Течение панического расстройства.

Стадии ПР. В «классических» случаях ПР обычно проходит следующие стадии (Либ Р., Виттхен Г.У., 2002):

1. Появление спонтанных симптоматически бедных приступов.

ПР возникает не у всех людей, испытавших ПА после стрессового события. Современные данные говорят о том, что от 7 до 30% взрослых хотя бы однажды в жизни пережили ПА, однако у большинства из них после этого не возникло ПР (Карсон Р. с соавт., 2004).

2. Развернутые приступы паники.

В абсолютном большинстве случаев первые приступы паники возникают вне дома

К ситуациям, предраспола­гающим к возникновению первых приступов паники, относятся те, в которых фи­зические ощущения могут быть расценены как особенно угрожающие в связи с возможностью нарушения функционирования (например, при управлении авто­мобилем), попадания в ловушку (например, в самолете или на эскалаторе), нега­тивной социальной оценки (например, на работе) или утраты безопасности (например, незнакомое место) (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Половина пациентов с ПР сообщают о появлении сходных ощущений меньшей интенсивности еще до первого приступа паники. Более того, переживание в прошлом сердечно-сосудистой симптоматики и удушья является значимым предиктором приступов паники и ПР. Вероятно, подобные пережива­ния отражают общую реактивность вегетативной нервной системы, что впоследствии проявляется в виде развернутого панического приступа лишь тогда, когда возбуждение происходит в угрожающем контексте или напряженных ситуациях.

3. Сенситизация и тревожное ожидание (ипохондрия).

Возбуждение вегетатив­ной нервной системы, вызванное страхом, усиливает пугающие телесные ощущения. Кроме того, факторы, инициирующие приступы паники (т. е. телесные ощущения), не всегда очевидны, из-за чего со­здается впечатление, что приступы паники возникают неожиданно, как гром сре­ди ясного неба. Даже в тех случаях, когда телесные ощущения явно заметны, они ведут себя непредсказуемо, от них трудно избавиться; т. е. ощущения плохо поддаются контролю. Непредсказуемость и невозможность вмешаться уси­ливают тревожное ожидание по по­воду повторения паники. В свою очередь, тревожное ожидание повышает восприимчивость к телесным ощущениям, повышает риск возникновения паники. Так об­разуется порочный круг паники и тревожных предчувствий.

4. Ограниченное фобическое избегание.

5. Обширное фобическое избегание (агорафобический синдром).

Не все страдающие ПР одновременно испытыва­ют агорафобию. По мере нарастания длительности ПР проявления агорафобии становятся более вероятны. Агорафобия никак не связана с возрастом по­явления первых панических приступов или с их частотой. Имеет значение фактор занятости общественно-полезным трудом. Чем более настоятельна необходимость выйти из дому, чтобы пойти на работу, тем менее вероятны проявления агорафобии. Тяжелые случаи агорафобии наблюдаются преимущественно у женщин. Следовательно, сеть основания полагать, что тендерные различия ролевых ожиданий и требований вносят свой вклад в агорафобическое поведение.

Именно фобический компонент представляет наибольшие трудности при лечении больных с ПР, его появление в течении заболевания в большей степени нарушает социальную адаптацию, может инвалидизировать пациентов. ПР вызывает значительные нарушения социального функционирования приблизительно равные тем, что вызываются значительной депрессией. Больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, даже на прием к врачу приходят в сопровождении близких.

6. Депрессия, которую зарубежные исследователи считают «вторичной».

Коморбидность.

ПР чаще всего сочетается с другими тре­вожными расстройствами, депрессивными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами. Кроме того, около от 25 до 60% лиц с ПР имеют расстройство личности, чаще избегающего или зависимого типа (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Дифференциальный диагноз.

Артериальная гипертония. Характерны наследственная предрасположенность к гипертонической болезни, наличие артериальной гипертензии до начала ПА, закономерное повышение АД во всех приступах, появление в кризах неврологической симптоматики. При исследовании больных выявляется гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка.

Пролапс митрального клапана (ПМК). Частота ПМК у больных ПР приближается к его частоте в популяции (от 6% до 18%). В клинической картине больных с ПМК большинство симптомов (тахикардия, пульсация, диспноэ, головокружение, липотимические состояния и т.д.) идентичны тем, которые наблюдаются при ПР.Есть точка зрения, что в основе повышенной смертности отдельных категорий больных ПР лежит асимптомное течение ПМК.

Патология щитовидной железы. У пациентов с патологией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) нередко возникают психо-вегетативные симптомы, напоминающие таковые при ПР. В этой связи рутинный скрининг тиреоидной функции у больных с ПР считается обязательным.

Кроме вышеописанных причин ПА могут развиваться при злоупотреблении стимулирующими препаратами (кофеин, амфетамин, кокаин, аноректические средства) и абстинентном синдроме (алкоголь, бензодиазепины).

Особенно важным является поиск соматических причин в случаях, начинающихся в позднем возрасте.