Реабилитация после перенесенных детских инфекций

Глава 1

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ПРИНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

Краснуха

Краснухой называется острое инфекционное вирусное заболевание, которое характеризуется явлениями интоксикации, мелкопятнистой сыпью и увеличением лимфоузлов, особенно в области шеи и затылка.

Возбудитель краснухи – РНК-содержащий вирус, относящийся к миксовирусам.

Источником заражения является больной человек или здоровый вирусоноситель. Заразным больной становится за 1–2 дня до появления сыпи, а прекращается заразительность через 5 дней с момента появления сыпи.

Основным путем заражения является воздушно-капельный путь, но иногда вирус может передаваться контактным путем, через медицинские инструменты и внутриутробно – от матери к плоду.

Проникает вирус краснухи в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где и происходит его размножение.

Клиника. Период инкубации длится в среднем 11–22 дня. Продромальный период, т. е. самое начало заболевания, довольно слабо выражен. Может быть, небольшое повышение температуры тела, легкое недомогание, насморк. Очень характерным признаком является увеличение заднешейных, затылочных и других лимфатических узлов. Увеличение узлов сохраняется до 10–14 дней, они могут быть заметны даже визуально.

В течение нескольких часов сыпь появляется на лице и шее, а потом распространяется по всему телу. Наиболее обильные высыпания располагаются в области разгибательных поверхностей конечностей, на ягодицах и спине. В других местах она менее обильна. Сыпь пятнистая, представляет собой розовые пятнышки круглой или овальной формы, диаметром от 1 до 7-10 мм. Сыпные элементы располагаются на неизмененной коже и не сливаются. На 2-й день сыпь начинает бледнеть, на 3-й – становится скудной и мелкой, дольше всего сохраняясь там, где была наиболее обильной. Иногда, на несколько дней, может оставаться слабая пигментация.

Разновидностями сыпи считаются папулы или мелкие размеры пятен. В зеве может быть небольшое покраснение, так называемая энантема в виде мелких красных пятнышек. Когда начинается высыпание, температура тела повышается до 38–39 °C, но может быть и нормальной. В большинстве случаев самочувствие страдает мало. У детей старшего возраста и взрослых краснуха обычно протекает намного тяжелее. Отмечается более высокая температура, головные и мышечные боли.

Осложнения при краснухе встречаются редко, но иногда, особенно у взрослых может развиться тяжелый энцефалит или ме-нингоэнцефалит, которые могут закончиться смертельным исходом.

При внутриутробном заражении в первую половину беременности, краснуха часто приводит к нарушению внутриутробного развития и уродствам, а также к смерти плода и выкидышу.

Лечение. Какого либо специфического лечения при неослож-ненных формах краснухи не требуется. Применяются симптоматические средства. Например, введение жаропонижающих средств, физические методы охлаждения, дача общеукрепляющих и противоаллергических средств. Кроме того, больному необходим постельный режим, обильное щелочное питье, для уменьшения интоксикации. По мнению многих авторов, краснуха и даже, иногда, контакт беременных с больными, является показанием к прерыванию беременности.

Профилактика. Главным мероприятием профилактики краснухи является своевременная изоляция больных и разобщение контактных начиная с 11 дня с момента первого контакта. В период эпидемий может проводиться у-глобулинопрофилактика, но она малоэффективна. Немаловажным методом профилактики является активная вакцинация. Вакцинация проводится всем детям, при отсутствии противопоказаний в возрасте 1 года. Ревакцинация проводится в 6 лет. Вакцинация в 13 лет проводится ранее не привитым девочкам.

Реабилитация. Во время заболевания, особенно при тяжелых формах краснухи, происходит значительное истощение организма, что проявляется астеническим синдромом, при котором ребенок становится вялым, слабым, у него снижается аппетит. Кроме того, снижаются защитные силы организма.

Одним из методов восстановления сил организма является проведение курса витаминотерапии. Выбор витаминных препаратов в аптеках довольно широкий. Предпочтительнее использовать витаминные комплексы в возрастных дозировках. В комплекс витаминов должны входить витамины группы В и аскорбиновая кислота.

В дополнение к витаминотерапии можно использовать средства фитотерапии. Некоторые рецепты указаны ниже. Народное общеукрепляющее средство.

