Женский таз с акушерской точки зрения

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Внутриматочная контрацепция — метод предохранения от беременности с по­мощью устройств, введенных в матку, называемых внутриматочными контрацептивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). Метод широко рас­пространен во всем мире, более 80 млн женщин пользуются ВМК. Внутриматочная контрацепция является эффективным методом предохранения от беременности, индекс Перля при его использовании составляет около 2 на 100 женщин/лет.

Существуют 2 типа ВМК: нейтральнее, состоящие только из пластмасс (не рекомендуются к применению с 1989 г.),и медикаментозные, содержа­щие медь или гормоны. Механизм действия ВМС препятствует наступлению оплодотворения за счет следующих эффектов: уменьшения активности и выживаемости сперма­тозоидов (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект); усиления спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада, обусловленного полиморфноядерной лейкоци­тарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело; уменьшения срока жизни яйцеклетки. В случаях оплодотворения яйцеклетки наступлению беременности препятствуют следующие механизмы: усиление перистальтики маточных труб; асептическое воспаление в эндометрии, приводящее к актива­ции фосфатаз, изменению концентрации гликогена, что также нарушает имплан­тацию яйцеклетки.

Контрацептивное действие гормоновыделяющих ВМС обусловлено постоян­ным выделением гестагенов, что уменьшает пролиферацию эндометрия вплоть до атрофии. Супрессия эндометрия приводит к снижению менструальной крово-потери до 80 %, а у 15 % женщин является причиной аменореи, проходящей после удаления ВМС. Уменьшение кровопотери, «неактивное» состояние эндо­метрия, увеличение вязкости слизи под действием гестагенов обеспечивают сни­жение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующее влияние левоноргестрела на эндометрий и продукцию простагландинов объяс­няет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, подавляется овуляция, поэтому частота наступления беремен­ности при применении гормоновыделяющих ВМС ниже по сравнению с медь­содержащими ВМС.

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются высокая эффективность, длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода.

К недостаткам метода относятся осложнения, возникающие при введении ВМС (перфорация матки), увеличение риска возникновения воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения до и после менструации, увеличение менст­руальной кровопотери, боли во время менструации), возможность экспульсии ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности.

Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочной контра­цепции являются: установленная или предполагаемая беременность; нарушения менструального цикла неясной этиологии; рак шейки матки; рак эндометрия; воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; злокачественная форма трофобластической болез­ни; туберкулез половых органов; аномалии развития матки. К относительным противопоказаниям относятся: наличие обильных, длительных и болезненных менструаций; повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых поло­вым путем; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе.

При относительных противопоказаниях вопрос о применении внутрима­точной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки ане­мии, миомы матки, эндометриоза гормоносодержащие ВМС могут быть мето­дом выбора.

Методика введения и извлегения ВМС. Перед введением ВМС необходи­мо провести обследование пациентки и убедиться в отсутствии противопоказа­ний для применения внутриматочной контрацепции. ВМС можно вводить в любой день менструального цикла, однако многие врачи предпочитают первые дни менструального цикла. Существуют методики введения ВМС сразу после окончания III периода родов, после окончания послеродового периода, после аборта и введение с целью неотложной контрацепции.

Введение ВМС выполняется в асептических условиях после зондирования матки. ВМС вводится в полость матки с помощью аппликатора, который затем извлекается.

Удаление ВМС производится по истечении срока их эффективного использо­вания, в случаях развития острых или при обострении хронических воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушениях менструального цикла, по истечении года после менопаузы.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной контрацепции:

1) комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы;

2) контрацептивы, содержащие только гестагены:

— оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили);

— пролонгированные инъекционные контрацептивы;

— имплантат для подкожного введения;

— гормоновыделяющая внутриматочная система.

В современных оральных контрацептивах доза эстрогенного компонента сниже­на до 30—35 мкг, а в некоторых препаратах—до 20 мкг. Прогестагены последне­го (третьего) поколения — дезогестрел, гестоден и норгестимат — отличаются от прогестагенов, созданных ранее, высокой тропностью к рецепторам прогестерона и низкой — к рецепторам андрогенов. Это позволяет обеспечивать эффектив­ную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные ораль­ные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при длительном применении.

