Структура и показатели деятельности женской консультации и родильного дома
Акушерско-гинекологическая помощь оказывается женщинам в специализированных учреждениях амбулаторного и стационарного типа. Основными учреждениями этого вида медицинской помощи являются: родильный дом, женская консультация, родильное и гинекологическое отделения общих больниц, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, НИИ акушерства и гинекологии, Всероссийский центр охраны материнства и детства. Основным типом акушерско-гинекологических учреждений являются родильный дом и женская консультация.
Женская консультация является основным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим женщинам амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь. Основными задачами женской консультации являются:
– оказание амбулаторной лечебно-профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов;
– снижение материнской и перинатальной смертности;
– снижение невынашиваемости беременности;
– проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам;
– оказание амбулаторной помощи при гинекологических заболеваниях;
– изучение условий труда работающих женщин;
– повышение санитарно-гигиенической культуры женщин;
– организация борьбы с абортами;
– оказание социально-правовой помощи женщинам;
– проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний;
– оказание лечебно-гинекологической помощи на уровне последних достижений в диагностике и лечении;
– консультации по вопросам контрацепции и профилактики абортов;
– санитарно-просветительная работа по формированию здорового образа жизни;
– оказание социально-правовой помощи женщинам в соответствии с законодательством по охране материнства и детства;
– обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных.
Женская консультация осуществляет свою работу по территориально-участковому принципу (1 должность акушера-гинеколога на 4000 женщин всех возрастов или на 3300 женщин старше 15 лет, на участке должно быть 2100 женщин фертильного возраста от 15 до 49 лет). Нагрузка акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет 5 женщин в час, продолжительность рабочего дня – 6,5 ч при 5-дневной рабочей неделе. Функция врачебной должности акушера-гинеколога – от 7000 до 8000 посещений консультации здоровыми женщинами, беременными и гинекологическими больными в год.
На одном акушерско-гинекологическом участке работает врач акушер-гинеколог и одна акушерка. На промышленных предприятиях акушер-гинеколог осуществляет оказание специализированной помощи по цеховому принципу, обслуживая от 1500 до 2000 женщин.
Наиболее целесообразной формой работы врачей акушеров-гинекологов, как и других специалистов амбулаторных ЛПУ, является система чередования работы в женской консультации и в родильном доме.
В последние годы создаются центры "Брак и семья", которые оказывают лечебно-профилактическую и консультативную помощь при заболеваниях и состояниях, вызывающих нарушение семейно-брачных отношений; при нарушениях репродуктивной функции; при психологических конфликтах и нарушениях внутрисемейного общения; при сексуальных нарушениях (их профилактика); проводят медико-генетические обследования семей с наследственной патологией.
Основными структурными подразделениями современной женской консультации являются: регистратура; кабинеты участковых акушеров-гинекологов; кабинеты по профилактике беременности, по психопрофилактической подготовке к родам; физиотерапевтический кабинет; манипуляционная; кабинеты терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога; социально-правовой кабинет; комната молодой матери; операционная; эндоскопический кабинет и цитологическая лаборатория; клинико-диагностическая лаборатория; кабинет функциональной диагностики; рентгеновский кабинет; кабинет для административно-хозяйственных нужд.
Разделы работы женской консультации соответствуют основным разделам деятельности участкового акушера-гинеколога. При организации медицинской помощи беременным важным является своевременное (до 3 месяцев) взятие их на учет, динамическое наблюдение за их здоровьем. При нормальном течении беременности женщине рекомендуется посетить консультацию через 7–10 дней после первого обращения, а затем посещать врача 1 раз в месяц в первую половину беременности, после 20 недель беременности – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц.
Каждая женщина в период беременности должна быть осмотрена терапевтом 2 раза и стоматологом – по показаниям. При физиологическом течении беременности проводятся следующие исследования: клинический анализ крови (2 – 3 раза), анализ мочи (при каждом посещении), бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, определение группы крови, Rh-фактора (при резус-отрицательной принадлежности – обследование мужа), анализ крови на реакцию Вассермана (2 раза), на ВИЧ.
Все данные опроса и клинико-лабораторных исследований, а также рекомендации и назначения должны записываться врачом в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" при каждом посещении и подписываться им. Индивидуальные карты беременных (ф. 111/у) хранятся в кабинете акушера-гинеколога в картотеке. В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт: родивших, подлежащих патронажу женщин, госпитализированных беременных. Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме, в целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины, особенностях течения у нее беременности врач женской консультации выдает каждой беременной при сроке беременности 32 недели "Обменную карту родильного дома" (ф. 113/у). Данные последующих осмотров и исследований заносятся в карту при каждом ее посещении женской консультации. Эту карту беременная передает врачу при поступлении в родильный дом.
При первом обращении беременной к терапевту женской консультации определяется состояние жизненно важных органов беременной и решается вопрос о сохранении беременности.
