Кома IV степени (запредельная)

Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

Сопор — выключение сознания, характеризующееся сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодическим кратковременным минимальным словесным контактом — больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку и т. д. В остальное время команды не выполняются. Рефлексы сохранены.

Патогенез такой же.

17 Краткая характеристика неврологических методов обследования.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) -Аппаратный метод исследования деятельности головного мозга при помощи регистрации электрической активности клеток мозга, фиксируемой на поверхности головы. Метод исследования основан на графической регистрации получаемых электросигналов и их интерпретации. Обследуемый во время исследования находится полулежа в специальном кресле. Процедура записи безвредна, безболезненна. Обычно ддлительность исследования составляет 10 минут. Используют пробы с открыванием и закрыванием глаз, с раздражением светом и звуком, гипервентиляцией (просят глубоко дышать в течение 3-х минут). ЭЭГ используется в диагностике таких заболеваний как эпилепсия, головная боль, панические атаки (вегетативные кризы), истерия, отравление лекарствами, при любых эпизодах отключения сознания или падениях.

Электронейромиография (ЭНМГ) -Метод исследования электрической активности мышц, направленный также на диагностику периферических отделов нервной системы. Это метод графической и звуковой регистрации электрических импульсов в области контакта мышцы и нерва. Исследование проводится, либо с помощью электродов, прикрепляемых к поверхности кожи над исследуемой мышцей, либо игольчатыми электродами, которые поверхностно вводят в мышцу. Исследование необходимо при жалобах на мышечную слабость, похудание конечностей, поддергивания в мышцах, мышечных спазмах или судорогах. Электромиография в обязательном порядке проводится при подозрении на миотонию, миопатию, миастению, боковой амиотрофический склероз, миоклонию, мышечную дистонию, тремор.

Эхокардиография (ЭХО КГ) - Метод исследования при котором сигнал ультразвука, отражаясь от стенок органа, возвращается и преобразуется в картинку на экране. Ультразвуковое исследование сердца -, позволяет во многих случаях окончательно поставить диагноз. Ультразвуковые волны - это не слышимые человеческим ухом звуки с частотой более 20 кГц. Исследование безвредно и безболезненно, но при этом очень доступное и информативное.Ультразвуковое исследование сердца (или эхокардиография) позволяет увидеть размеры и форму сердца, состояние клапанов и крупных сосудов, а также тромбы или опухоль.

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) -Аппаратный метод исследования кровотока в сосудах, демонстрирующий в реальном времени в графическом, звуковом и количественном виде показатели кровотока в исследуемых сосудах. Метод этот назван по имени Кристиана Андреаса Доплера, австрийского физика и астронома. Метод основан на изменении частоты ультразвуковых волн, отраженных от движущихся частиц крови. Исследование показано людям с жалобами на головную боль, боль в руках и ногах, при подозрении на острое (инсульт) и хроническое нарушение мозгового кровообращения. Обычно длительность исследования составляет 20-30 минут. Является скрининговым исследованием.

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ) -Метод диагностики, проводимый ультразвуковым сканером. Прибор генерирует и улавливает ультразвуковые волны, и на принципе эхолокации, в реальном времени строит пространственное двухмерное изображение просвета и стенки сосуда. В зависимости от установки датчика просвет сосуда может быть показан как вдоль, так и поперек. Исследование позволяет оценить состояние стенки сосуда, провести анализ кровотока (в т.ч. направление и скорость). Исследование позволяет выявить пациентов со стенозом или закупоркой сосудов головного мозга, определить наличие врожденной патологии исследуемых сосудов. Высока информативность метода и при определении влиянии позвоночника на позвоночные артерии. Результаты исследования могут служить основанием для проведения сосудистой операции (каротидная эндартерэктомия, стентирование, наложение экстра-инстракраниального микроанастамоза). Длительность исследования составляет 30-45 минут.