Требуется: мед пчелиный (предпочтительно майский) – 1,5 стакана, курага – 1 стакан, орехи грецкие (ядра) – 1 стакан, изюм (без косточек) – 1 стакан, лимон с кожурой – 2 шт.

Приготовление и применение. Перемолоть, залить медом и хорошо перемешать. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день за полчаса до еды (детям по 1 чайной или десертной ложке в зависимости от возраста) как общеукрепляющее средство. Курс лечения – 1–2 таких порции смеси.

Общеукрепляющая смесь.

Требуется: сок алоэ – 100 г, измельченные ядра грецких орехов – 0,5 кг, мед – 300 г и сок 3–4 лимонов.

Приготовление и применение. Состав хорошо перемешать и принимать по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30 мин до еды как общеукрепляющее средство. Чтобы получить сок нужно использовать алоэ не моложе 2 лет. Необходимо срезать крупные нижние и средние листья, оставляя нетронутой верхушку растения, а также 3–4 верхних листа, промыть их кипяченой водой, затем удалить зубчики, разрезать листья на мелкие кусочки, растереть их и выжать сок через вдвое сложенную марлю.

Бальзам для оздоровления детей.

Требуется: яблоко или груша – 1 шт., сухофрукты – 1 ст. л., грецкие орехи – 1 ст. л., мед пчелиный – 1 ст. л., овсяные хлопья – 7 ст. л., вода кипяченая – 3 ст. л., лимон – 1/2 шт.

Приготовление и применение. Овсяные хлопья настоять 3–4 ч в воде, потом добавить сок половины лимона, протертые свежие фрукты, все хорошо перемешать и посыпать сверху измельченными сухофруктами и толчеными ядрами грецких орехов. Съесть в 2–3 приема как общеукрепляющее средство. Черносмородиновый чай.

Требуется: сухие измельченные листья черной смородины – 2–3 ст. л.

Приготовление и применение. Листья залить в фарфоровом чайнике 2 стаканами крутого кипятка, дать настояться 10–15 мин и пить как витаминное, общеукрепляющее и профилактическое средство.

Чай из зверобоя.

Требуется: сухая измельченная трава зверобоя – 1 ст. л. Приготовление и применение.

Траву залить в фарфоровом чайнике 2 стаканами крутого кипятка, дать настояться 10 мин и пить по 1/2 стакана (можно добавить по вкусу варенье или мед) как общеукрепляющий чай, который стимулирует деятельность внутренних органов и систем и повышает защитные силы организма.

Коклюш

Коклюш представляет собой острое инфекционное заболевание, которое вызывается коклюшной палочкой. Заражаются этой болезнью воздушно-капельным путем. Характерно преимущественное поражение нервной системы, дыхательных путей и своеобразные приступы кашля.

Возбудителем является мелкая короткая палочка, длиной 0,5–2 мкм. Во внешней среде палочка быстро погибает.

Источником инфекции являются больные, которые наиболее заразны в самом начале болезни, в дальнейшем заразительность падает. При всех формах коклюша больные представляют большую опасность. Передается инфекция воздушно-капельным путем. Наибольшую опасность для окружающих больные представляют во время приступов кашля, так как частички мокроты разлетаются до 3 метров. Заболеть коклюшем может любой человек, в любом возрасте, если у него не сформировался после заболевания стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника. Инкубационный период может колебаться от 3 до 15 дней (в среднем 5–8 дней). Течение болезни состоит из трех периодов – катарального, периода спазматического кашля и разрешения.

В катаральный период появляется сухой кашель, иногда насморк. Самочувствие и аппетит не нарушены, температура субфеб-рильная или нормальная. Особенностью этого периода является упорный кашель, который несмотря на лечение, постоянно усиливается вплоть до развития ограниченных приступов. Катаральный период продолжается 3-14 дней.

Во время спазматического периода, кашель приобретает приступообразный характер, которому предшествуют предвестники в виде беспокойства, першения в горле. Приступ состоит из коротких кашлевых толчков, которые прерываются репризами – вдохом, сопровождающимся свистящим звуком. В конце приступа выделяется густая слизь, может быть и рвота. Во время приступа лицо ребенка краснеет, затем синеет, вены на шее набухают, лицо становится одутловатым, глаза наливаются кровью. Может быть непроизвольное отделение мочи и кала. Язык высовывается до предела, становится цианотичным, из глаз текут слезы.