Комбинированные оральные контрацептивы(КОК) являются высокоэф­фективным и обратимым средством контрацепции. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05—1,0 на 100 женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата. По составу комбинированные контра­цептивы различаются фазностью, дозировкой входящих в препарат компонентов и типом гестагена (прогестина, прогестагена). В монофазных пре­паратах (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден, силест, минизистон, и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. Комбинированные двухфазные контрацептивы (антеовин) содержат постоянную дозу эстрогена и изменяющуюся дозу гестагенного компонента. Трехфазные препараты (триквилар, тризистон, трирегол и др.) содержат таблетки трех разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного ком­понентов. Современные монофазные низко-дозированные КОК, содержащие прогестагены последнего поколения, являются препаратами первого выбора как наиболее удобные и простые в применении и имеющие более высокую эффективность. Низкодозированными называются КОК, содержащие менее 50 мкг эстрогенного компонента. Механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от фазности препарата, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие КОК заключается в подавлении овуляции. Этому способствует торможение сек­реции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработ­ка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия. Под влиянием прогеста­генного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, пре­пятствующей прохождению сперматозоидов. В результате супрессии пролифе­рации эндометрия маловероятной становится имплантация оплодотворенной яйцеклетки. Преимуществами метода являются высокая эффективность, про­стота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярный и длительный (не менее 2 лет) прием КОК снижает относительный риск разви­тия рака эндометрия и рака яичников, доброкачественных опухолей яичников, эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, постменопаузального остеопороза. Применение КОК оказывает лечебный эффект при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. Выяснилось, что метаболические эффекты КОК являются ДОЗОЗАВИСИМЫМИ, ПОЭТОМУ современные низкодозированные препараты наиболее безопасны. Низкодозированные КОК не влияют на артериальное давление и оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен. Прак­тически отсутствуют изменения в системе гемостаза, так как незначительное увеличение коагуляционной активности компенсируется ускорением фибринолиза.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются:

1) беременность;

2) сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой артериальной гипертензии, тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения, ИБС;

3) курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии;

4) заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к нарушению функций печени;

5) рак молочной железы;

6) наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии;

7) послеродовой период и грудное вскармливание в сроки менее 6 недель после родов.

Схемы применения КОК. Начинать прием КОК лучше в 1-й день очередной менструации, так как в этом случае максимальный контрацептивный эффект достигается в первом цикле приема препарата. Обычным режимом применения монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Препараты могут использоваться в течение многих лет без дополнительных перерывов. В случае необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения (во время отпуска, каникул, спортивных соревнований и т. п.) прием следующей упаковки монофазных КОК следует начать без 7-дневного перерыва. При ис­пользовании целой упаковки (21 таблетка) менструация будет отсрочена на 3 нед. При применении трехфазных препаратов в аналогичной ситуации из второй упаковки можно воспользоваться только таблетками «третьей фазы» и отсро­чить кровотечение на 7—8 дней. Принимать полностью вторую упаковку трех­фазного КОК без перерыва после первой нельзя, так как колебание уровней гормонов приведет к кровотечению, кроме того, возможна и овуляция. Следует помнить, что в трехфазных КОК, содержащих 28 таблеток, последние 7 не явля­ются гормоносодержащими. После приема трехфазного препарата можно без пе­рерыва начать прием монофазного КОК того же состава, что и таблетки 3-й фазы, и обеспечить отсрочку кровотечения на 21 день. В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофаз­ных КОК: 3 упаковки КОК принимаются подряд без перерывов, затем делается перерыв в течение 4—7 дней и вновь принимаются 3 упаковки препарата. В ре­зультате у женщины будет лишь 4 «эпизода» менструально-подобных кровоте­чений в течение года. Показаниями для трехциклового режима приема КОК могут быть:

1) обильные менструации; 2) эндометриоз; 3) мигрень и эпилепсия, клинические проявления которых уменьшаются при стабильном гормональном фоне; 4) желание женщины; 5) наличие симптомов отмены во время 7-дневного перерыва (головные боли, ухудшение настроения и т. п.).