Задача второго осмотра терапевта состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, обусловленных беременностью или возникших самостоятельно, определение необходимости госпитализации беременной по поводу заболеваний внутренних органов, а также в решении вопроса совместно с акушером-гинекологом в случае наличия у беременных экстрагенитальных заболеваний и выборе учреждения (обычного или специализированного) для родоразрешения.
Социально-правовая помощь женщинам оказывается юрисконсультом женской консультации. В соответствии с приказом МЗ РФ одна должность юрисконсульта выделяется на женскую консультацию с числом врачебных должностей пять и более. К числу важных разделов работы юрисконсульта относятся: работа с родителями, уклоняющимися от выполнения своих обязанностей; оказание правовой помощи в розыске родителей при взыскании алиментов; улаживание семейных конфликтов; установление отцовства; оказание содействия женщине при назначении пособий (одиноким, многодетным, малообеспеченным и др.), при переводах беременных женщин и кормящих грудью на более легкую работу, при установлении отпуска и др.
Деятельность женской консультации оценивается по отчетной форме № 32-здрав «О медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам» с учетом следующих показателей:
– своевременность обращения беременных (до 12 недель) – отношение числа женщин, поступивших под наблюдение в сроки до 12 недель, к общему числу беременных, умноженное на 100 (аналогично оценивается доля беременных, поступивших под наблюдение в поздние сроки (после 28 недель) беременности);
– частота ошибок в определении родов (отношение числа женщин, родивших позже или ранее установленного срока на 15 дней и более, к общему числу родивших женщин);
– среднее число посещений беременными консультаций до родов (отношение числа посещений беременными к числу беременных женщин);
– полнота обследования беременных: отношение числа беременных, обследованных терапевтом (стоматологом, на резус-фактор и др.), к числу женщин, закончивших беременность;
– частота осложнений беременности (отношение числа беременных с токсикозами к общему числу беременных);
– исходы беременности (процент беременных, у которых беременность закончилась родами);
– охват беременных психопрофилактикой;
– частота основных видов экстремальной патологии и осложнений;
– частота мертворождений;
– уровень перинатальной смертности на 1000 беременных;
– показатели гинекологической заболеваемости женщин (отношение выявленных гинекологических заболеваний к численности женщин, умноженных на 1000).
Основным учреждением, в котором оказывается специализированная акушерско-гинекологическая стационарная помощь, является родильный дом. В его задачи входит:
- оказание специализированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах и послеродовом периоде, а также при гинекологических заболеваниях;
- квалифицированная помощь и уход за новорожденными в период пребывания их в родильном доме;
- внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения;
- развитие и совершенствование организационных форм и методов акушерско-гинекологической помощи;
- анализ акушерских и экстрагенитальных осложнений;
- разработка и проведение оздоровительных мероприятий среди женщин;
- повышение квалификации медицинского персонала;
- проведение санитарно-просветительной работы.
Родильный дом оказывает специализированную помощь в основном по территориальному принципу, но вместе с тем беременная имеет право выбрать по желанию родовспомогательное учреждение. Сведения о беременных и роженицах заносят в «Журнал приема беременных и рожениц» и заполняют паспортную часть истории родов. Дежурный врач знакомится с «Обменной картой…».
Родившая женщина в течение 2 ч после отхождения последа находится в родильном зале под наблюдением медицинского персонала. Затем родильницу на каталке перевозят в одну из палат послеродового отделения, а ребенка – в палату для новорожденных. Мать и ребенок расположены отдельно (кровать матери и ребенка имеет один и тот же номер). Однако в настоящее время в некоторых родильных домах женщину с нормальным течением родов помещают вместе с новорожденным. Матери проходят специальную предварительную подготовку и под контролем медицинского персонала сами обслуживают своего ребенка (пеленание, взвешивание, подмывание и т. д.).
В зависимости от числа коек родильные дома делятся по мощности на 7 категорий.
Стационар родильного дома имеет следующие подразделения:
1) приемно-пропускной блок;
2) родовые отделения;
3) послеродовое физиологическое (первое) акушерское отделение – 50 – 55% акушерских коек;
4) обсервационное (второе) акушерское отделение – 20 – 25% акушерских коек;
5) отделение патологии беременности – 25–30% акушерских коек;
6) отделение (палаты) для новорожденных в составе первого и второго акушерских отделений;
7) гинекологическое отделение;
8) лаборатория;
9) пищеблок;
10) аптека.
Приемно-пропускной блок родильного дома состоит из двух изолированных друг от друга отделений. Одно предназначено для женщин, поступивших для прерывания беременности, и гинекологических больных, другое – для приема рожениц (приемно-смотровой блок). Приемно-смотровой блок имеет один фильтр и две смотровые для приема рожениц в первое (физиологическое) акушерское отделение и во второе (обсервационное) акушерское отделение. Фильтр предназначен для разделения женщин на два потока: с нормальным течением беременности, направленных в первое акушерское отделение, и женщин, представляющих эпидемическую опасность для окружающих и направленных в обсервационное отделение.