Вне приступа состояние больных при неосложненных формах коклюша почти не нарушается. При тяжелых формах дети становятся раздражительными, адинамичными, вялыми.

В течение первых 1–1,5 недель спазматического периода количество приступов и их тяжесть нарастают, затем происходит стабилизация на 2 недели, а затем приступы становятся более редкими и более легкими. Спазматический период продолжается от 2 до 8 недель, но может быть и длиннее.

Период разрешения характеризуется кашлем без приступов, он может продолжаться 2–4 недели и более. Средняя продолжительность заболевания около 6 недель, но может быть и больше.

Наиболее частым осложнением коклюша, в результате присоединения вторичной бактериальной флоры, является пневмония, которая может протекать бурно, с высокой температурой, дыхательной недостаточностью. Пневмония может приводить к резкому усилению коклюшного процесса, в виде удлинения приступов кашля, усиления цианоза, появления мозговых расстройств.

Лечение. Антибиотики не сокращают продолжительности спазматического периода коклюша, но могут ликвидировать возбудителей, размножающихся в носоглотке. Благодаря этому резко уменьшается заразность больного. Классическими представителями антибиотиков, применяемых в этом случае, являются ампициллин, эритромицин и левомицетин, которые даются внутрь или вводятся внутримышечно.

Хороший результат дает применение противококлюшного у-глобулина в ранней стадии болезни. Его вводят внутримышечно в течение 3 дней подряд, затем несколько раз через день.

При выраженных признаках кислородного голодания проводится оксигенотерапия – дача кислорода через маску или через носовой катетер. Хорошее воздействие оказывает продолжительное пребывание на свежем воздухе (при температуре не ниже 10 °C). Оно нормализует сердечную деятельность, углубляет дыхание, обогащает кровь кислородом.

Седативные средства (феназепам, реланиум, пипольфен) воздействуя на центральную нервную систему, оказывают положительное влияние, как в раннем, так и в позднем периоде болезни. Они успокаивают больных, уменьшают частоту и тяжесть спазматического кашля, предотвращают или сокращают число возникающих во время кашля задержек, остановок дыхания и рвот.

При остановках дыхания проводят искусственное дыхание.

Необходимо лечение витаминами А, С, К и др.

В больничных условиях широко используется физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция и др.

При осложнениях, особенно при пневмонии, применяются антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов или це-фалоспорины широкого спектра действия (клафоран, цефтазидим, цефтриабол и др.).

Диета больного коклюшем должна быть полноценной и калорийной. При частых приступах кашля, который заканчивается рвотой еду необходимо давать ребенку с небольшими интервалами, в малых количествах, в концентрированном виде. Допускается докармливание ребенка вскоре после рвоты.

Профилактика. Чтобы обезвредить источник инфекции нужно как можно раньше изолировать больного при первом же подозрении на коклюш и при установлении этого диагноза. Изолируют ребенка дома или в больнице в течение 30 дней от начала заболевания.

Карантину (разобщению) подлежат дети в возрасте до 7 лет, которые были в контакте с больным, но не болевшие коклюшем. Карантин накладывается на 14 дней при изоляции больного.

Всем непривитым детям раннего возраста, при контакте с больным вводят у-глобулин.

Госпитализируются больные с тяжелыми, осложненными формами коклюша.

Главным методом профилактики коклюша является активная иммунизация. В настоящее время применяют вакцину АКДС. Коклюшная вакцина в ней представлена суспензией первой фазы коклюшных палочек. Первую иммунизацию проводят в 3 мес., затем в 4,5 мес. и в 6 мес. В 1,5 года проводится ревакцинация против коклюша.

При полном охвате вакцинацией и ревакцинацией детей происходит значительное снижение заболеваемости.

Реабилитация. При реабилитации больных коклюшем большое значение придается проведению курса витаминотерапии. Используются такие витаминно-минеральные комплексы, как экти-ви, мистик, биск, хромвитал+, гипер, пассилат и др. Обосновано применение пробиотиков – биовестин-лакто, линекс. Применяются растительные адаптогены в виде элеутерококка, аралии или жень-шеня, а также неспецифические иммуномодуляторы – дибазол, нуклеинат натрия. Необходимо назначение ноотропных препаратов (ноотропил, пирацетам) в сочетании с препаратами улучшающими мозговое кровообращение (кавинтон, пантогам).