При пропуске приема таблеток существуют следующие правила. Если с мо­мента пропуска приема таблетки прошло менее 12 ч, нужно сразу принять про­пущенную таблетку. В случае если прошло более 12 ч, то необходимо принять пропущенную таблетку и применять дополнительные меры предохранения от беременности в течение 7 дней; при этом, если до конца использования упаков­ки осталось не более 7 дней, исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата и сразу перейти к следующей упаковке.

После назначения КОК пациентку необходимо осматривать через 3 мес, затем через 6 мес. и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При наличии относительных противопоказаний к приему КОК первый осмотр необ­ходим через 1 мес. после назначения препарата, затем — через 3 мес. и в последующем — каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводит­ся соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния гор­мональной контрацепции на здоровье женщины. Гестагенные оральные контрацептивы.К гестагенным оральным кон­трацептивам (мини-пили) относятся противозачаточные таблетки, не имеющие эстрогенного компонента и содержащие только прогестин (экслютон, микролют и др.). Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные 19-нортестостерона: линестренол, левоноргестрел и др. В связи с тем что максимальное контрацептивное действие насту­пает через 3—4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препара­та. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пилей наступает вследствие нарушения режима приема таблеток. Преимуществами гестагенных оральных контрацептивов являются хо­рошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препа­раты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, фун­кции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эф­фект при болезненных и обильных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацеп­тивов относится возможность их применения в период лактакции.

Механизм действия гестагенных оральных контрацептивов скла­дывается из нескольких звеньев:

1) изменение цервикальной слизи (сгущение), препятствующее проникнове­нию сперматозоидов в полость матки; 2) морфологические изменения эндометрия, способствующие созданию не­благоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (наблю­даются «мозаика» разных фаз менструального цикла и истончение эндометрия); 3) ановуляция (не во всех циклах приема препарата) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ; 4) изменение сократительной активности маточных труб, которое, возмож­но, препятствует процессу оплодотворения; Применение гестагенных оральных контрацептивов преимущественно пока­зано в следующих случаях: 1) курящим женщинам старше 35 лет; 2) в период лактации;

3) больным с гипертензией, поддающейся контролю, серповидно-клеточной анемией, фокальной мигренью, сахарным диабетом; 4) при непереносимости эстрогенов или наличии эстрогензависимых побоч­ных эффектов.

Абсолютными противопоказаниями для назначения гестагенных оральных контрацептивов являются беременность и рак молочной железы.

Правила приема гестагенных оральных контрацептивов. Таблетки при­меняются с 1-го дня менструального цикла ежедневно, строго в одно и то же время, в непрерывном режиме. После аборта таблетки назначаются в первые сутки, после родов — через 6 недель, если женщина кормит ребенка грудью.

Пациентка должна знать о необходимости применения дополнительных мер предосторожности в течение 48 ч в следующих случаях:

1) прием таблетки с опозданием более чем на 3 ч;

2) наличие рвоты в течение 3 ч после приема очередной таблетки;

3) при наличии диареи меры предосторожности необходимы в течение 48 ч после ее прекращения.

Таким образом, гестагенные оральные контрацептивы имеют более ограни­ченное применение, чем КОК, в связи с меньшей эффективностью и значитель­ной частотой нарушений менструального цикла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

Кольпоскопия

1. Помещение затемняют. 2. Шейку матки обнажают в зеркалах и просушивают ватным

тампоном. 3. К шейке матки прикладывают тубус и проводят простую кольпоскопию.

4.Обрабатывают шейку 3% раствором уксусной кислоты и проводят расширенную кольпоскопию.

5. При наличии кольпоскопических аспектов производят пробу Шиллера (обработка шейки матки раствором Люголя) и проводят снова расширенную кольпоскопию.

