Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для опреде­ления функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности.

• Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расши­ряться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно зак­рываться, а слизь в его просвете отсутствует.

• Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10—12см.

• Кариопикнотический индекс (КПП) — соотношение орогове-ваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИсоставляет: в первторой фазы — 25—30%. • Базальная температура (температура в прямой кишке) за­висит от фазы менструального цикла. При овуляторном цик­ле с полноценной первой и второй фазами базальная темпе­ратура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр тер­морегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается моно­фазной.

Таблица1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Показатели	Дни менструального цикла
Тест функциональной диагностики	-14...-8	-6...^	-2...-0*	+2...+4	+6...+8	+ 10...+14
КПИ, %	20-40	50-70	80-88	60-40	30-25	25-20
Растяжение цервикальной слизи, см	2-3	4-6	8-10	4-3	1-0
Симптом «зрачка»	+	+	+++	+	-	—
Базальная температура, °С	36,6 ±0,2	36,7 ±0,2	36,4 ±0,1	37,1 ±0,1	37,2 ±0,1	37,2 ±0,2

Примечание. * — день овуляции, (—) — дни цикла до овуляции, (+) — дни цикла после овуляции.

Точным методом оценки функции яичников остается гистологи­ческое исследование соскоба эндометрия.Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2—3 дня до начала менстру­ации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.

«Гормональное зеркало» (кольпоцитология)

Перед взятием материала для исследования необходимо: 1. За 1 сутки исключить половую жизнь. 2. За 2 сутки исключить спринцевание и лечебные манипуляции. 3. За 15 дней прекратить введение гормонов. 4. При наличии кольпитов различной этиологии — пролечить.

Взятие материала на исследование: 1. Обнажить влагалище с помощью зеркала Симса и подъемника. 2. Петлей, острой ложечкой или стеклянной пипеткой взять материал из верхнего бокового свода влагалища. 3. Материал нанести на край предметного стекла и одним легким

движением размазать ребром другого стекла. 4. Мазок высушить на воздухе при монохромной окраске или фиксировать в метаноле или жидкости Никифорова при полихромной окраске. Время фиксации от 30 мин. до 2-х часов. Подсчет клеточных элементов производят в 6—8 полях зрения в средней части стекла на 100 или 200 клеток в наиболее четких и чистых участках препарата. 5. В сопроводительной записке указать фамилию, имя, отчество пациентки, день менструального цикла, дата.

Оценка результатов:

Эпителий влагалища представлен несколькими видами клеток, располагающихся слоями. Базальные клетки — самой малой величины с базофильной протоплазмой, крупным ядром, расположенным в центре клетки —признак резко выраженного эстрогенного дефицита.

Парабазальные клетки — по величине больше базальных, неправильной формы и меньшими размерами ядра с базофильной протоплазмой — признаки эстрогенного дефицита. Промежуточные клетки — по величине больше парабазальных, неправильной формы полиморфного очертания — полигональной овальной формы с ровными округленными ядрами, эксцентрично расположенными, и базофильно окрашенной протоплазмой — признак

умеренного эстрогенного влияния. Поверхностные клетки — самые большие клетки с самым маленьким ядром. Форма клеток многоугольная, края тонкие, протоплазма светлая, окрашивается базофильно и ацидофильно. Показатель выраженной эстрогенной насыщенности.

Различают 4 реакции клеточного состава мазка, зависящие от степени эстрогенных влияний с организме. Первая реакция характерна для резкой эстрогенной недостаточности. В мазке — только базальные клетки и лейкоциты. Вторая реакция характерна для умеренной эстрогенной недостаточности. В мазке — преобладают базальные клетки, но есть и небольшое количество промежуточных, лейкоциты. Третья реакция характерна для умеренной активности эстрогенов. В мазке —- группы (пласты) промежуточных клеток и небольшое количество поверхностных.

Четвертая реакция характерна для достаточной (повышенной) насыщенности эстрогенов в организме. Ко времени овуляции — клетки крупные, полигональные, с бледной слабоокрашенной цитоплазмой и маленьким пикнотическим ядром, лежат обычно отдельно или небольшими группами.