В восстановительном периоде, который может продолжаться до года и более, когда основные проявления заболевания уже купировались могут иногда отмечаться рефлекторные приступы кашля, т. е. больной кашляет как бы по привычке. В таких случаях большое значение имеет режим ребенка. Режим больного и только что переболевшего коклюшем должен строиться на широком использовании свежего воздуха в виде прогулок, проветривания помещений. При этом должны сокращаться внешние раздражители, которые могут вызвать отрицательные эмоции. Детям старшего возраста хорошо помогает отвлечение от болезни чтением, спокойными играми. Этим же объясняется урежение кашля и при подъемах на самолетах, при вывозе детей в другие места (торможение желания кашлять новыми, более сильными раздражителями).

Есть народное средство, которое может уменьшать спазмы при кашле и действовать как отхаркивающее.

Требуется: 2 зубчика чеснока, мед – 1 ст. л.

Приготовление и применение. Порезать или раздавить чеснок, смешать его с медом и дать смеси постоять два часа (допускается принимать и сразу). Давать до 5 мл (1 ч. л.) либо неразведенной смеси, либо разведенной в небольшом количестве теплой воды по 4 раза в день.

Корь

Корь является острой инфекционной болезнью вирусной природы, которая протекает с лихорадкой, множественными поражениями слизистых оболочек дыхательных путей, рта, зева и глаз, характерной сыпью и частыми осложнениями, в основном со стороны дыхательной системы.

Вирус кори относится к группе РНК-содержащих микровирусов.

Вирус кори размножается на слизистой носоглотки и в начальном периоде выделяется из крови больного.

Источником заражения являются больные любой формой кори, в том числе и ослабленной формой. Вирусоносительство не доказано. От больного корью можно заразиться в последние 1-

2 дня инкубационного периода, в катаральном периоде и в первые

3 дня высыпания. Начиная со 2-го дня высыпания, опасность заражения снижается, и к 5-му дню исчезает.

Основным путем передачи является воздушно-капельный. Заражение вирусом кори происходит во время разговора, кашля, чиханья больного с капельками слизи, которые попадают в воздух. Потоком воздуха вирусы могут разноситься на значительные расстояния и даже проникать через щели даже на другие этажи зданий.

Как правило, дети до 3 мес. корью не болеют, так как у них остается иммунитет от матери. Самая высокая заболеваемость корью отмечается у детей в возрасте от 2 до 7 лет, затем она быстро снижается, а после 14 лет могут быть лишь единичные случаи.

Максимальная заболеваемость корью приходится на зимне-весенние месяцы.

Клиника. Период инкубации составляет в среднем 9-10 дней, иногда может удлиняться до 17 дней. Если детям, в инкубационном периоде вводили у-глобулин, он может затягиваться до 21 дня.

Течение кори состоит из 3 периодов: начального или катарального, периода сыпи и периода пигментации.

Во время катарального периода у больного появляется насморк, кашель, конъюнктивит и симптомы общей интоксикации. Кашель при кори грубый, лающий, может появляться осиплость голоса. Конъюнктивит характеризуется покраснением конъюнктивы, слезотечением, светобоязнью. Лицо выглядит одутловатым, веки и губы становятся припухшими. Общая интоксикация выражается в повышении температуры до 38–39 °C, беспокоит головная боль, общее недомогание, вялость, потеря аппетита, может учащаться стул, иногда возникают боли в животе.

На 2-3-й день заболевания на слизистых твердого и мягкого неба появляется сыпь в виде красных пятен. На слизистой оболочке щек напротив нижних коренных зубов появляются характерные для кори пятнышки диаметром 1–2 мм беловатого цвета. Они называются пятнами Филатова – Коплика. Они сохраняются в течение 2–4 дней и исчезают в 1-й день высыпания. Катаральный период длится обычно 2–3 дня. Температура перед появлением сыпи часто снижается, иногда до нормальных цифр.