Родовое отделение должно иметь предродовые палаты (10–12% от общего числа коек в отделении), родильные залы (число родильных коек должно составлять 6–8% от всего числа коек в отделении), комнаты обработки новорожденных, смотровую, санитарную комнату, подсобные помещения для обработки клеенок и суден, временного хранения грязного белья, уборочного маркированного инвентаря.
Обсервационное отделение (приемно-смотровое помещение, родовое отделение, послеродовые палаты, палаты для новорожденных, санитарные узлы и пр.) обеспечивают и оснащают необходимым оборудованием, как и физиологическое отделение. При переходе из физиологического отделения в обсервационное врач меняет полностью санодежду и обувь. При выходе из обсервационного отделения санодежду и обувь снимают, хранят ее до окончания смены в специально отведенном месте. Санодежду по окончании смены сдают в стирку, обувь протирают 1% раствором хлорамина. Маску меняют после каждого пользования.
Родильница во время пребывания в обсервационном отделении кормит ребенка в стерильной маске. Маску меняют перед каждым кормлением. Порядок работы в этом отделении аналогичен порядку работы в физиологическом отделении. Каждое послеродовое отделение (физиологическое или обсервационное) должно иметь отдельную комнату для сбора, пастеризации и хранения грудного молока. Комната должна быть оборудована электрической или газовой плитой, двумя столами (для чистой и использованной посуды), холодильником, медицинским шкафом, баками или ведрами для сбора и кипячения посуды. Выдачу молока новорожденным производят по требованию детских отделений.
Отделения новорожденных организуются при первом и втором акушерских отделениях. Они должны быть изолированы от всех других отделений родильного дома. Палаты для новорожденных заполняют строго циклически. Пеленальные столы должны иметь легко обрабатываемую поверхность, палаты оснащаются бактерицидными облучателями. Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей: для больных, нуждающихся в оперативном лечении; для больных, нуждающихся в консервативном лечении; для прерывания беременности. В структуру отделения должны входить: свое приемное отделение, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные. В крупных городах одно из отделений должно иметь палаты (отделение) для девочек с гинекологическими заболеваниями.
Противоэпидемический режим. Основной особенностью родовспомогательных учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к инфекциям новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Поэтому в родовспомогательном учреждении должен проводиться специальный комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающий: своевременное выявление и изоляцию рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями; своевременное выявление носителей инфекции и их санацию; применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля; пастеризацию грудного молока; организацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов, шприцев; использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, одежда, обувь, посуда и др.).
Один раз в квартал проводятся осмотр и обследование персонала на носительство золотистого стафилококка. Персонал ежедневно перед выходом на смену принимает гигиенический душ и проходит врачебный осмотр (термометрия, осмотр зева и кожи). Работники родильного дома обеспечиваются индивидуальными полотенцами, шкафчиками для одежды. Санодежду меняют ежедневно, при возникновении внутрибольничных инфекций 4-слойные маркированные маски меняют каждые 4 ч. Акушерские стационары закрывают для полной дезинфекции не реже 1 раза в год. Методики вычисления показателей деятельности родильного дома и деятельности больницы одинаковые. При анализе этих показателей следует помнить, что акушерская койка должна работать в городе 300 дней, в сельской местности – 280 дней, а гинекологическая – в среднем 330–340 дней в году. Среднее число дней пребывания больной на койке составляет в акушерском отделении – 9,7, гинекологическом – 6,5.
Динамика основных показателей качества деятельности родильного дома, рассчитанных по ф. № 32 «О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», характеризует его эффективность его работы:
– динамика удельного веса родов, принятых вне родильного дома (отношение числа родивших вне роддома к числу принятых родов×100 %);
– медицинская помощь при родах (доля родов с медикаментозным обезболиванием от общего числа принятых родов в %):
– динамика удельного веса женщин с осложненными родами и частоты осложнений в послеродовом периоде на 1000 родивших;
– динамика частоты мертворождений (отношение числа родившихся мертвыми к числу всех родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000);
– динамика частоты недоношенности (отношение числа родившихся недоношенными к общему числу родившихся, умноженное на 100);
– динамика заболеваемости новорожденных (доношенных, недоношенных, отношение детей с заболеваниями к количеству родившихся живыми, умноженное на 1000);
– динамика смертности новорожденных на 1000 (доношенных, недоношенных);
– изменение уровня перинатальной смертности (отношение суммы числа родившихся мертвыми и числа умерших в первые 168 ч к числу родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000, в России – 14,2 на 1000 родившихся). Основные причины перинатальной смертности: асфиксия (56%), родовая травма (12%), пороки развития (10%). Далее идут гемолитическая болезнь новорожденных, врожденные инфекции, прочие причины.
– динамика материнской смертности (отношение числа умерших беременных, рожениц и родильниц (в течение 42 дней после родов) к числу родившихся живыми, умноженное на 100000), в России около 25 случаев на 100000 живорожденных.
Структура причин материнской смертности:
1)кровотечения при беременности, в родах и послеродовом периоде (18,2%);
2)последствия абортов (17,5%);
3)токсикозы беременности (15,1%).