При оценке кольпоцитограммы подсчитывают индексы процентного содержания клеток различных слоев среди 100, 200 или 500 всех клеток мазка: кариопикнотический индекс (КПИ), эозинофильный (ЭИ), ацидофильный (АИ), созревания (ИС). Последний выражают формулой чисел парабазальных (промежуточных) поверхностных клеток на 100 подсчитанных. Сдвиг влево соответствует снижению эстрогенной насыщенности, вправо — повышению. Перед наступлением овуляции КПП — около 60—85%, АИ —30—45%. Кроме этого различают мазки типа: Пролиферативного — преимущественно из клеток поверхностного слоя, расположенных небольшими группами или раздельно с высоким КПИ и ЭИ; свидетельствуют о высоком влиянии эстрогенов. Цитологического — с обрывками цитоплазмы разрушенных клеток и «голыми» ядрами; свидетельствуют о снижении уровня эстрогенов или сочетании эстрогено-андрогенных влияний. Промежуточного — преимущественно из промежуточных клеток с большим округлым ядром, расположенных группами и пластами, КПИ — 5—15%, ЭИ — н е выше 10%; свидетельствуют о достаточном влиянии эстрогенов. Атрофического — из базальных и частично парабазальных клеток; свидетельствует о тяжелой недостаточности эстрогенов. Андрогенного — из промежуточных клеток с крупными ядрами и небольшим количеством ороговевающих поверхностных; характерны для менопаузы. Смешанного — из базальных, промежуточных и в небольшом количестве поверхностных; характерны для слабой эстрогенной стимуляции на фоне умеренной андрогенной корой надпочечника.

Кольпоскопия

1. Помещение затемняют. 2. Шейку матки обнажают в зеркалах и просушивают ватным

тампоном. 3. К шейке матки прикладывают тубус и проводят простую кольпоскопию.

4.Обрабатывают шейку 3% раствором уксусной кислоты и проводят расширенную кольпоскопию.

5. При наличии кольпоскопических аспектов производят пробу Шиллера (обработка шейки матки раствором Люголя) и проводят снова расширенную кольпоскопию.

Биопсия шейки матки1. Шейку матки обнажают зеркалами.2. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами вне участкапоражения и участка, подлежащего биопени.3. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезаютклиновидный участок или берут с помощью конхотома.4.После иссечения ткани шейки скальпелем, на рану накладываюткетгутовые швы.

5. После иссечения конхотомом производят тампонаду влагалища «куклой», смоченной 5% раствором аминокапроновой кислоты. 6. Полученный материал отправляют для гистологического исследования.

Гистеросальпингография:используется для установления прохо­димости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.1. Премедикация (но-шпа, промедол).2.Обработка наружных половых органов и внутренней поверхностибедер раствором антисептика.3.Шейку матки обнажают зеркалами.4. Обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухимватным тампоном, а затем смоченным спиртом.5. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами.6. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до№ 4—5.7. Наполняют шприц Брауна контрастным веществом, подогретымдо температуры тела в количестве 5—6 мл.8. В цервикальный канал вводят наконечник шприца Браунаи под давлением поршня в полость матки нагнетают контрастноевещество. 9. Извлекают наконечник, а наружный зев зажимают пулевыми щипцами для предотвращения вытекания препарата. 10 Производят рентгенограммы в прямой и косых проекциях тотчас по окончании введения препарата, а затем через 15 минут. 11. Контрольную рентгенограмму выполняют через 24 часа, если использовался масляный раствор.

Зондирование полости матки1. Зондирование применяется только в условиях стационара ссоблюдением всех правил асептики и антисептики.2. Перед зондированием обязательно производится исследованиевыделений из уретры, цервикального канала и заднего сводавлагалища на гонококк и степень чистоты, а также бимануальноеисследование, уточняющее положение матки.3. Маточные зонды имеются различных образцов (Лазаревича,Мартина и др.). Более широко применяется зонд Мартина. Он представляет собой изготовленный излатуни ипокрытый никелемстержень длиной 25см, толщиной 1—5 мм (№ 1—5),снабженныйрукояткой и пуговчатым закруглением наконце. Настержне нанесеныделения в сантиметрах. Отрезок 7 см,соответствующийнормальной длине полости матки, обозначен небольшим утолщением

у цифры 7.Толщина зонда подбирается в зависимости от проходимости шеечного канала. Подготовка больной для зондирования такая же, как и к другим оперативным вмешательствам:

•опорожнение мочевого пузыря, смазывание наружных половых

•органов и внутренней поверхности бедер йодонатом. 4. Зондирование полости матки осуществляется на гинекологическом кресле.