Для периода высыпания характерен новый подъем температуры и усиление явлений общей интоксикации, кроме того, достигают максимума поражение верхних дыхательных путей и конъюнктивит. Корь отличается этапностью высыпания. Первые сыпные элементы появляются за ушами и на переносице, затем в течение суток сыпь распространяется на лицо, шею и верхнюю часть груди. К концу 2-х суток она появляется на туловище и на верхних конечностях, в течение 3-го дня распространяется на нижние конечности. В большинстве случаев сыпь обильная, местами сливающаяся, наиболее много ее на лице, на туловище несколько меньше, а менее всего на ногах. Вначале сыпь имеет вид розовых пятен или мелких папул (слегка возвышаясь над кожей), затем становится ярче и крупнее, а местами сливается. Через сутки элементы становятся бурыми и не исчезают при надавливании. Далее они превращаются в пигментные пятна в таком же порядке, в каком появлялась сыпь – сначала на лице, потом на туловище и на ногах.

Довольно часто на фоне обычной сыпи в местах, которые подвергаются давлению, появляется кровянистая сыпь или кровоизлияния.

В разгаре болезни страдают практически все органы и системы организма. Поражение центральной нервной системы проявляется усилением головных болей, потерей аппетита, вялостью, сонливостью. У старших детей могут наблюдаться возбуждение, бред, галлюцинации. В это же время развивается снижение моче-выделительной функции.

Со стороны системы кровообращения отмечается учащение сердцебиения, падение артериального давления, аритмии.

Со стороны дыхательной системы наблюдаются явления тра-хеобронхита. У детей младшего возраста возможны диспепсические расстройства, у старших – могут быть симптомы острого аппендицита.

Продолжительность периода пигментации составляет 5–6 дней и, если нет микробных осложнений, то он протекает с нормальной температурой. После заболевания у многих детей в течение продолжительного времени остаются астенические явления, в виде повышенной раздражительности, утомляемости, слабости, головных болей, бессонницы. Иногда происходит ослабление памяти, или развиваются эндокринные нарушения.

В зависимости от степени интоксикации выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы кори. Тяжелые формы протекают с выраженными явлениями интоксикации в виде гипертермии, расстройства сознания, адинамии и сердечно-сосудистой недостаточности. Очень редко бывают геморрагические формы, при которых развиваются множественные кровоизлияния в кожу и внутренние органы

Лечение. Больных корью детей, в большинстве случаев, лечат в домашних условиях. Госпитализация показана детям с тяжелыми формами заболевания, с осложнениями, а также с целью изоляции из коллектива (из общежитий, интернатов и т. д.) и при невозможности ухода на дому.

Больной должен строго соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки. Ребенку должно быть обеспечено удобное положение в кровати, в глаза не должен падать яркий свет. В помещении необходимо проведение регулярной влажной уборки, проветривания помещения. Большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены.

Антибактериальное лечение неосложненной кори не применяется. Лечение в основном симптоматическое. При сильно выраженном конъюнктивите глаза можно промывать раствором борной кислоты, фурациллина. При выраженном кашле даются обычные противокашлевые и отхаркивающие средства. При лечении осложнений, которые, как правило, микробной природы, как можно раньше применяются антибиотики. Применяют полусинтетические препараты пенициллина (оксациллин, ампициллин и др.), в более тяжелых случаях назначаются антибиотики широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (цефалексин, цефтриабол, клафоран и другие), иногда в комбинации с аминогликозидами (нетромицин, амикацин). Для коррекции иммунитета вводят у-гло-булин. Кроме того, показаны физиотерапевтические процедуры.

Питание больного может быть разнообразным, но в зависимости от его желаний, аппетита, без каких-либо ограничений. В разгар болезни у больных резко снижается аппетит. Рекомендуется давать кисель, кефир, супы, пюре, кашу, протертое мясо, творог. Для уменьшения интоксикации показано обильное питье, в виде морсов, чая с лимоном и др. Пищу и питье желательно витаминизировать, путем добавления фруктов, фруктовых и ягодных соков.

Выздоравливают при кори медленно. В течение продолжительного времени ребенок остается слабым, утомляемым, у него ослабляется память, повышается раздражительность.

Профилактика. В настоящее время главное место в профилактике заболевания корью занимает активная иммунизация, которая проводится живой ослабленной коревой вакциной.

Начинают вакцинировать детей в возрасте 1 года. Прививку делают однократно путем подкожного или внутрикожного введения вакцины. Ревакцинацию проводят в возрасте 6 лет.