Компьютерная томография (КТ)головного и синного мозга - Компьютерная томография - современная разновидность рентгенологического исследования, при котором можно получить изображения тончайших срезов головного мозга. Также метод применяется в исследовании внутренних органов. Исследование проводится при подозрении на опухоль, острую (инсульт) и хроническую недостаточность мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, аномалиях развития. КТ позволяет оценить результаты хирургического лечения, химиотерапии. Исследование может заменить МРТ в случаях, когда у пациента установлен кардиостимулятор, имеются инородные металлические импланты. Длительность исследования составляет от 1 до 10 минут. Метод безопасен и высокоинформативен, особенно при проведении на современных мультиспиральных томографах. В ряде случае исследование проводится с введением контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография (ЯМР, МРТ)головного и спинного мозга
МР-ангиография -Ядерно-магнитный резонанс или магнитно-резонансная томография - это современный, высокоинформативный и безопасный метод исследования. При ЯМР тело облучается радиоволнами в магнитном поле, в результате возникает резонанс ядер водорода, который затем преобразуется в изображение исследуемого органа. При проведении исследования в режиме ангиографии можно достаточно объективно оценить состояние сосудов головного мозга. Применяется при заболеваниях головного и спинного мозга. Отличается высокой диагностической ценностью при подозрении на опухоль, сосудистое поражение головного мозга, рассеянный склероз, грыжу межпозвоночного диска, аномалиях развития (МР-ангиография высокоинформативная для выявления патологии магистральных артерий головы, в первую очередь внутричерепных, которые не всегда удается лоцировать при ДС И УЗДГ). Длительность исследования составляет обычно 15 минут. Исследования не всегда хорошо переносят пациенты, которые страдают клаустрофобией. МРТ может проводится сведением контрастного вещества. Противопоказан людям с электрокардиостимуляторами, штифтами после травм и переломов, металлическими имплантами.

Люмбальная пункция-При люмбальной пункции производится прокол кожи в нижней части спины (это исключает повреждение спиного мозга)и из пространства внутри позвоночника берут на исследование цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Предварительно проводится местная анестезия. Исследование ЦСЖ показано при подозрении на опухолевые процессы, инфекцию мозга и воспаление мозговых оболочек. В последнем случае исследование проводится и с целью выделения возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Также исследование проводится при туберкулезном менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, тяжелых черепно-мозговых травмах. Проведение люмбальной пункции возможно только в условиях стационара!

18 Общая характеристика дополнительных методов обследования больных с различными церебральными заболеваниями, позволяющих уточнить характер и локализацию патологических изменений.

Дополнительные методы обследования неврологического больного применяют для определения или уточнения характера патологического процесса.

В поликлинических условиях проводят исследование глазного дна (Глазное дно) (для косвенной оценки состояния сосудистой системы головного мозга, изменений мозгового кровотока, внутричерепного давления), нередко используют также электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Из электрофизиологических методов исследования, применяемых в стационаре, наибольшее значение имеет Электромиография.Биохимические методы исследования позволяют выявить заболевания обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы. Анализ цереброспинальной жидкости (Цереброспинальная жидкость) помогает диагностировать менингит, энцефалит, арахноидит, опухоли, дегенеративные изменения, гидроцефалию. Широко используют рентгенологические методы диагностики — краниографию и спондилографию, церебральную ангиографию (Ангиография), пневмоэнцефалографию, вентрикулографию (см. Головной мозг),миелографию (Миелография), компьютерную томографию, а также радиоизотопные методы и эхоэнцефалографию (Эхоэнцефалография).

Генетические методы исследования в неврологии — генеалогический, цитогенетические, дерматоглифику используют для диагностики наследственных заболеваний.

18 Рентгенография. Ее роль в выявлении состояния костей черепа и лицевого скелета, трещин и переломов. Возможности рентгено­графии в выявлении синдрома внутричерепной гипертензии.