5.Влагалище раскрывают пластинчатыми зеркалами. Все влагалище ишейку матки смазывают спиртом или йодонатом. После этого влагалищные зеркала продвигают глубже к сводам и располагают так, чтобы не сдавливать шейку и истмический отдел матки и не создавать дополнительных препятствий для прохождения зонда. Шейку фиксируют пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу; выпрямление канала в нижнем отделе матки достигается подтягиванием шейки с помощьюпулевых щипцов кзади (при антефлексии матки) или кпереди (при ретрофлексии матки). Введение зонда производится с учетом отклонения матки в ту или иную сторону (антефлексия, ретрофлексия, латерофлексия). 6. Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним. До внутреннего зева зонд обычно проходит без труда. Некоторое препятствие в этом 'отделе шеечного канала может встретиться при нахождении на пути движения зонда полипа, рубцового процесса. В полости матки зонд продвигается легко. У дна матки он встречает препятствие. Целесообразно отдельно измерять длину шейки матки и полости матки. Во избежание перфорации матки ни в коем случае нельзя применять усилие, а следует осторожно манипулировать зондом и, по возможности, обходить препятствия.

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внут­ренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностичес­кой и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внут-риматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии:

• нарушения менструального цикла в различные периоды жиз­ни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);• кровяные выделения в постменопаузе;

• подозрение на• подслизистую миому матки,• аденомиоз,• рак эндометрия,• аномалии развития матки, • внутриматочные синехии,• задержавшиеся остатки плодного яйца,• инородное тело в полости матки,• перфорацию стенки матки;• уточнение места расположения внутриматочного контрацеп­тива или его фрагментов;• бесплодие;• невынашивание беременности;

• контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;• оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее прове­дения;

• осложненное течение послеродового периода. Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболева­ния (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонеф­рит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение. После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическая гистероскопия может перейти в опера­тивную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на про­стые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон­кой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перего­родки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения диагностической и оперативной гисте­роскопии: анестезиологические;

• осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);

• воздушная эмболия;

• хирургические (перфорация матки, кровотечение).

Обследование детей с ги­некологическими заболева­ниями.

Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке. Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на воз­раст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденное™, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками. Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез. Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность — аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию. Непосредственно перед обследованием девочка должна осво­бодить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленаль-ном столике, девочек старшего возраста — на детском гинеко­логическом кресле со специальным приспособлением, позво­ляющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из бли­жайших родственников. При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу — горизонтальная линия роста во­лос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клито­ра, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из поло­вых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового со­зревания — о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отеч­ность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возра­сте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового со­зревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора. Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при по­мощи оптического прибора — комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия произ­водится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», пато­логические процессы в области шейки матки и влагалища, инород­ное тело, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических тру­бочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влага­лищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строе­ния девственной плевы. Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное ис­следование детей младшего возраста надлежит проводить мизин­цем, при осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной. При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном ис­следовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними. Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1.При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особен­но накануне менструации, требует обязательного повторного ос­мотра после окончания менструации.

Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3—4 лет с травмами генит&чий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.

При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследова­ния наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000).При раздражении на коже вульвы ее сма­зывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином. В зависимости от характера заболевания применяются следую­щие дополнительные методы исследования. Методы функциональной диагностики и гормональные исследова­ния (описанные выше) показаны больным с ювенильными крово­течениями, при патологии периода полового созревания и подо­зрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки применяется для диаг­ностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кро­вотечения, так и с диагностической целью при скудных длитель­ных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматичес­кой и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание де­лают под кратковременным масочным или внутривенным нарко­зом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8—9-го номера Гега-ра, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4.При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается. Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отли­чаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов. В последние годы в практической гинекологии детского и юношес­кого возраста стали широко применять УЗИмалого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагнос­тического наблюдения. УЗИпозволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания. Удевочек в норме матка при УЗИвизуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхост-руктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1см; от 9 до 11лет — 4см; от 11до 14лет — 5,1см. Удевушек старше 14лет длина матки в среднем равна 6,5см. Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см³, от 9 до 13 лет — 3,87 см³, у девушек старше 13 лет — 6,46 см³. Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) — гистеросальпингография с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет. Большое значение для диагностики гинекологических заболева­ний имеет рентгенологическое исследование кистей рук для опре­деления костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сро­ки и последовательность появления окостенения и синостозов между метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимос­ти от возраста. Этот метод обследования позволяет выявить патологию окосте­нения — нарушения его темпа и последовательности, которые на­ходятся под влиянием гормональных воздействий, а также факто­ров наследственности и питания.Лабораторные методы исследованияБактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед вве­дением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину при­мерно 0,5 см, в прямую кишку — на глубину около 2—3 см, а во влагалище — по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования оценивают с учетом возраста девочки.

В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифферен­циальной диагностики используют компьютерную и магнитно-ре­зонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с различными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов).

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диаг­ностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необхо­димо получить согласие родителей больной, о чем сделать соответ­ствующую запись в истории болезни. Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний широко применяется онтоге­нетическоеисследование (определение полового хроматина, по по­казаниям — кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.).

