Эпилептическая реакция мозга, эпилептический синдром, эпилепсия как заболевание. Роль нейропсихолога в обследовании больного
ЭПИЛЕПСИЯ
Судорожные состояния:
1.Судорожные реакции. В основе токсико-метаболич.нарушения, гипоксия. У детей до года с нормальным психо-физическим развитием, чаще во сне, 1 раз.
-фебрильные судороги
-аффективно-респираторные (судорожные состояния на фоне сильного плача с апноэ)
2.Эпилептич.синдром. Симптоматические судороги на фоне органического заболевания ГМ. Опухоли, абсцессы, кисты, геморрагич.травмы сопровожд.гематомой, нарушение метаболизма и отравление алкоголем, свинцом, ртутью.
3.Эпилепсия.
Эпилепсия – хронически - прогредиентное (усилив.симптоматика во времени). Полиэтиологическое заболевание ГМ, характериз. в зависимости от локализации птаологич.очага повторными судорожными, несудорожными или психопатологич.пароксизмами и развитием психич.расстройств.
Этиология: наследственная предрасположенность, приобр.факторы риска.
Эпилептические нейроны - эпилептический очаг – дисбаланс нейротрансмистеров, нарушение ионного насоса, гипоксия, ишемия, дисбаланс катехоламинов и нейропептидов.
Этапы эпилептогенеза:
1. Созревание эпилептического очага
2. Распространения эпилептич.активности за пределы очага, формирование устойчивой эпилептич.системы
3. Возникновение вторичных и третичных эпилептич.очагов:
- стадия зависимого очага
- стадия самостоятельного эпилептич.очага
Образования, способств.распространению возбуждения:
• Структуры лимбической системы
• Неспецифические ядра таламуса
• Субталамус (Льюисово тело)
• РФ ср.мозга
Нейроны склонны к длительной деполяризации- риск эпилепсии
Антиэпилептические системы (защитные механизмы):
- ретикулярные ядра моста
- мозжечок
- хвостатое ядро
- латеральные ядра гипоталамуса
- система отрицательной обратной связи и механизмы истощения
- апное, гиперкапния
Виды припадков:
1) Генерализованные припадки – в момент припадка задействован весь ГМ
2) Парциальные (фокальные) припадки - очаг возбуждения в опред.месте коры
Генерализованные припадки:
1.Судорожные припадки
А.Развёрнутые тонико-клоничсекие припадки
Б. Неразвёрнутые (тонические или клонические) припадки
В. Миоклонические припадки –подёргивание мышечными волокнами (характерна для юношеской эпилепсии)
В момент падения эпилептич.крик, первая фаза-тоническая (тоническое напряжение всех мышц мускулатуры- выпрямление рук и ног, прикус языка может быть, выпускание мочи).
Клоническая фаза- судороги, сгибательно- разгибательные движения с двух сторон.
Фазы могут друг друга сменять. Человек всё время без сознания, зрачки расширены и не реагир.на свет.
Следующа фаза-кома, зрачки широкие, на свет не реагир., смен.фазой сна.
Человек выпивающий долго и потом прекращ.выпивку – на 2-3 день опасен в плане абстинентных синдромов, вегетативных проявлений.
2. Бессудорожные припадки-абсансы.
Абсансы – кратковрем.застывание или замирание на месте в положении сидя с остекленевшим взглядом, сознания нет.
А) типичные: простые и сложные.Кратковременность приступа, полная его амнезия, внезапное начало и окончание до несокльких раз в день. У детей с нормальным равзитием с 2 до 8 лет. Прогноз благоприятный: простые и сложные абсансы (может при наличии карандаша в руке рисовать бесконечные круги).Эти состояния возникают до 100 раз в день – пикнолепсия.
Б) атипичные
Более длительные, частичная амнезия, постепенное начало и окончание, возможна аура, меньшая частота. Снижение интеллекта. Прогноз неблагоприятный. Наблюд. у детей с органич.патологией мозга, ЗПР.
Парциальные (фокальные) припадки:
простые:
- соматомоторные (клонич.судороги либо в руке, либо в ноге, Джексоновский марш – сначала одно, потом другое: если сверху- вниз, то на этом и заканчив., а если снизу вверх- общая потеря сознания.