Информативность рентгенографии черепа в диагностике черепно-мозговых травм (ЧМТ) невысока. Однако этот метод исследования имеет несомненное значение при обследовании больных с переломами основания и свода черепа, опухолью гипофиза, врожденными пороками развития или родовой травмой, а также системными заболеваниями, приводящими к поражению костей черепа. Для получения более подробной информации при ЧМТ применяют КТ( компьютерную томографию) головы. Рентгенография черепа позволяет оценить состояние 3 групп составляющих его костей: костей свода черепа, нижней челюсти и костей лица. Кости свода черепа и лица неподвижно соединены друг с другом, образуя в месте соприкосновения зубчатую линию, которая называется черепным швом. Череп представляет собой столь сложную анатомическую структуру, что всестороннее его изучение требует выполнения нескольких рентгеновских снимков в различных проекциях.

19 Электроэнцефалография (ЭЭГ). Патологические биоритмы. Из­менения биоэлектрической активности при различных психофи­зиологических нагрузках и патологических состояниях (локальных, общемозговых).

ЭЭГ - метод регистрации электрической активности головного мозга через неповрежденные покровы головы, позволяющий судить о его физиологической зрелости, функциональном состоянии, наличии локальных и очаговых поражений, общемозговых расстройств и их характере.ЭЭГ позволяет:

· оценить общее функциональное состояние головного мозга с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента;

· выявить наличие и характер нарушений в его работе;

· определить локальные и очаговые повреждения и в ряде случаев установить их природу;

· определять характер и объём применения как лекарственных препаратов, так и других лечебных процедур;

· уточнить показания к применению тех или иных дополнительных исследований (МРТ, УЗДГ), тех или иных лечебных воздействий и процедур, а также – хирургических вмешательств.

Наиболее характерным для нормальной ЭЭГ у взрослых, находящихся в расслабленном состоянии бодрствования, является альфа-ритм, регистрируемый над задними отделами головы при закрытых глазах. Как варианты нормы в зависимости от возраста и степени напряженности исследуемого можно рассматривать различные ритмы ЭЭГ, т. к. изменения в характере ЭЭГ наблюдаются в течение жизни, а также при переходе от бодрствования к разным фазам сна.

Для регистрации патологических ритмов, которые не могут возникнуть спонтанно, используются активирующие процедуры.

1. Гипервентиляция в течение 3 минут наиболее эффективна для активации ритмов, характерных для генерализованных эпилептических припадков, таких как пароксизмы спайк-волна, а также абсансов (petit mat). Реже гипервентиляция может активировать очаговую патологию (например, замедление) и очаговую эпилептическую активность. Проба с гипервентиляцией противопоказана пациентам с инфарктом миокарда, недавно перенесенным субарахноидальным кровоизлиянием или тяжелыми заболеваниями легких.

2. Фотостимуляция заключается в стимуляции мозга повторяющимися короткими вспышками света, генерируемыми аппаратом с частотой 1—30 Гц. Эта процедура вызывает ответ в затылочно-теменной области (реакцию ускорения). Наиболее частой патологической реакцией в ответ на фотостимуляцию являются диффузные пароксизмы комплексов спайк-волна (фотопароксизмальный или фотоконвульсивный ответ), что часто указывает на склонность к возникновению эпилептических припадков.

3. Запись во время сна наиболее ценна у пациентов с эпилепсией, т. к. позволяет документировать характерные для этой патологии пароксизмальные изменения. Сон может вызвать очаговую или генерализованную эпилептиформную активность. Облегчить засыпание может бессонная ночь накануне исследования. Кроме того, само лишение сна может провоцировать эпилептиформную активность.

21. Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ).

Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ) – это метод исследования головного мозга человека, в основе которого лежит различная проницаемость структур головного мозга для ультразвука. Ультразвуковой сигнал по-разному отражается от участков головного мозга, что при компьютерной обработке поведения УЗ-луча дает возможность четко определить, как структуры мозга расположены относительно друг друга.

Метод эхоэнцефалографии позволяет медикам обнаруживать самые разные органические патологии в головном мозге пациентов. Так при Эхо-ЭГ исследовании удается диагностировать:

- наличие новообразований в головном мозге;

- кровоизлияния и сосудистые аномалии;

- расширение желудочков головного мозга, возникающее при увеличении внутричерепного давления.

Процедура Эхо-ЭГ абсолютно безболезненная для пациента. Ее суть состоит в том, что врач фиксирует на голове обследуемого небольшие датчики, после чего производится запись подаваемых ими ультразвуковых сигналов. В ходе исследования пациент не испытывает никаких неприятных ощущений.