Пункция брюшной полостиI. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

1. В асептических условиях с помощью зеркал обнажить влагалищную часть шейки матки.

2. Обработать шейку матки раствором антисептика. 3. За заднюю губу фиксируют шейку матки пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. 4. Оголенный задний свод влагалища обрабатывают спиртом и вводят новокаин в месте будущего прокола. 5. В толщу заднего свода вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину 1,5—2 см, не более. 6. Обратным ходом шприца извлекается содержимое брюшной

полости. 7. Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и

дают макроскопическую оценку. 8. Пунктат может быть: а) кровь с микросгустками — нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; б) гной — гнойный перитонит, пиосальпинкс, пиоовариум (обязательно сделать посев); в) трансудат—асцитическая жидкость (послать нацитологическое исследование). II. Абдоминоцентез. 1. Премедикация (2% раствор промедола внутримышечно). 2. Обработка передней брюшной стенки от пупка до лона раствором

антисептика. 3. На 2 см ниже пупка по средней линии инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина. 4. Прокол брюшной стенки на 2см ниже пупка ислева троакаром с мандреном. 5. Извлечение мандрена. 6. Выведение асцитической жидкости. 7. Наблюдение за Р и АД. 8. Извлечение троакара. 9. Наложение давящей асептической повязки на место прокола

брюшной стенки.

Искусственное прерывание беременности до12 недель

Методы: 1. Выскабливание полости матки. 2. Вакуум-экскохлеация.

Методы обезболивания: а)1 общее с применением анальгетиков короткого действия внутривенное введение 5% раствора сомбревина); б) местное, сиспользованием новокаиновой блокады или смазывания влагалищной части и каналашейки матки 2% раствором дикаина.

Техника операции выскабливания полости матки:1. Больную уложитьна гинекологическое кресло.2.Сделать бимануальное исследование.3. Шейку матки обнажают при помощи гинекологических зеркал,обрабатывают раствором антисептика и захватывают пулевымищипцами за передню ю губу.4. После фиксации шейки матки переднее зеркало удаляют..5. Производят общую или местную анестезию.6. Влагалище и влагалищную часть шейки матки повторно-обрабатывают раствором антисептика.7. После низведения шейки матки, производят зондирование матки, при этом уточняют ее положение и длину.8. Расширяют цервикальный канал металлическими дилататорами Гегара, используя набор расширителей с половинными номерами.

Расширители вводят в канал шейки матки последовательно, начиная с № 4 до № 12 включительно, проводя за внутренний зев конец расширителя. 9. Производят удаление плодного яйца кюретками и абортцангом. Вначале применяют большую кюретку № 6. Затем, после удаления основной массы плодного яйца, сокращения матки, укорочения и сужения ее полости переходят к использованию кюреток среднего размера № 4 и заканчивают выскабливание малой кюреткой

(№ 2) до ощущения «хруста», сокращения полости матки„

прекращения кровотечения. 10. Снимают пулевые щипцы. . Обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Техника искусственного прерывания беременности методом- экскохлеации: Показания и противопоказания к этой операции такие же, как. при выскабливании полости матки. Аналогично и выполнение первых этапов операции, то есть- подготовка к ней: обезболивание, расширение канала шейки, матки. 1. Опробовать аппарат, предварительно проверив заземление! 2.Перед аспирацией содержимого матки, предварительно расширяют канал шейки матки с помощью расширителей Гегара или вибродилататора. 3. В полость матки вводят канюлю (трубку) вакуум-экскохлеатора и включают вакуум-отсос. Отрицательное давление доводят- до 50,6—60,7 кПа (0,6—0,7 атм). 4. О процессе отсасывания судят по заполнению стеклянной банки-приемника. Периодически выводят вакуум-канюлю из полости матки, чтобы засасываемый воздух способствовал продвижению по шлангу частиц плодного яйца. 5. Отключают вакуум-отсос, снимают пулевые щипцы. 6. Производят обработку влагалищной части шейки матки раствором антисептика.

