Биологические методы лечения ГТР

Основным биологическим методом лечения тревожных расстройств является назначение успокаивающих препаратов. Другие биологические методы — это обучение релаксации, программы физических упражнений, уменьшение стресса и биологическая обратная связь,когда клиенты учатся контролировать биологические процессы.

Психофармакотерапия

Бензодиазепины чаще назначают для лечения ГТР, чем для лечения большей части других тревожных расстройств. Контрольные исследования показали, что они иногда приносят небольшое временное облегчение. Но в последние годы клиницисты начали понимать потенциальную опасность использования этих препаратов.

Во-первых, когда люди прекращают прием этих лекарств, ко многим их тревожность возвращается, причем нисколько не ослабленной.

Во-вторых, люди, принимающие бензодиазепины в больших дозах длительное время, могут приобрести физическую зависимость от них.

В-третьих, эти лекарственные средства могут давать нежелательный побочный эффект в виде сонливости, трудностей с концентрацией внимания, ухудшения памяти, депрессии или агрессивного поведения.

Кроме того, лечебный эффект бензодиазепи­нов вообще отсутствует у 25-30% этих больных. Здесь применяются в основном две альтернативные стратегии: 1) используется быстродействующий препарат для приема лишь в моменты особенно острых, по определению больного, проявлений тревоги; 2) посто­янная доза препарата назначается в течение ограниченного периода времени проведения психосоциальных лечебных мероприятий.

Прогрессивно возрастает применение при ГТР селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые обладают дополнительным преимуществом в виде лечения коморбидной депрессии при ее наличии.

Тренинг релаксации

Освоение пациентом приемов релаксации облегчает проведение экспозиции к беспокойству.

Путем индукции вводятся техники углубления релаксации (в частности, проговаривание слова «расслабь­ся» на выдохе, медленное диафрагмальное дыхание). Пациенту рекомендуют вначале проводить тренинг релаксации в спокойной, удобной обстановке, однако не непо­средственно перед сном.

Наиболее эффективным методом релаксации большинство специалистов считают прогрессирующую релаксацию (Нельсон – Джоунс Р., 2000). Осно­вы этой методики разработал Эдмунд Джекобсон в 1929 го­ду. Предложенный им термин «прогрессирующая релаксация» подразуме­вает прогрессирующее развитие реакции релаксации. Благодаря Джозефу Вольпе метод релак­сации, предложенный Джекобсоном, стал очень популярным (Wolpe, Wolpe, 1988).

Обстановка в кабинете специалиста должна способствовать расслаблению. Следу­ет устранить раздражающие шумы, использовать спокойный стиль при оформлении помещения и избегать чрезмерно яркого освещения (освещение может быть приглу­шенным). Клиентов можно научить расслабляться в откидывающихся креслах, на мат­расах или, по крайней мере, на удобных вертикальных стульях с подголовниками.

Так как научение релаксации требует от клиентов больших затрат времени и сил, важно, чтобы клиенты четко представляли, какое значение имеют процедуры релаксации для решения их проблем. На первых занятиях консультанты могут объяснить клиентам, что значительная часть напряженности является приобретенной и что посредством тренировки и прак­тики от нее можно избавиться. Клиенты должны понять, что успех при овладении навы­ком релаксации, точно так же как успех при овладении любым другим навыком, дости­гается только при постоянной практике и поэтому необходимо регулярно выполнять специальные упражнения дома. Перед началом первого занятия можно порекомендовать клиентам надевать широкую удобную одежду как в кабинете специалиста, так и при выполнении упражнений дома. Кроме того, клиентам следует сказать, что желательно также разуться и снять очки.

В процессе обучения мышечной релаксации выделяют ряд последовательных этапов, через которые следует пройти при рабо­те с каждой группой мышц. В цикле «напряжение — расслабление» выделяются 5 эле­ментов: а) фокусировка внимания на определенной группе мышц; б) напряжение этой группы мышц; в) фиксация, сохранение напряженности в течение 5—7 секунд; г) ос­вобождение от напряженности в данной группе мышц; д) релаксация, фокусиров­ка внимания на снижении напряженности и дальнейшая релаксация данной группы мышц.

