Когнитивно-поведенческая терапия ГТР.

С самого начала когнитивно-поведенческой психотерапии пациенту разъясняют, что самоотчеты — важ­ная составляющая процесса вмешательства. Самонаблюдение - один из наиболее эффективных способов получения точной информации. Пациента просят каждый вечер, прежде чем лечь спать, оценивать свое состояние, исполь­зуя приведенную ниже шкалу (таблица 2.2).

1. СРЕДНИЙ уровень тревоги (с учетом всех обстоятельств).

2. МАКСИМАЛЬНЫЙ уровень тревоги за день.

3. СРЕДНИЙ уровень депрессии.

4. СРЕДНИЙ уровень положительных эмоций.

5. Какую часть дня вы ощущали беспокойство по шкале 0-100%, где «О» соответствует полному отсутствию беспокойства, а "100" означает беспокойство в течение всего периода бодрствования?

Таблица 2.2. Уровень тревоги/депрессии/удовольствия (Браун Т.А. с соавт., 2008)

	0 1	2 '3	4 5	6 7
Полное отсутствие	Невысокий	Умеренный	Значительный	Максимально возможный
Дата	Средний уровень тревоги	Максималь­ный уровень тревоги	Средний уровень депрессии	Средний уро­вень положи­тельных эмоций	Беспокой­ство в тече­ние дня
17.09					60%
18.09					60%
19.09					65%
20.09					75%
21.09					80%
22.09					90%
23.09					75%

Когнитивно-поведенческая терапия ГТР содержит компоненты, нацеленные на каждую из трех составляющих тревоги (Браун Т.А. с соавт., 2008):

1) физиологическую (тренинг прогрессивной мышечной релаксации);

2) когнитивную (когнитивное реструктурирование);

3) поведенческую (профилактика тревожного поведения, решение проблем, распределение времени).

Процесс вмешательства.

Первые две сессии содержат следующие элементы;

1) выяснение ожиданий пациента и психотерапевта;

2) описание трех компонентов тревоги (в частности, физиологического, когнитивного и поведенческого) и применение этой трехкомпонентной модели к симптоматике пациента (например, обсуждение имеющихся у пациента соматических симптомов тревоги, содержания тревоги и тревожного поведения);

3) обсуждение природы тревоги (в частности, природы адаптивной и неадаптивной тревоги);

4) обоснование и описание компонентов вмешательства;

5) инструктаж по использованию анкет самонаблюдения.

Пациен­там обрисовывают в общих чертах, что их ожидает и ближайшее время в связи с вмешательством (в частности, что улучшение не наступит мгновенно; возможно даже усиление тревоги на фоне психотерапии с объяснением, почему это проис­ходит).

На основе теорий А. Эллиса и А. Бека, терапевты помогают людям менять неадекватные убеждения, которые лежат в основе их расстройств. Обязательно используется информирование пациентов о возникновении и поддержании ГТР, о порочном круге тревоги и избегания.

Пациенту разъясняют, что в случае неадекватной тревоги негативный аффект обусловлен не столько особенностями ситуации, сколько ее интерпретацией самим пациентом.

На конкретных примерах психотерапевт помога­ет пациенту сделать первый шаг в психотерапии: понять, что необходимо самостоятельно выявлять специфические интерпретации/представления, чтобы иметь возможность эффективно их оспорить.

Таблица 2.3. Анкета когнитивного самонаблюдения (Браун Т.А. с соавт., 2008)

Событие	Автома- тическая мысль	Тревога (0-8)	Вероят- ность (0-100%)	Противодействие (альтернативы, факты)	Реальная вероятность (0-100%)	Тревога (0-8)
Сегодня у сына футбольный матч	Он получит травму или будет парализован		75%	Однажды ушиб колено. Серьезных травм никогда не было. Возможно, обойдется без травм. Он крепкий и к тому же хороший игрок. Возможно лишь небольшое повреждение	10%

Автоматиче­ские мысли выявляются различными способами решить задачу. В рамках терапевтической сессии может прово­диться следующее:

1) расспрос психотерапевта (например, «Что, по-вашему, может произойти в этой ситуации, из-за чего вы испытываете такое напряжение?»);

2) задания на создание мысленных образов (предложить пациенту вообразить ситуацию в деталях с целью вызвать соответствующие автоматические мысли);

3) проигрывание ролей.

Начиная с первой же сессии когнитивной психотерапии пациентов обучают использовать анкету когнитивного самонаблюдения с целью наблюдения за собой с фиксаци­ей связанных с тревогой мыслей (таблица 2.3).

Пациентам пред­лагают обращать внимание на любое усиление тревоги, расце­нивая это как необходимость заняться самонаблюдением, например: «Уровень тревоги возрос с 2 до 6. Что из того, о чем я в тот момент думал, могло к этому привести?»