Пассивная иммунизация, путем введения у-глобулина, проводится детям, которые контактировали с больными корью, а до этого не болевшим корью. В у-глобулине содержатся антитела, благодаря которым корью не заболевают или она развивается в облегченной форме.

Гамма-глобулин вводится внутримышечно на 4-6-й день после контакта с больным. Иммунитет, который при этом развивается, непродолжителен, не более 2 нед.

Больной корью изолируется до 5-го дня от начала высыпания, а если развиваются осложнения, этот срок удлиняется до 10 дней. Комнату, где находился больной, проветривают. Среди привитых детей, контактировавших с больным, профилактические мероприятия не проводятся. Непривитым детям до 2-летнего возраста вводится у-глобулин; здоровые дети старше 2 лет срочно вакцинируются. Непривитые и не болевшие корью дети, которые контактировали с больным, подлежат карантину с 8-го дня после контакта. Школьники старше 8 лет карантину не подлежат.

Реабилитация. В период выздоровления больным корью рекомендуется диета, которая соответствует возрасту ребенка. Очень важно в период реконвалесценции после кори, особенно в первые семь лет жизни ребенка, обеспечить ему здоровую диету, когда отмечается наиболее активный рост и развитие его тела и всего организма. В этот период довольно сложно заставить ребенка есть здоровую пищу. В этом возрасте отмечается высокая потребность в энергетически ценной пище, а в результате повышенного обмена веществ происходит очень быстрое сгорание калорий, поэтому ребенок, между приемами обычной пищи, может съедать фрукты, свежие или сушеные, без ограничения, сколько он захочет. Но овощи дети, как правило, едят слишком редко, поэтому их необходимо поощрять в этом и предлагать им различные овощные блюда, а в зимнее время года овощи достаточно незаметно от ребенка добавлять в первые и вторые блюда. В случае присоединения, вследствие пониженного из-за перенесенной кори иммунитета, нужно как можно больше давать ребенку пить, особенно свежих фруктовых соков. Нужно позаботиться о том, чтобы в рационе детей было много свежих фруктов. Такая диета стимулирует выработку большего количества лейкоцитов крови, что усиливает сопротивляемость организма ребенка присоединению различной инфекции.

Режим постепенно расширяют, необходимы прогулки на свежем воздухе. Назначается общеукрепляющая терапия с использованием витаминов с микроэлементами, растительные адаптогенные препараты. Иногда, при соответствующих показаниях, назначают десенсибилизирующие препараты.

Можно применять рецепты различных общеукрепляющих сборов, которые применяются при реабилитации после краснухи (см. выше).

Дифтерия

Дифтерия является острой инфекционной болезнью, которая вызывается бактериями Леффлера. Для нее характерно развитие местного фибринозного воспаления в основном слизистых оболочек, явления общей интоксикации и тяжелые осложнения со стороны сердца и нервной системы.

При размножении дифтерийная палочка выделяет, так называемый, экзотоксин. Он является истинным бактериальным токсином и очень ядовит для организма человека.

Здесь же следует отметить, что анатоксин, который можно получить лабораторно, – это токсин, у которого отсутствуют токсические свойства, но сохранены антигенные свойства. Для организма он безвреден, но при его подкожном или внутримышечном введении вырабатывается антитоксин, нейтрализующий экзотоксин.

Источником заражения при дифтерии может быть только больной человек или бактерионоситель.

Больной начинает становиться заразным в последний день инкубационного периода, конец заразного периода определяется только наличием бактериального очищения, которое можно выявить только лабораторно.

Бактерионоситель более опасен для окружающих вследствие отсутствия признаков заболевания.

Дифтерийная палочка распространяется от больного с капельками слюны или слизи из носа, поэтому основным путем передачи является воздушно-капельный. Дифтерийная палочка способна сохранять жизнеспособность на различных предметах обихода, игрушках, книгах до нескольких недель и даже месяцев, поэтому существует вероятность заражения через предметы или через третьих лиц. Возможен пищевой путь передачи инфекции.

Клиника. Инкубационный период длится при дифтерии от 2 до 10 дней. Выделяют дифтерию зева, гортани, носа и формы редкой локализации. Кроме того, бывают изолированные и комбинированные формы.

