это характерный временной промежуток для развития вторичного сифилиса. Развитию заболевания могла способствовать черепно-мозговая травма, наличие вредных привычек, и как следствие - снижение как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. В клинической картине на первое место выступают общеинфекционные (гипертермия, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и общемозговые синдромы (головная боль, шум в ушах, тошнота). Патогномоничным для нейросифилиса является . синдром Аргайля Роберсона. Меиингиальный синдром является признаком поражения мозговых оболочек, а снижение глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, снижение силы нижних конечностей до 3,5-4 баллов свидетельствует о поражении спинного мозга.
3. Поможет диагностике:
1. Реакция Вассермапа; резко положительная
2. Люмбальная пункция: повышение ликворного давления (до 500-800 мм вод.ст.) лимфоцитарный плеоцитоз (100-1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы, положительная реакция Вассермана.
3. Резко положительные реакции иммобилизации треионем (РИТ), иммунофлуорисценции (РИФ), паралитическая реакция Ланге.
4. Сифилитический менингит следует дифференцировать от других бактериальных менингитов — эпидемического и туберкулезного. Характер СМЖ при эпидемическом менингите гнойный, а при сифилитическом — серозный. При сифилитическом менингите в большинстве случаен положительны специфические серологические реакции. При туберкулезном менингите в СМЖ часто выпадает «сеточка»