Изменения настроения пациента, отмеченные психотерапевтом во время сессии, также дают хорошую возможность помочь выявить автоматически возникающие мысли.

Психотерапевт делает акцент на двух возможных типах когнитивных искажений, приводящих к избыточной тревоге:

1) завышение вероятности собы­тии;

2) катастрофическое мышление.

Катастрофическое мышление - тенденция рассматривать собы­тие как «непереносимое», «не поддающееся контролю», способность справиться с которым выходит за пределы возможностей человека, хотя в действительности ничего «катастрофического» не происходит.

К этой категории катастрофического мышления относят также склонность делать дале­ко идущие выводы или приписывать серьезные последствия малозначительным или маловажным событиям. Убеждения, отражающие склонность к перфекционизму или высокой личной ответственности (с соответствующими выво­дами из тех ситуаций, когда это не удается), также подпадают под эту категорию.

Кроме того, пациенту разъясняют, что противодействиеиррациональным убеждениям основано на следующих приемах:

1) отношении к мыслям как к гипотезам (а не свершившимся фактам), кото­рые могут быть подкреплены или опровергнуты реальными событиями;

2) привлечении всех имеющихся в распоряжении фактов, прошлых и настоя­щих, для оценки правильности убеждений;

3) выдвижении и исследовании всех других возможных интерпретаций и предположений о событии или ситуации.

Имеет смысл побудить пациента к предложениюмаксимального числа возможных альтернатив, кроме худшего варианта развития событий.

Пси­хотерапевту следует подчеркнуть, что декатастрофизация мышления не предпола­гает необходимости рассматривать негативное событие как позитивное или даже нейтральное (например: «Каждому человеку тяжело, когда умирают его родите­ли»).

Благодаря критической оценке реального влияния негативного события пациент может прийти к выводу, что эти последствия будут ограничены во времени и с ними можно будет справиться.

Экспозиция к беспокойст­ву

Важнейшим компонентом вмешательства при ГГР является экспозиция к беспокойству, при которой пациенту рекомендуется проводить ежедневно некоторое время (обычно час), анализируя причины и содержание своего беспокойства (Браун Т.А. с соавт., 2008).

Первым, самым важным этапом применения техники экспозиции к беспокойству является правильная подготовка пациента, подробное разъясне­ние и обоснование целей упражнения. Это предполагает обсуждение в той или иной форме концепции привыкания с перечислением причин отсутствия привы­кания в естественных условиях, несмотря на повторную экспозицию к беспокой­ству (например, естественную склонность быстро переключаться с одного предмета беспокойства на другой).

Кроме того, экспозиция к беспокойству подается, как дополнительная возможность применить уже освоенные по протоколу вмешательства стратегии (в частности, когнитивное реструктурирование и, возможно, прикладную релаксацию). Действительно, психотерапевт может проинформиро­вать пациента, что повторная экспозиция к одной и той же тревожной мысли или образу поможет более объективно относиться к происходящему, т, е. применять когнитивные техники противодействия будет легче.

Экспозиция к беспокойству включает в себя следующие процедуры.

1. Выявление двух-трех основных сфер беспокойства для данного пациента и составление соответствующего списка (в порядке возрастания связанных с ними переживаний).

2. Тренинг воображения посредством создания мысленных образов приятных сцен.

3. Практическая работа в области первой по списку сферы беспокойства пу­тем концентрации на тревожных мыслях с попыткой представить себе худ­ший вариант развития событий.

4. Когда пациент обретает способность создавать живые мысленные образы, вводится основной элемент техники экспозиции к беспокойству, т.е. обра­зы пугающей ситуации и следует не только создавать, но и удерживать перед своим мысленным взором как минимум 25-30 минут.

5. По истечении 25-30 минут рекомендовать пациенту предложить как мож­нобольше альтернатив худшему варианту развития ситуации.

В конце этапа выдвижения альтер­натив при выполнении процедуры экспозиции пациенты делают записи об уровне своей тревоги и живости мысленных образов в разные моменты экспозиции (например, максимальный уровень тревоги на протяжении 25-30 минут экспози­ции к беспокойству; уровни тревоги после предложения альтернатив худшему варианту развития событий).

После проработки в течение 30 минут или больше первой сферы беспокойства в соответствии с описанными выше процедурами пациентам часто рекомендуют повторить все эти шаги для второй сферы беспокойства в иерархии. Когда психотерапевт убедится, что пациент правильно соблюдает технику экспозиции к беспокойству во время сессии, упражнение рекомендуется для ежедневной практи­ки в домашних условиях.

Пациентам рекомендуют переходить к следующей по списку сфере беспокойства, когда упражнения на экспозицию вызывают лишь небольшое беспокойство, т.е. на уровне 2 и ниже по шкале тревоги от 0 до 8 баллов, несмотря на несколько попыток живо представить себе соответствующую ситуацию.