Рассказав клиентам о цикле «фокусировка — напряжение — фиксация — освобождение — расслабление», консуль­тант может продемонстрировать его на примере работы с собственными правой рукой и предплечьем. На каждой стадии цикла следует предлагать клиентам делать то же самое. Итак, консультант начинает со следующих слов: «Я фокусирую все мое внима­ние на правой руке и на правом предплечье, и я хочу, чтобы вы делали то же самое». Затем он произносит: «Я сжимаю правый кулак и напрягаю мышцы нижней части руки...», после этого консультант говорит: «Я держу правый кулак сжатым и сохраняю напряжение в мышцах нижней части руки...». Затем следуют слова: «Теперь я как мож­но быстрее снимаю напряжение в правой кисти и в нижней части руки...». Заключи­тельные слова консультанта могут быть такими: «Я расслабляю правую руку и пред­плечье, позволяя напряженности уходить дальше и дальше и позволяя мышцам стано­виться все более расслабленными. Заключительная стадия релаксации может длиться от 30 до 60 секунд. Часто на этой стадии консультант помогает клиенту расслабиться, внушая, что напряжение исчезает и появляется ощущение все более и более глу­бокой релаксации. После того как клиент один раз прошел через цикл «напряжение — расслабление», особенно на первых занятиях, консультант может предложить клиен­ту пройти через него снова. Таким образом, клиент напряжет и расслабит каждую мы­шечную группу дважды.

Затем консультанты обычно помогают клиентам работать с другими группами мышц. В таблице 2.4 перечислены 16 групп мышц и даны указания по созданию напряжения в этих мышцах. Если клиент является левшой, указания по созданию напряжения в мышцах левой стороны тела должны предшествовать аналогичным указаниям для правой стороны тела.

Таблица 2.4. Группы мышц и указания по созданию напряжения

(по Нельсон – Джоунс Р., 2000)

Группы мышц	Указания по созданию напряжения
Правая рука и предплечье	Сожмите правый кулак и напрягите мышцы нижней части руки
Правый бицепс	Согните правую руку в локте и напрягите мышцы верхней части правой руки
Левая рука и предплечье	Сожмите левый кулак и напрягите мышцы нижней части руки
Левый бицепс	Согните левую руку в локте и напрягите мышцы верхней части левой руки
Лоб	Поднимите брови как можно выше
Глаза, нос и верхняя часть щек	Крепко зажмурьте глаза и наморщите нос
Челюсти и нижняя часть щек	Сожмите зубы и растяните углы рта
Шея и горло	С силой подтяните подбородок вниз к груди, не давая ему коснуться ее
Грудь и плечи	Сведите лопатки вместе и сделайте глубокий вдох
Живот	Напрягите мышцы живота так, будто кто-то собирается вас в него ударить
Правое бедро	Напрягите мышцы верхней части правой ноги, подтягивая верхние мышцы вниз, а нижние мышцы – вверх
Правая икра	Вытяните правую ногу и тяните пальцы ноги по направлению к голове
Правая стопа	Встаньте на кончики пальцев правой стопы и поверните стопу вовнутрь
Левое бедро	Напрягите мышцы верхней части левой ноги, подтягивая верхние мышцы вниз, а нижние мышцы – вверх
Левая икра	Вытяните левую ногу и тяните пальцы ноги по направлению к голове
Левая стопа	Встаньте на кончики пальцев левой стопы и поверните стопу вовнутрь

На руках лучше фокусировать внимание в начале занятия, так как руки легко демонстрировать. Для большинства клиентов особенно важно лицо, потому что наиболее заметного эффекта (например, подавления чувства тревоги) обычно удается достичь после релаксации мышц лица.

Как только клиенты научатся напрягать различные группы мышц, консультанту следует предложить им держать глаза закрытыми при выполнении упражнений. Полной релаксации не следует ожидать немедленно.

В конце занятий после выполнения упражнений консультанты могут спрашивать клиентов, как прошла релаксация, и обсуждать любые возникающие вопросы. В кон­це занятия консультант может начать считать от 5 до 1, а на счет «один» попросить клиентов открыть глаза.

Когда клиенты научатся правильно выполнять полные процедуры мышечной релак­сации и достигать глубокой релаксации, их можно познакомить с краткими процедура­ми мышечной релаксации.