Биопсия шейки матки1. Шейку матки обнажают зеркалами.2. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами вне участкапоражения и участка, подлежащего биопени.3. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезаютклиновидный участок или берут с помощью конхотома.4.После иссечения ткани шейки скальпелем, на рану накладываюткетгутовые швы.

5. После иссечения конхотомом производят тампонаду влагалища «куклой», смоченной 5% раствором аминокапроновой кислоты. 6. Полученный материал отправляют для гистологического исследования.

Гистеросальпингография:используется для установления прохо­димости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.1. Премедикация (но-шпа, промедол).2.Обработка наружных половых органов и внутренней поверхностибедер раствором антисептика.3.Шейку матки обнажают зеркалами.4. Обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухимватным тампоном, а затем смоченным спиртом.5. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами.6. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до№ 4—5.7. Наполняют шприц Брауна контрастным веществом, подогретымдо температуры тела в количестве 5—6 мл.8. В цервикальный канал вводят наконечник шприца Браунаи под давлением поршня в полость матки нагнетают контрастноевещество. 9. Извлекают наконечник, а наружный зев зажимают пулевыми щипцами для предотвращения вытекания препарата. 10 Производят рентгенограммы в прямой и косых проекциях тотчас по окончании введения препарата, а затем через 15 минут. 11. Контрольную рентгенограмму выполняют через 24 часа, если использовался масляный раствор.

Зондирование полости матки1. Зондирование применяется только в условиях стационара ссоблюдением всех правил асептики и антисептики.2. Перед зондированием обязательно производится исследованиевыделений из уретры, цервикального канала и заднего сводавлагалища на гонококк и степень чистоты, а также бимануальноеисследование, уточняющее положение матки.3. Маточные зонды имеются различных образцов (Лазаревича,Мартина и др.). Более широко применяется зонд Мартина. Он представляет собой изготовленный излатуни ипокрытый никелемстержень длиной 25см, толщиной 1—5 мм (№ 1—5),снабженныйрукояткой и пуговчатым закруглением наконце. Настержне нанесеныделения в сантиметрах. Отрезок 7 см,соответствующийнормальной длине полости матки, обозначен небольшим утолщением

у цифры 7.Толщина зонда подбирается в зависимости от проходимости шеечного канала. Подготовка больной для зондирования такая же, как и к другим оперативным вмешательствам:

•опорожнение мочевого пузыря, смазывание наружных половых

•органов и внутренней поверхности бедер йодонатом. 4. Зондирование полости матки осуществляется на гинекологическом кресле.

5.Влагалище раскрывают пластинчатыми зеркалами. Все влагалище ишейку матки смазывают спиртом или йодонатом. После этого влагалищные зеркала продвигают глубже к сводам и располагают так, чтобы не сдавливать шейку и истмический отдел матки и не создавать дополнительных препятствий для прохождения зонда. Шейку фиксируют пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу; выпрямление канала в нижнем отделе матки достигается подтягиванием шейки с помощьюпулевых щипцов кзади (при антефлексии матки) или кпереди (при ретрофлексии матки). Введение зонда производится с учетом отклонения матки в ту или иную сторону (антефлексия, ретрофлексия, латерофлексия). 6. Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним. До внутреннего зева зонд обычно проходит без труда. Некоторое препятствие в этом 'отделе шеечного канала может встретиться при нахождении на пути движения зонда полипа, рубцового процесса. В полости матки зонд продвигается легко. У дна матки он встречает препятствие. Целесообразно отдельно измерять длину шейки матки и полости матки. Во избежание перфорации матки ни в коем случае нельзя применять усилие, а следует осторожно манипулировать зондом и, по возможности, обходить препятствия.

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внут­ренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностичес­кой и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внут-риматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии:

• нарушения менструального цикла в различные периоды жиз­ни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);• кровяные выделения в постменопаузе;

• подозрение на• подслизистую миому матки,• аденомиоз,• рак эндометрия,• аномалии развития матки, • внутриматочные синехии,• задержавшиеся остатки плодного яйца,• инородное тело в полости матки,• перфорацию стенки матки;• уточнение места расположения внутриматочного контрацеп­тива или его фрагментов;• бесплодие;• невынашивание беременности;

• контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;• оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее прове­дения;

• осложненное течение послеродового периода. Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболева­ния (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонеф­рит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение. После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическая гистероскопия может перейти в опера­тивную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на про­стые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон­кой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перего­родки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения диагностической и оперативной гисте­роскопии: анестезиологические;

• осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);

• воздушная эмболия;

• хирургические (перфорация матки, кровотечение).