- адверсивные (задние отделы 2 лобной извилины- центр поворота головы и глаз в противоп.сторону-подёргивание головы и глаз в противоп.от нанесения раздражения сторону)
- речевые (область Брока, нижн.
лобные извилины – насильственные выкрикивания слов)
-соматосенсорные ( характерен марш на уровне ощущений, только жалобы пациента, они как правило всегда вычурные и они всегда пароксизмальны)
-зрительные ( связаны с раздражением области зрительной коры)
- слуховые (височная кора – шумы, свисты, звуки, музыка слышатся)
- обонятельные (медиобазальные отделы виска)
-вкусовые (медиобазадбные отделы виска)
-вестибулярные (происходит в виде приступов головокружения)
- вегето-висцеральные ( покраснение кожи, гипергидроз на одной половине лица в виде приступа)
Вторично-генерализованные - пациент чётко знает, когда разовьётся этот припадок.
Рефлекторные
Сложные:
А) с психопатологич.нарушениями: нарушение восприятия, иллюзорные, галлюцинаторные, идеаторные (наплыв насильственных мыслей), дисфорические
Б) Психомоторные автоматизмы- сопровожд.сложными автоматизмами.
Амбулаторные атвоматизмы – человек уходит, уезжает, но он обходит деревья, но смутные воспоминания есть.
Аура - ощущения, которые мы не видим перед припадком.
Критический подход к своим ощущениям, галлюцинации в каком-то одном поле зрения.
Височная эпилепсия – поражение височной области, особенно, их отделов.
Дети рефлекторно вызывают абсансы.После приступа бывает эйфория.
Эпилептический статус – серия судорожных припадков, между которыми не возникает восстановление сознания, а также ф-ций дыхания, сердечно-сосудистой д-ти, гомеостаза.
Смертность при эпилептич. статусе в условиях отсутствия специализированной помощи сост.до 50%, при адекватном лечении 5-12%. Купируют в условиях реанимации (первое что делаю- внутривенно Реланиум).
Причины развития эпилептического статуса:
• Несоблюдение пациентом режима
• Резкое снижение дозы препарата
• Отмена или замена противосудорожных препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов)
• Назначение неадекватной терапии
• Инфекционные заболевания с лихорадкой
• Резкое прекращение приёма алкоголя
Параэпилептические феномены:
• Фебрильные судороги (обычно повторяются)
• Снохождение (сомнамбулизм) и сноговорение
• Бруксизм (периодически возникающие во сне приступообразные сокращения жевательных мышц, сопровождающееся сжатием челюстей и скрежетом зубов)
• Эпилептоидная психопатия
• Вздрагивание во сне
• Энурез
• Повторяющиеся сновидения
Нарушение психики при эпилепсии:
1.Пароксизмального характера:
- приступы дисфории с тенденцией к агрессивному поведению, либо ипохондрии
- депрессии
-биполярные изменения настроения
2. Хронического характера (постепенное изменение психики и личности)
- чрезмерная пунктуальность, педантизм, назойливость, льстивость
- эгоцентризм
- патологич. Обстоятельность и вязкость мышления
- сужение круга интересов, снижение памяти
Обследование:
• Тщательный анамнез
• Наследственная отягощённость
• ЭЭГ с ритмической фотостимуляцией и гипервентиляцией
• ЭЭГ сна или с депривацией сна (не спать ночью)
• Картирование биоэлектрической активности мозга
• Метод трёхмерной локализации эпилептической активности
• КТ/ МРТ ГМ
• Тщательное биохимич.обследование
Роль нейропсихолога:
Ролью нейропсихолога является установление типов изменения психики у больных эпилепсией
Но всегда ли изменения личности при эпилепсии соответствуют эпилептоидным чертам характера? Исследование в Московском Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, целью которого стало изучение особенностей изменений психики и их воздействия на социальную адаптацию больных эпилепсией, позволило выделить следующие типы изменений психики у больных эпилептической болезнью: эпилептоидный, параноический, шизоидный, психастенический, брадикинетический и эскплозивный.