Дифтерия зева встречается наиболее часто. Она может протекать в виде токсической и нетоксической формы. При токсических формах развивается отек в области местных лимфатических узлов. Нетоксические формы бывают локализованными и распространенными.

Чаще всего наблюдается локализованная форма дифтерии зева. Для нее характерно расположение местного процесса в пределах миндалин и при адекватном лечении протекает благоприятно. По степени выраженности местного поражения различают тонзил-лярную, островчатую и катаральную формы. При последней форме налеты отсутствуют.

В начале заболевания происходит нарушение самочувствия, умеренно повышается температура тела, обычно не более 38 °C, но иногда в первые 1–2 дня она может быть и выше, появляется умеренная болезненность при глотании, небольшая гиперемия миндалин, и на них отмечаются налеты. Сперва налеты тонкие, но в последующие 1–2 дня начинают выглядеть как пленка с гладкой поверхностью и с четкими контурами, выступающая над поверхностью миндалин. Налеты снимаются с трудом. При тонзил-лярной форме налеты покрывают значительную часть миндалин, при островчатой представляют собой небольшие островки. Немного увеличиваются верхнешейные лимфоузлы.

При катаральной форме налеты отсутствуют. Немного повышена температура тела, признаки интоксикации практически отсутствуют.

Без своевременного введения сыворотки заболевание начинает прогрессировать, площадь налетов увеличивается, локализованная форма может перейти в распространенную, а потом и в токсическую.

При распространенной форме дифтерии зева налеты появляются уже не только на миндалинах, но и за их границами (на дужках, на язычке). Интоксикация проявляется сильнее, чем при локализованных формах, чаще развиваются осложнения.

Токсическая дифтерия зева постепенно развивается из локализованной формы, при несвоевременной диагностике и отсутствии специфического лечения. Переход в токсическую форму ознаменовывается бурным началом: происходит резкий подъем температуры тела до высоких цифр, может быть рвота, часто бывают боли в животе, головная боль, слабость, вялость, иногда – возбуждение. В более редких случаях интоксикация выражена умеренно, самочувствие страдает мало, температура тела небольшая. Болезненность при глотании умеренная. Фибринозные налеты распространяются не только на миндалины, но и на дужки, язычок, могут переходить на мягкое и даже на твердое небо. Довольно часто поражается носоглотка, что проявляется сукровичными выделениями из носа, затруднением носового дыхания. В начальной стадии развивается отечность зева, которая при тяжелых токсических формах затрудняет дыханию – появляется «храпящее дыхание».

Выраженность отека в области увеличенных плотных местных лимфоузлов определяется по сглаженности шейной складки, затем припухлость становится более массивной над ними и постепенно истончающаяся по краям. Отечность чаще носит асимметричный характер (больше с одной стороны, чем с другой).

Для отека подкожной клетчатки характерно отсутствие болезненности и изменений цвета кожи. По распространенности отека выделяют токсическую форму I степени (отек в области лимфатических узлов до первой шейной складки), II степени (отек доходит до ключицы) и III степени (отек заходит за ключицу).

При токсической форме дифтерии зева без своевременного специфического лечения налеты начинают быстро распространяться на твердое небо, на заднюю стенку глотки, в носоглотку. Отек в области шеи также увеличивается. В течение нескольких дней быстро усиливается и больной может умереть. При адекватном лечении большинство детей выздоравливает, но выздоровление происходит медленно. Сначала начинает снижаться температура, затем, в течение 2-3-х дней уменьшаются явления интоксикации, постепенно сходят отеки зева и подкожной клетчатки шеи. Налеты как бы медленно тают, потом отторгаются в виде пластов, под которыми остается эрозированная поверхность. В течение 7–8 дней местный процесс купируется, но потом могут развиться токсические осложнения.

К самым тяжелым формам относятся гипертоксические формы: молниеносная и геморрагическая. При геморрагической форме быстро прогрессирует интоксикация и параллельно увеличиваются местные изменения в зеве и отеки. Отек может в течение нескольких часов распространиться на область ниже ключицы. Обширные налеты становятся бурого цвета за счет пропитывания кровью. В первые дни болезни на коже появляются кровоизлияния, сначала в области инъекций, а затем и в других местах. Часто бывают носовые кровотечения.

