Вегетативные кризы. Клиника, диагностика, подходы к лечению

ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ — пароксизмальные состояния неэпилептической природы, которые проявляются полиморфными вегетативными расстройствами, связанными с активацией центральных (надсегментарных) вегетативных структур. В небольшой части случаев кризы можно связать с органическим поражением гипоталамуса или структур лимбико-ретикулярного комплекса (в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических или нейроэндокринных нарушений). Иногда кризы появляются при психических, соматических, эндокринных нарушениях, под влиянием лекарственных средств. Но в подавляющем большинстве случаев вегетативные кризы сопровождаются отчетливыми психическими нарушениями (психовегетативные пароксизмы), представляют собой особую форму невротического расстройства, которая пересмотра обозначается как паническое расстройство. Паническое расстройство представляет собой вариант тревожных расстройств и проявляется главным образом повторяющимися психовегетативными пароксизмами, или паническими атаками. В происхождении панического расстройства наряду с психогенными факторами важную роль играют наследственная предрасположенность и дисфункция периферических вегетативных структур. Вегетативные кризы обычно возникают в возрасте 20 — 40 лет и в 2 раза чаще у женщин. Первый криз часто наступает на фоне полного здоровья и проявляется нарастающей в течение нескольких минут тревогой и комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, ознобоподобным тремором, гипергидрозом, волнами жара или холода, ползаньем мурашек, дурнотой, головокружением, предобморочным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием. Значительное повышение АД не характерно для вегетативного криза, хотя иногда, особенно во время первых кризов, возможна существенная артериальная гипертензия. Могут отмечаться также функциональные неврологические (истерические) симптомы (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, мутизм, потеря зрения), своеобразные психические феномены, такие как деперсонализация (отчуждение от собственной личности) или дереализация (ощущение нереальности происходящего). Иногда во время криза появляются головокружение и другие вестибулярные симптомы. Тревога во время криза чаще носит диффузный глубинный характер, но иногда приобретает определенную направленность в виде страха смерти, страха потерять контроль над собой и т.д. Продолжительность криза обычно не превышает 20 — 40 мин. Кризы часто имеют тенденцию к повторению, при этом их частота варьирует от нескольких раз в год до нескольких раз в день.

По мере повторения кризов у многих больных возникает навязчивая тревога ожидания новых кризов. Больные начинают избегать тех мест, где, по их мнению, они не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них возникнет криз — прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию.Диагноз вегетативных кризов в первую очередь требует исключения серьезных соматических, эндокринных, неврологических и психических заболеваний: эпилепсии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, бронхиальной астмы, обмороков, мигрени, вестибулопатий, инсулиномы, феохромоцитомы. Следует обязательно учитывать, что вегетативные кризы могут быть первым проявлением шизофрении, эндогенной депрессии, специальных или социальных фобий, при которых психовегетативные пароксизмы возникают в строго определенных ситуациях, например, при переходе через мост. В этих случаях больного следует направить к психиатру. Диагностическими критериями вегетативных кризов или панических атак являются следующие:

1. Повторное возникновение приступов, при которых страх или эмоциональные расстройства в сочетании с 4 или более из ниже перечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут:

• головная боль, сильное сердцебиении, учащенный пульс;

• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки, озноб, тремор;

• ощущение нехватки воздуха, одышка;

• затруднение дыхания, удушье;

• потливость;

• тошнота или абдоминальный дискомфорт;

• ощущение головокружения, неустойчивость;

• лёгкость в голове или предобморочное состояние;

• ощущение дереализации, деперсонализации;

• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;

• страх смерти, страх инфаркта, инсульта;

• ощущение онемения или покалывания (парастезии);

• волны жара и холода.

2. Возникновение вегетативного криза не обусловлено непосредственным физиологическим действием некоторых веществ (приёмом препаратов) или соматическим заболеванием (необходимо исключить тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм, феохромоцитому, сахарный диабет, сердечно-сосудистую патологию, органическую патологию нервной системы). Для удобства диагностики и соответственно определения терапевтических мероприятий в структуре симптомов выделяются следующие проявления:

1. Вегетативные, представленные наиболее часто симпато-адреналовыми, смешанными или реже ваго-инсулярными симптомами.

Если в структуре пароксизма преобладают жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, одышку, пульсирующие, сжимающие или пекущие головные боли, озноб, частое мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи (полиурия), а обьективно определяется тахикардия, тахипное, повышение артериального давления, бледность кожных покровов, ознобоподобный гиперкинез, то такой пароксизм расценивается как симпато-адреналовый криз.

Лечение. Обстоятельный осмотр и комплексное исследование не только исключают органические заболевания, но и позволяют установить с больным доверительные отношения. Важно избавить больного от страха о наличии у него угрожающего жизни заболевания и подробно объяснить суть его страдания. Существуют две группы препаратов, способных предупредить появление кризов: антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, доксепин) и бензодиазепины (альпразолам, клоназепам, лоразепам). Антидепрессанты действуют медленно (их эффект проявляется через 2 — 3 нед после достижения эффективной дозы), иногда через преходящее ухудшение состояния. Бензодиазепины начинают действовать быстрее — уже через несколько дней, но при их применении существует опасность развития толерантности и лекарственной зависимости, что вынуждает ограничивать срок их назначения. Лечение часто начинают с комбинации антидепрессанта и бензодиазепина, затем бензодиазепин постепенно отменяют и проводят лечение антидепрессантом. Часто необходима длительная поддерживающая терапия. Вегетотропные препараты используют как дополнительные средства. Чаще применяют бета-адреноблокаторы — пропранолол (анаприлин) В качестве дополнительных средств иногда используют бутироксан по 10 мг или беллоид (беллатаминал) по 1 драже 3 раза, а при выраженной вестибулярной симптоматике (вращательном головокружении, сопровождающемся тошнотой или рвотой)циннаризин,торекан.Для купирования криза обычно достаточно принять под язык или разжевать 1—2 таблетки диазепама (реланиума) и 1 таблетку (40 мг) пропранолола (анаприлина), иногда в сочетании с 20 каплями валокардина или корвалола. Купированию криза способствуют медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает, и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом. У больного, научившегося самостоятельно купировать криз, значительно уменьшается тревога ожидания новых кризов и тем самым улучшается состояние в целом. Следует избегать формирования у больного «зависимости от укола», укрепляющего у него веру в наличие тяжелого заболевания.