Всего было обследовано 105 пациентов - 66 мужчин и 39 женщин.
Наиболее распространенным типом изменения психики у обследуемых оказался эпилептоидный - 35% всех случаев. Таким больным свойственны как негативные личностные изменения (ригидность, назойливость, гипертрофированное стремление к чистоте, порядку, справедливости, собственная переоценка, обидчивость, мстительность), так и некоторые положительные качества - обязательность, трудолюбие, старательность, скрупулезность, ответственность. При умеренно выраженных эпилептоидных изменениях психики больные способны сохранять свою трудоспособность, удерживаться в трудовых коллективах, поддерживать удовлетворительный уровень семейных отношений
Для параноического типа изменений психики (21%) характерны сверхценные либо бредоподобные идеи, которые полностью определяют поведение пациентов. Это усугубляется их обидчивостью, недоверчивостью к окружающим, подозрительностью. При сочетании вышеперечисленных черт с элементами эксплозивности, импульсивности, несдержанности такие больные становятся неуживчивыми и конфликтными, являются «деспотами и тиранами» в своей семье. Данный тип изменений представляется прогностически более неблагоприятным в силу быстро нарастающих проблем с адаптацией пациентов.
Больные с шизоидным типом изменений (20%) сочетают в себе, помимо шизоидных, психастенические черты, отличаясь робостью, нерешительностью, застенчивостью, но с повышенным уровнем тщеславия и властолюбия. Из-за своей замкнутости и нерешительности они трудно сходятся с людьми, испытывают внутреннее напряжение и ущербность из-за постоянного самоконтроля. У таких пациентов довольно часто проявляется религиозность и мистицизм. Социальное функционирование больных с шизоидными изменениями личности снижено в умеренной степени, что позволяет им зачастую сохранять свою работоспособность и трудиться в благоприятных для них условиях.
В структуре изменений психики больных с психастеническим типом (15%) преобладают, с одной стороны, раздражительность и эмоциональная неустойчивость, с другой - утомляемость, ипохондрия, слабодушие и повышенная внушаемость. Пациенты этой группы склонны к частым немотивированным колебаниям настроения, импульсивности, повышенной тревожности, мнительности, ущербности, психологической зависимости от окружающих. С клинической точки зрения, этот тип изменений психики является наименее тяжелым.
Бракинетический тип изменения психики (5%) характеризуется снижением интеллекта, несдержанностью, слабодушием, вялостью, выраженной утомляемостью, апатичностью, эмоциональной холодностью, безразличием, тусклостью самовыражения, психологической зависимостью от окружающих. Наряду с этим, в характере больных отмечались редкие аффективные взрывы с эксплозивностью, грубостью, брутальностью, несдержанностью эмоциональных реакций, дисфоричностью, жестокостью. Этот тип изменений психики представляется более тяжелым с общепатологической точки зрения как проявление далеко зашедшего эпилептического процесса с формирующимися признаками слабоумия.
При эксплозивном же варианте (4%) доминирующими чертами были взрывчатость, грубость, брутальность, дисфоричность, конфликтность. Недовольство часто переходило у таких больных в агрессивность и жестокость по отношению к окружающим, развязность и циничность, что существенно затрудняло их социальную адаптацию.
Как мы можем видеть, больные эпилепсией далеко не всегда являются эпилептоидами, а эпилептоиды далеко не всегда страдают эпилептической болезнью. Об этом пишет В.П.Эфроимсон: «… в большинстве семей с единичными или даже несколькими случаями эпилепсии эпилептоидность полностью отсутствует, а в семьях с эпилептоидами большинство их вовсе не страдало и никогда не страдало припадками. Ген эпилептоидности предрасполагает к эпилепсии лишь некоторых обладателей его».
Кроме того, результаты данного исследования позволяют сделать вывод, что больные эпилепсией имеют различные степени готовности к социальной адаптации. Поэтому, лечение больных эпилепсией, помимо противосудорожной терапии, должно включать в себя и психосоциальную работу, учитывающую тип изменений психики и соответствующие личностные особенности пациента.