Проведение Эхо-ЭГ показано при:

- сильных регулярных головных болях;

- общей слабости, причины которой не ясны;

- вегетососудистой дистонии;

- обмороках;

- черепно-мозговых травмах и сотрясениях мозга.

Так же эхоэнцефалографию проводят по направлению окулиста, выявившего признаки повышения внутричерепного давления.

22. Компьютерная томография. Высокая диагностическая инфор­мативность данных компьютерной томографии о состоянии мозгового вещества и ликворных пространств.

Компьютерная томография (КТ) мозга основывается на принципе об­разования изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод заключа­ется в том, что после прохождения лучей сквозь тело пациента они попадают не на экран, как в случае использования обычной рентгеновской аппаратуры, а на чувствительные детекторы, в которых возникают электронные импуль­сы. После усиления они передаются на ЭВМ, реконструируются и создают изображение объекта. Изображения органов и тканей при КТ получают на мониторе в виде поперечных срезов толщиной от 8 до 2 мм.

Диагностика с помощью КТ основывается на прямых рентгенологиче­ских симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологического образования по показателям плотно­сти или абсорбции (показатель абсорбции - степень поглощения или ослаб­ления пучка рентгеновского излучения во время прохождения сквозь тело человека).

КТ является одним из наиболее информативных методов диагностики сосудистых заболеваний мозга. В частности, верифицируются ишемические и геморрагические поражения мозга, достоверность диагностики которых в первые дни составляет соответственно 74 % и 98,7 %. Метод позволяет четко отличать геморрагию (участок повышенной плотности белого цвета; рис. 88) от инфаркта мозга (участки сниженной плотности темного цвета; рис. 89). Очаг кровоизлияния обнаруживают в первые часы после его возникновения, инфаркт - не раньше чем через 6-8 ч, чаще - в конце 1-х суток. Инфаркт полушария большого мозга определяется лучше, чем стволовой, и диффе­ренцируется в конце 1-х суток. С помощью КТ возможна прижизненная диагностика отдельных лакунарных инфарктов, которые выявляются как не­большие очаги сниженной плотности в глубоких структурах головного мозга. Обнаружены прямые и вспомогательные признаки дисциркуляторной энце­фалопатии различного генеза. Значительную роль играет КТ в диагностике церебральной аневризмы и субарахноидального кровоизлияния; достаточно четко верифицируется внутримозговая гематома. В случае ушиба головного мозга наблюдается сочетание участков сниженной плотности (зона некроза и отека тканей) и повышенной (зона геморрагии) плотности с реакцией ткани.

23. Магнитно-резонансная томография. Радионуклидные методы.

Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса — метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.

Радионуклидные (радиоизотопные) методы исследования — методы диагностики, основанные на регистрации излучения радиоактивных изотопов и меченых соединений, введенных в организм больного. После введения меченого вещества оно распределяется по телу человека в зависимости от функционирования его органов и систем. Регистрируя распределение, перемещение, превращение и выведение из организма радиактивных индикаторов, врач получает возможность судить об участии соответствующих элементов в биохимических и физиологических процессах. Современная аппаратура позволяет зарегистрировать ионизирующее излучение крайне малого количества радиоактивных соединений, которые практически безвредны для организма исследуемого.

24 Методы, позволяющие оценить состояние церебрального кро­вообращения: : реовазография, допплерография, церебральная ан­гиография.

Реовазография (РВГ) – метод диагностики состояния сосудов конечностей, оценки движения крови в них. Это современный неинвазивный метод исследования динамики пульсового кровенаполнения органов и тканей или отдельных участков тела. В компьютерном варианте РВГ позволяет автоматически распознавать разновидности магистрального и коллатерального кровотока, определять уровень артериальной окклюзии, диагностировать нарушения венозного оттока. Проведение различных функциональных и фармакологических проб дает возможность выявить скрытую патологию системы кровообращения. Этот метод является чрезвычайно ценным при исследовании заболеваний периферических артерий, сопровождающихся частичным сужением или полной обтурацией сосуда. По результатам данного исследования можно судить о нарушении кровообращения, чаще всего обусловленном атеросклеротическими или воспалительными поражениями сосудов.