Бернстайн и Борковец (Bernstein D.A., Borkovec T.D., 1973) приводят примеры последова­тельно выполняемых кратких процедур мышечной релаксации. В частности, они реко­мендуют напрягать (и затем расслаблять) 7 групп мышц таким образом: мышцы правой руки, мышцы левой руки и лицевые мышцы следует напрягать как отдельные группы; мышцы шеи и горла надо напрягать так, как было указано выше; а мышцы груди, плече­вого пояса и живота, мышцы правой ноги и стопы, а также мышцы левой ноги и стопы следует напрягать как отдельные группы. Также можно напрягать и расслаблять не 7, а 4 группы мышц: мышцы рук; мышцы лица, шеи и горла; мышцы груди, плечевого пояса и живота; мышцы ног и стоп.

Ментальная релаксация.Ментальная релакса­ция обычно подразумевает воображение какой-нибудь спокойной приятной сцены. Например, клиент может представить, что он лежит на лугу в прекрасный теплый летний день, чувствует нежные дуновения ветерка, наблюдает за облаками. Кон­сультанты могут выяснить, какие сцены клиенты находят наиболее благоприятными для расслабления. Ментальная релаксация часто используется после мышечной ре­лаксации.

Дифференцированная релаксация.Дифференцированная релаксация подразуме­вает минимальное напряжение мышц, участвующих в совершении действия, в сочета­нии с расслаблением других мышц. Например, у сидящего человека, читающего книгу, мышцы спины, рук, головы, ног и туловища должны быть в достаточной степени расслаблены, а не излишне напряжены. Использование дифференциальной релаксации помогает снимать напряжение в повседневной жизни.

Релаксированный стиль жизни.Консультанты должны не только обучать клиентов различным процедурам релак­сации, описанным выше, но и пытаться составить мнение об образе жизни клиентов. Консультанты должны знать, имеют ли их клиенты возможность регулярно снимать нервное напряжение. Большое значение имеют прямые предостережения и рекомен­дации; консультант должен следить за тем, чтобы клиент, в частности, полноценно от­дыхал во время отпуска, выделял достаточно времени для принятия пищи, не брал на себя чрезмерных обязательств, сохранял физическую форму, регулярно отдыхал. Сле­дование таким рекомендациям помогает клиентам расслабляться.

Иногда клиентам бывает трудно достичь глубокой релаксации. Возможно применение транквилизаторов, чтобы помочь па­циентам расслабиться. Кроме трудностей, связанных с недостаточным освоением тренинга релаксации (например, невыполнение домашнего задания по причине нехватки времени, проблемы с концентрацией внимания во время практики), есть еще одна проблема, описанная в научной литературе как тревога, вы­званная релаксацией (ТВР). Тревога, вызванная процедурой релаксации, по-видимому, связана с повышенной восприимчивостью к внутренним, соматическим симптомам, например, ощущение неустойчивости, субъективное чувство утраты контроля над собой. Психотерапевту следует внимательно следить за проявлениями ТВР, особенно у пациентов с сопутствующим паническим расстройством. При появлении признаков ТВР, психотерапевт должен заверить пациента, что это, скорее всего, временное явление, просто автоматиче­ская реакция на выученный стереотип перевозбуждения вегетативной нервной системы, и эти ощущения обычно проходят после некоторой практики. Можно включить в инструкцию по релаксации пункт, в котором будет го­вориться о том, что клиенты не потеряют контроль над собой при выполнении упраж­нений (Нельсон – Джоунс Р., 2000).

У некоторых клиентов возникают трудности при выполнении домашнего зада­ния, поэтому консультанты должны контролировать домашнюю практику и подробно обсуждать все возникающие у клиентов вопросы. Можно применять следующий метод оценки степени релаксации клиента, достигаемой как во время занятий, так и во время выполнения домашнего задания. Консультант может попросить клиента оценить свое состояние, используя количественную шкалу, на которой оценка 0 соответствует мак­симальной релаксации, а оценка 100 — максимальной напряженности. Еще одна слож­ность связана с тем, что некоторые трудности, возникающие при попытках релаксации, могут быть обусловлены нереалистичными ожиданиями кон­сультанта или клиентов.

Прогноз.

При лечении ГТР только транквилизаторами 15% пациентов отказываются от терапии, у 60% отмечается улучшение, однако у 90% из них возникают рецидивы. Индекс эффективности очень низкий (Либ Р., Виттхен Г.У., 2002).

Исследователям удалось получить очень скромные результаты в ответ на когнитивно-поведенческое или фармакологическое вмешательство при ГТР. Это особенно заметно при сравнительном анализе эффективности тех же подходов при других тревожных расстройствах.