Ниже приводим форму ежедневного отчета об экспозиции к беспокойству (Браун Т.А. с соавт., 2008).

Дата:

Время начала:

Время окончания:

Эпизод беспокойства: содержание

Вот-вот зайдет подруга — она увидит, что в доме не прибрано, и будет по­ражена. Она будет смеяться и плохо думать обо мне.

Худший вариант развития событий:

Она позвонит общим знакомым — они посмеются надо мной и перестанут меня уважать.

Тревога (обвести)	0 1 2 3 4 5 6 7 8
Полное Небольшая Умеренная Значительная Максимально отсутствие возможная

Образ (обвести)	0 1 2 3 4 5 6 7 8
Полное Небольшая Умеренная Значительная Максимально отсутствие возможная

Тревога (0-8): 7 Мысленный образ (0-8): 7

Возможные альтернативы:

Она не обратит внимания — она пришла повидаться со мной, а не посмот­реть мою квартиру. Она может не обратить внимания на состояние пола. Даже заметив грязь, она не сочтет это достаточно интересной темой для разговора. Она, возможно, будет рада, что я не занимаюсь уборкой, как обычно.

Тревога (0-8): Мысленный образ (0-8):

В процессе экспозиции к беспокойству могут возникнуть некоторые трудности. Теоретически терапевтическая экспозиция к пугающим мыс­лям, образам или ситуациям должна сопровождаться следующими явлениями:

1) как минимум умеренной тревогой, которую должна вызывать первичная
экспозиция;

2) снижением высокого уровня тревоги, имевшего место в начале экспозиции
(так называемое внутрисессионное привыкание), к которому приводит длительная внутрисессионная экспозиция к пугающим стимулам;

3) снижением (после проведения нескольких отдельных экспозиций) максимального уровня спровоцированной тревоги; этот уровень будет снижаться до тех пор, пока пугающие стимулы не перестанут вызывать выраженной тревоги (наступит межсессионное привыкание).

Потенциальный источник проблем состоит в том, что экспозиция к беспокой­ству может вызвать лишь минимальную тревогу на начальном этапе. Причин это­го явления может быть несколько, в частности:

1) неспособность пациента создать достаточно живой мысленный образ;

2) чересчур общий характер создаваемых пациентом мысленных образов, что
мешает ему сосредоточиться на худшем варианте развития событий;

3) косвенное отношение мысленных образов к сфере беспокойства данного
пациента или же сама эта сфера, которая не играет большой роли в симптоматике ГТР;

4) использование пациентом техник совладания (например, когнитивного ре­
структурирования, релаксации в ответ на появление признаков беспокойства) в течение 25-30 минут экспозиции к беспокойству;

5) скрытное избегание пациентом переработки наиболее значимых признаков
беспокойства, возможно, путем переключения внимания на нейтральные
мысли и образы. Психотерапевту следует быть начеку, ведь переключение внимания с тревожных мыслей или чувств помогает уменьшить сиюминутную тревогу, но эта стратегия оказыва­ется неэффективной для стойкого устранения тревоги. Более того, переключение внимания мешает правильно оценить тревожные убеждения пациента и вызвать достаточно выраженную тревогу для эмоциональной переработки беспокойства.

Может возникнуть и другая проблема: пациент сообщает о минимальном внутрисессионном и межсессионном привыкании к тревожным стимулам на фо­не экспозиции к беспокойству, несмотря на повторное ее проведение. И вновь на это может быть ряд причин, в частности:

1) скрытое избегание выраженной тревоги;

2) неспособность поддерживать определенный мысленный образ на протяжении всей экспозиции (например, склонность постепенно смещаться от одного пугающего образа к другому), из-за чего привыкание становится невозможным;

3) недостаточное время экспозиции (например, пациент удерживает вызывающий беспокойство мысленный образ менее 25 минут, в некоторых случа­ях 25-30 минут бывает недостаточно для эффективной экспозиции к особенно тревожным образам).

Нельзя недооценивать систематического учета показателей тре­воги у пациента в процессе экспозиции к беспокойству (как на сессиях, так и при занятиях дома), поскольку эти показатели помогают оценить прогресс и выявить существующие проблемы.

Иногда пациенты испытывают затруднения при попытке предложить альтернативы субъективно худшему варианту развития событий. Это служит отраже­нием ограниченной способности пациента применять техники когнитивного про­тиводействия (которые осваиваются до начала экспозиции к беспокойству) или указывает на сравнительно стойкую систему убеждений, связанных с данной сферой беспокойства. Часто показатели тревоги у пациентов не снижаются после выдвиже­ния альтернатив наиболее неблагоприятному развитию событий.