Молниеносная форма дифтерии зева характеризуется особенно острым началом и бурным развитием общего токсикоза, который часто опережает развитие местных изменений в зеве. Больной быстро становится адинамичным, у него нарушается сознание, появляется тахикардия, глухость сердечных тонов и резко падает артериальное давление. Быстрое нарастание интоксикации может привести к смерти уже в течение первых суток заболевания. Непосредственной причиной смерти является сердечно-сосудистая недостаточность.

Дифтерия гортани, которая протекает при явлениях стеноза гортани, называется крупом. Если дифтерийные изменения возникают сразу в гортани, то круп первичный. Чаще же процесс носит вторичный характер, т. е. вначале поражается зев или нос, а затем быстро распространяется на гортань. При дифтерии гортани постепенно нарастают основные признаки, в виде грубого лающего кашля, осиплости голоса, афонии. Выделяют три стадии болезни: катаральная, стенотическая и асфиктическая.

В начале катаральной стадии обычно появляется субфебриль-ная температура или единичные подъемы температуры до 38,5 °C, осиплость голоса и грубый лающий кашель. Стенотическая стадия развивается примерно через 1–2 дня. Причиной стеноза является появление плотной фибринозной пленки, спазм мускулатуры гортани и отек слизистой оболочки. Стеноз нарастает постепенно. Выделяют четыре степени. При I степени появляется шумное дыхание во время вдоха. Стеноз II степени характеризуется вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, голос становится глухим и затем совсем пропадает, при вдохе втягиваются межреберия и подключичные ямки. Вначале самочувствие ребенка страдает мало, но постепенно состояние довольно быстро ухудшается и развивается III степень стеноза. При этой степени отмечаются симптомы кислородной недостаточности, бледность, периоральный цианоз, учащение пульса. Ребенок становится беспокойным, обильно потеет, пульс становится неритмичным. При стенозе IV степени развивается гипоксия тканей и особенно коры головного мозга, главное же – в крови накапливается углекислота. Ребенок при этом затихает, сознание угнетается вплоть до комы. Без своевременной адекватной медицинской помощи ребенок умирает.

Круп может быть локализованным (только в гортани) и распространенным – при развитии ларинготрахеита или ларинго-трахеобронхита. Для последнего характерно особенно тяжелое течение. На первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, появляется резкая бледность, цианоз, тахикардия. Дыхание поверхностное, частое, температура тела стойко держится на фебрильных цифрах и эффект от введения сыворотки весьма низок.

Дифтерия носа. Пленчатой дифтерией носа чаще поражаются дети грудного возраста. Начало заболевания такое же, как и при локализованной форме дифтерии зева. Вначале повышается температура до субфебрильных цифр, затем затрудняется носовое дыхание. Из ноздрей отходят жидкие, слизисто-кровянистые выделения. При осмотре слизистой оболочки носовой перегородки или крыльев носа видна плотная фибринозная пленка. Осложнения развиваются очень редко, но при отсутствии правильного лечения процесс распространяется на слизистые оболочки зева, гортани и др.

Формы редкой локализации. Дифтерия глаз бывает двух разновидностей – крупозная и дифтеритическая формы. При крупозной форме фибринозная пленка поверхностно располагается на конъюнктиве. При этом отмечается значительная отечность век, глазные щели сужаются, появляются кровянистые выделения. Общее состояние практически не нарушается, температура тела не повышается.

При дифтеритической форме образуется плотная толстая пленка, которая тесно спаяна с подлежащей тканью. Она характеризуется тяжелым течением, при котором температура повышается до высоких цифр, резко выражен отек век, отличающийся большой плотностью. Кожа век становится гиперемированой, синюшной, на конъюнктиве появляются плотные налеты, которые очень плохо снимаются. Отмечается отек глазных яблок, которые также могут быть покрыты пленкой. Несмотря на адекватное лечение, заболевание часто заканчивается слепотой.

Для дифтерии наружных половых органов характерно появление на слизистых оболочках половых губ и влагалища желтовато-серых фибринозных налетов. Умеренно гиперемирована и отечна слизистая оболочка. Налеты при этой разновидности дифтерии более рыхлые и имеют грязноватый цвет. У не леченных своевременно больных, налеты распространяются, отекает подкожная клетчатка промежности, а впоследствии и паховых областей. Появляются признак