Обследование детей с ги­некологическими заболева­ниями.

Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке. Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на воз­раст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденное™, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками. Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез. Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность — аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию. Непосредственно перед обследованием девочка должна осво­бодить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленаль-ном столике, девочек старшего возраста — на детском гинеко­логическом кресле со специальным приспособлением, позво­ляющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из бли­жайших родственников. При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу — горизонтальная линия роста во­лос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клито­ра, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из поло­вых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового со­зревания — о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отеч­ность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возра­сте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового со­зревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора. Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при по­мощи оптического прибора — комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия произ­водится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», пато­логические процессы в области шейки матки и влагалища, инород­ное тело, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических тру­бочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влага­лищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строе­ния девственной плевы. Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное ис­следование детей младшего возраста надлежит проводить мизин­цем, при осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной. При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном ис­следовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними. Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1.При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особен­но накануне менструации, требует обязательного повторного ос­мотра после окончания менструации.

Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3—4 лет с травмами генит&чий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.

При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследова­ния наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000).При раздражении на коже вульвы ее сма­зывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином. В зависимости от характера заболевания применяются следую­щие дополнительные методы исследования. Методы функциональной диагностики и гормональные исследова­ния (описанные выше) показаны больным с ювенильными крово­течениями, при патологии периода полового созревания и подо­зрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки применяется для диаг­ностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кро­вотечения, так и с диагностической целью при скудных длитель­ных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматичес­кой и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание де­лают под кратковременным масочным или внутривенным нарко­зом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8—9-го номера Гега-ра, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4.При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается. Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отли­чаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов. В последние годы в практической гинекологии детского и юношес­кого возраста стали широко применять УЗИмалого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагнос­тического наблюдения. УЗИпозволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания. Удевочек в норме матка при УЗИвизуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхост-руктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1см; от 9 до 11лет — 4см; от 11до 14лет — 5,1см. Удевушек старше 14лет длина матки в среднем равна 6,5см. Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см³, от 9 до 13 лет — 3,87 см³, у девушек старше 13 лет — 6,46 см³. Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) — гистеросальпингография с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет. Большое значение для диагностики гинекологических заболева­ний имеет рентгенологическое исследование кистей рук для опре­деления костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сро­ки и последовательность появления окостенения и синостозов между метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимос­ти от возраста. Этот метод обследования позволяет выявить патологию окосте­нения — нарушения его темпа и последовательности, которые на­ходятся под влиянием гормональных воздействий, а также факто­ров наследственности и питания.Лабораторные методы исследованияБактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед вве­дением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину при­мерно 0,5 см, в прямую кишку — на глубину около 2—3 см, а во влагалище — по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования оценивают с учетом возраста девочки.

В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифферен­циальной диагностики используют компьютерную и магнитно-ре­зонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с различными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов).

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диаг­ностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необхо­димо получить согласие родителей больной, о чем сделать соответ­ствующую запись в истории болезни. Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний широко применяется онтоге­нетическоеисследование (определение полового хроматина, по по­казаниям — кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.).

Пункция брюшной полостиI. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

1. В асептических условиях с помощью зеркал обнажить влагалищную часть шейки матки.

2. Обработать шейку матки раствором антисептика. 3. За заднюю губу фиксируют шейку матки пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. 4. Оголенный задний свод влагалища обрабатывают спиртом и вводят новокаин в месте будущего прокола. 5. В толщу заднего свода вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину 1,5—2 см, не более. 6. Обратным ходом шприца извлекается содержимое брюшной

полости. 7. Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и

дают макроскопическую оценку. 8. Пунк