С учетом наиболее распространенных ошибок в когнитивной психотерапии (например, неспособность опровергнуть тревожные представления при помощи основанных на фактах контраргументов), вначале психотерапевту следует помочь пациенту в выдвижении альтернатив. По нашему опыту, снижение тревоги начинается благодаря обратной связи, па­раллельно с продолжением экспозиции к беспокойству (например, привыкание к воображаемым стимулам, связанным с худшим исходом, помогает пациенту объективно рассмотреть конкретные основания для своего беспокойства, что в свою очередь способствует когнитивному реструктурированию).

Профилактика поведенческих проявлений беспокойства

Свыше половины причин для беспокойства при ГТР, отмечен­ных в анкетах самонаблюдения, оказались связаны с неким профилактическим или ритуальнымповедением. Как и в случае навязчивой сим­птоматики при обсессивно-компульсивном расстройстве, подобное «тревожное поведение» (поведенческое проявление беспокойства) дает пациентам негатив­ное подкрепление, поскольку обычно приводит к временному снижению тревоги.

Примеры беспокойного поведения включают частые телефонные звонки близким, нежелание читать в газете не­крологи или сводки о других неприятных событиях, ежедневную уборку в доме на случай, если кто-то вдруг зайдет. Как и при обсессивно-компульсивном расстройстве, весьма полезным вмешательством при ГТР является систематиче­ская профилактика реакций, функционально связанных с беспокойством.

Психотерапевт обычно предлагает пациенту заняться самонаблюдением и зафиксировать частоту появления каждого вида поведения в течение недели.

Затем следует порекомендовать пациенту воздерживаться от поведенческих проявле­ний беспокойства, возможно заменив их другой реакцией (например, держать приемник в машине настроенным на программу новостей при поездках на работу и с работы, вместо того чтобы выключать его и не слушать сообщений о ДТП).

Прежде чем приступить к упражнению по профилактике беспокойного поведения, психотерапевт фиксирует прогноз пациента относительно последствий профилактики такого поведения.

После выполнения упражнения пациенту следует помочь сопоставить исход упражнения с высказанными ранее предположениями.

Планирование времени

Многие пациенты с ГТР сообщают о том, что они перегружены обязательствами помимо повседневных неурядиц и стрессоров. Овладение основ­ными навыками планирования времени и постановки целей является крайне по­лезным компонентом вмешательства при ГТР, отчасти потому, что эти техники помогают пациентам сосредоточить усилия на выполнении стоящих перед ними задач, вместо того, чтобы беспокоиться о будущих проблемах.

Стратегии планирования времени включают три основных компонента:

1) делегирование ответственности. У пациентов с ГТР часто имеется склонность к перфекционизму, что мешает им частично передать окружающим свои обязанности. Более того, пациенты с ГТР способны без сопротивления брать на себя новые неожиданные обязательства, возложенные на них окружающими, пусть это даже нарушает их собственные планы (это особенно характерно для пациентов с сопутствующей социальной фобией, которая часто встречается на фоне ГТР).

Можно предложить пациенту поручить некоторые свои обязанности сотрудни­кам, чтобы проверить предположения, связанные с выполнением этих обязанно­стей (например: «Качество работы непременно пострадает», «Гораздо труднее ко­му-нибудь объяснить, что надо делать, чем сделать это самому»).

2) уверенность в себе (например, умение сказать «нет»);

3) умение следовать планам.

Прежде чем приступить к освоению умения следовать своим планам, необхо­димо проанализировать повседневные обязанности пациента.

Целесообразно составить «список задач», в котором дела, запланированные на день, подразделяются на три категории:

«задача А» - крайне важные, их непременно следует выполнить в тот же день;

«задачи Б» - очень важ­ные, их необходимо выполнить безотлагательно, но не обязательно в тот же день;

«задачи С» - важные, их выполнение можно отложить на некоторое время.

После расчета времени, необходимого для выполнения каждой задачи, паци­енту рекомендуют поместить задачи А, В и С в определенные временные интер­валы распорядка дня.

Планирование времени снижает уровень стресса и увеличивает возможность контролировать повседневную жизнь.

Решение проблем

Дополнительным компонентом вмешательства при ГТР может являться тренинг решения проблем. Акцент делается на наиболее распространенных ошибках при решении проблем:

1) рассмотрение проблемы в общих чертах и приравнивание ее к катастрофе. Эта ошибка преодолевается за счет обучения пациентов выделять в большой задаче несколько сравнительно мелких и решаемых;

2) неспособность отыскать реальный путь ее разрешения. Эта ошибка может быть устранена, если научить пациентов методу мозгового штурма при решении проблем.

Наряду с отысканием решения конкретной проблемы эти техники позволяют иначе взглянуть на различные жизненные ситуации и сосредоточить внимание на реальных фактах, а не на их потенциальных катастрофических последствиях.