Гемотрансфузия

Методика переливания кровиВрач, переливающий кровь, обязан: правильно выбрать кровь

в отношении системы АВО и резус; проверить всю относящуюся к этому документацию; провести макрооценку крови в ампуле; провести определение группы крови у реципиента и в ампуле донорской крови; провести пробы на совместимость по группам крови системы АВО и резус реципиента и донора. Проба на индивидуальную совместимость донора и реципиента

по группам крови по системеАВО проводится при комнатной температуре в течение 5 минут. На пластинку наносят 2—3 капли сыворотки больного идобавляют маленькую каплю сыворотки

донора (в соотношении крови и сыворотки 1:10). Кровь и сыворотка смешивается сухой стеклянной палочкой, пластинку слегка покачать и оставить на 1—2 мин. в покое, периодически покачивая и наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин. Если агглютинация не наступила, кровь донора совместима с кровью больного. Агглютинация указывает на несовместимость крови донора и больного. Проба на совместимость по резус-фактору.На середину чашки Петри наносят 2—3 капли сыворотки 10: 1, перемешать стеклянной палочкой и чашку Петрипоместить на водяную баню при температуре 46—48° на 10 мин. По истечении 10 мин. Чашку вынуть из водяной бани и просмотреть при покачивании над источником света.

Учет результата: 1. Агглютинация эритроцитов в виде мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной сыворотки — кровь донора несовместима с кровью больного — кровь не переливать! 2. Отсутствие агглютинации — кровь донора совместима с кровью больного. Проба на совместимость по резус-фактору с применением желатина. В пробирку емкостью 10 мл (не менее) или центрифужную, пастеровской пипеткой наносят маленькую каплю крови донора, затем 2 капли подогретой до разжижения 10% раствора желатина и 2—3 капли сыворотки больного (раствор желатины, должен быть прозрачным; при помутнении или появлении хлопьев, желатина непригодна). Содержимое пробирки встряхнуть (смешать) и поместить в водяную баню при температуре46—48° на 10минут. Через 10 мин. пробирку вынуть из водяной бани и долить в нее 5—8 мл физиологического раствора хлористого натрия, подогретого в той же водяной бане. Содержимое пробирки перемешать путем 1—2-кратного перевертывания ее и просмотреть на светневооруженным глазом или через лупу с 2-кратным увеличением. Учет результата: 1. Агглютинация в пробирке (эритроциты в виде взвеси мелких, реже крупных, комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости — кровь донора несовместима с кровью больного — кровь не переливать!) 2. Агглютинации нет — содержимое пробирки равномерно окрашено, слегка опалесцирует — кровь донора совместима, годна к переливанию. После проведения проб на индивидуальную и Р-совместимость, кровь в ампуле проверяют на годность к переливанию, согревают до комнатной температуры, осторожно смешивают. Резиновую пробку флакона с кровью обрабатывают спиртом и вводят 2 иглы — одна диаметром 2 мм для непосредственного переливания, другая — длинная для воздуха, кончик ее должен быть выше уровня крови во флаконе. Короткую иглу соединяют с системой для гемотрансфузии и переворачивают флакон с кровью вверх дном, постепенно заполняя стерильную систему, вытесняя воздух через противоположную иглу системы. Когда воздух выйдет, трубку системы возле пункционной иглы зажимают зажимом. На плечо, выше локтевого сгиба, накладывают жгут. Выбрав место для венепункции и обработав кожу спиртом, пунктируют вену. Флакон поднимают и закрепляют на подставке. После снятия с руки больной жгута, приступают к переливанию крови, проверив предварительно биологическую пробу. В вену больной трижды вводят по 25 мл крови донора с трехминутным перерывом (за 10 минут больной вливают 75—1000 мл крови). В последнее время применяют растянутую биологическую пробу, когда первые 25 мл крови вливают медленно в течение 3—5 мин. и наблюдают за больной. Появление боли в груди, пояснице, затруднение дыхания, снижение артериального давления, тахикардия, резкая бледность с последующим цианозом лица, губ, тошнота, рвота, головокружение свидетельствуют о несовместимости крови. Переливание крови срочно прекратить. Хорошее состояние больной позволяет производить гемотрансфузию и прекращают, когда в ампуле остается 5—10 мл крови.

На место венепункции, после окончания переливания крови, накладывают давящую асептическую повязку. Остаток крови во флаконе необходимо сохранить в течение одних суток в холодильнике для исследования ее при развитии у реципиента тяжелой реакции на гемотрансфузию. Реинфузия крови Кровь, излившуюся в брюшную полость, собирают (вычерпывают) ложкой-черпаком (можно стеклянной 200-граммовой баночкой) или аспирацйонной системой в стерильную колбу (банку Боброва или флакон из-под кровезаменителя), содержащей консервант ЦОЛИПК-76 или лимоннокислый натрий, или гепарин. Собранную кровь фильтруют самотеком. Над флаконом (для кровезаменителя или ампулой ЦОД ИЛ К для внутривенного вливания жидкостей) помещается воронка, в которую уложены 8 слоев марли, смоченной раствором цитрата натрия или ЦОЛИПК-76. Марлю со скопившимися на ней сгустками, следует заменить новой.