Проведение РВГ необходимо при жалобах на онемение, похолодание в руках и ногах, ощущение судорог и при таких заболеваниях, как:

•атеросклероз;
•синдром Рейно;
•периферическая вегетативная недостаточность.
•облитерирующий эндартериит;
•варикозное расширение вен;
•нарушение периферического кровообращения при сахарном диабете;
• тромбофлебит.

Допплерография – это один из видов ультразвуковой диагностики, который позволяет осуществлять диагностику сосудов. Благодаря этому методу исследования можно получить точную информацию о функционировании сосудов, их клинической картине, выявить сбои в работе (метод основывается на анализе полученных благодаря отражению изменившихся частот ультразвуковых волн). Диагностика абсолютно безвредна для пациента - дискомфорта или каких-либо неприятных ощущений во время проведения исследования человек не испытывает. Обследование проводится в амбулаторных условиях, не требует специальной подготовки пациента, использования дополнительного оборудования и контрастного вещества.

Церебральная ангиография - рентгенологический метод, основанный на использовании инъекционных контрастных веществ для получения изображений артериальных и венозных сосудов мозга. Ангиография имеет преимущество перед КТ и МРТ в определении точных границ и степени васкуляризации внутренних очагов поражения. Это метод выбора для диагностики стеноза или окклюзии артерий, врожденного отсутствия сосудов, для выявления аневризм, артерио-венозных мальформации, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки.

24. Роль ликвора в обеспечении деятельности головного мозга и в изменениях психической деятельности, возникающих при патоло­гии ликворообращения.

ли́квор — жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.

Предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза. Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, выделение продуктов его метаболизма. Флуктуация ликвора оказывает влияние на вегетативную нервную систему.

Ликвор образуется в мозге: в эпендимальных клетках сосудистого сплетения (50-70%), и вокруг кровеносных сосудов и вдоль желудочковой стенки. Далее цереброспинальная жидкость циркулирует от боковых желудочков в отверстие Монро (межжелудочковое отверстия), затем вдоль третьего желудочка, проходит через Сильвиев водопровод. Затем проходит в четвертый желудочек, через отверстия Мажанди и Люшка выходит в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Ликвор реабсорбируется в кровь венозных синусов и через грануляции паутинной оболочки.

25 Гидроцефалия (водянка мозга), ее причины

Гидроцефалия ( водянка мозга) – это заболевание характеризующееся избыточным количеством цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга и/или в субарахноидальных пространствах.

Цереброспинальная жидкость (ликвор) находится в особых полостях мозга – желудочках, а также омывает сам головной мозг, находясь под оболочками мозга. Ликвор предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного баланса. Основной объем ликвора образуется в желудочкам мозга особыми сосудистыми сплетениями.

Причины гидроцефалии

В большинстве случаев, возникновение гидроцефалии у новорожденного обусловлено перенесёнными матерью во время беременности инфекционными заболеваниями, приводящими к нарушению работы желудочковой системы головного мозга плода. Это приводит к затруднению циркуляции ликвора или его избыточной продукции. Помимо врождённой гидроцефалии, может развиться (чаще всего в первые месяцы жизни новорожденного) и приобретённая гидроцефалия после перенесённых менингитов, менингоэнцефалитов, травм головы, интоксикаций и т. д. Нарушение циркуляции ликвора приводит к повышению внутричерепного давления. В результате оказываемого давления на участки мозга начинается снижаться зрение, возникают судороги, сдавление ствола головного мозга проявляется глазодвигательными расстройствами (косоглазие, взгляд вверх), слабость в верхних и нижних конечностях. Это может привести к смерти, грубым неврологическим расстройствам, снижению интеллектуальных способностей.

У взрослых чаще всего причинами гидроцефалии являются опухоли головного мозга, инфекционные процессы нервной системы и хроническая недостаточность мозгового кровообращения.