Неспецифические воспалительные заболевания
Вульвит бывает первичным или вторичным.
Этиологией первичного вульвита может быть несоблюдение гигиены наружных половых органов, опрелость, наличие мочеполовых свищей и цистита, гельминтоз, эндокринные болезни, химические, термические и механические воздействия, нерациональное применение антибиотиков.
Воспаление вульвы вторичного происхождения возникает в результате обильных выделений из влагалища при трихомониазе, молочнице, эндометрите, эндоцервиците.
По клинике различают острый и хронический вульвит. В острой стадии наблюдаются боли, жжение и зуд в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры.
В хронической стадии заболевания данные симптомы менее выражены. Вульвит в острой стадии характеризуется отечностью и гиперемией, чаще они локализуются на слизистой оболочке вульвы, где, кроме серозно-гнойных или гнойных налетов, имеются небольшие изъязвления, кровоточащие при прикосновении. Иногда могут быть увеличены паховые лимфатические узлы.
Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища. Причиной чаще всего является инфекция, вызванная трихомонадами, грибами кандида, гонококками, вирусами генитального герпеса, кишечной флорой, цитомегаловирусом. Воспаление стенки влагалища вызывают как местные (нарушение личной гигиены, зияние половой щели, опущение и выпадение стенок влагалища и матки и др.), так и общие факторы (инфекционные заболевания, нарушения менструальной функции, болезни обмена веществ).
Клиническая картина кольпита типична. При остром кольпите наблюдаются бели, чувство тяжести в области влагалища и в низу живота, зуд, жжение, иногда боль, особенно при мочеиспускании. При тяжелом течении заболевания могут нарушаться сон и общее состояние, повышаться температура. В острой стадии заболевания наряду с гиперемией и отечностью слизистой оболочки влагалища выявляются красноватые узелки, представляющие собой инфильтраты, лишенные эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния.
В хронической стадии заболевания основным симптомом являются выделения из половых путей чаще серозного или гнойного характера.
Цервицит – воспаление цервикального канала. Причиной воспаления эндоцервикса могут быть гонококки, хламидии, стафилококки, стрептококки, кишечная флора, трихомонады, вирусы. Предрасполагающими факторами для проникновения возбудителей являются опущение влагалища, шейки матки и невосстановленные ее размеры, нерациональное применение противозачаточных средств. Возникновению эндоцервицита способствуют воспалительные процессы в других отделах половой сферы, а также экс-трагенитальные заболевания.
Основная жалоба больных при остром цервиците – слизистые или гнойные выделения из влагалища, иногда бывают тупые боли в низу живота. В хронической стадии выделения из половых путей становятся мутно-слизистыми.
Эндометрит – воспаление слизистой и мышечной (метроэн-дометрит) оболочек матки. В зависимости от особенностей возбудителя все эндометриты делят на специфические и неспецифические, а по клиническому течению – на острые, подострые и хронические.
Под влиянием попавших в матку микробов и их токсинов слизистая оболочка ее гиперемируется, отекает, инфильтрируется лейкоцитами, покрывается гнойным налетом с последующим некрозом и отторжением функционального слоя. Однако воспалительный процесс может распространяться на базальный и мышечный слои (метроэндометрит).
Острый эндометрит чаще всего развивается после абортов, родов, диагностического выскабливания матки, применения внутри-маточных контрацептивов и обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микроплазменной, хламидийной, герпетической, протозойной и спирохетозной инфекциями.
Клиническая картина – обычно признаки заболевания проявляются на 3-4-й день после занесения инфекции. Наблюдаются недомогание, повышение температуры, учащение пульса, боли в низу живота, которые иррадиируют в крестцовые и паховые области, серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из матки. В крови выявляется повышение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение скорости оседания эритроцитов. При воспалительном процессе только эндометрия тело матки не увеличено, слегка болезненно или безболезненно, а при распространении воспаления на мышечный слой – болезненно, увеличено, мягковатой консистенции.
Острая стадия эндометрита продолжается от 4–5 до 8-10 дней, и при адекватной терапии процесс разрешается. Иногда возможно и самоизлечение, если с десквамацией слизистой оболочки удаляются микробы из полости матки и функциональный слой восстанавливается за счет базального слоя эпителия.
Хронический эндометрит – редкое заболевание. Хронический эндометрит развивается в результате невылеченного острого эндометрита. Однако его возникновение возможно и без острой стадии воспалительного процесса. Развитию хронического эндометрита часто способствуют повторные внутриматочные вмешательства, реже – шовный материал после кесарева сечения, длительное нахождение ВМС и оставшиеся части косточек после прерывания беременности поздних сроков.
Клиническая картина обычно стертая. Основным симптомом заболевания являются маточные кровотечения. Они могут проявляться в виде обильных длительных менструаций или скудных предменструальных, меж– и постменструальных мажущих кровянистых выделений. Кроме этого, постоянными являются ноющие боли в низу живота и области крестца, беспокоят бели, наблюдается умеренное увеличение и уплотнение матки. Хронический эндометрит часто является причиной нарушения функции яичников, что вызывает расстройство репродуктивной функции – бесплодие и самопроизвольные выкидыши.
Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Различают первичный и вторичный сальпингоофорит, а в зависимости от природы инфекционного агента – эндогенный и экзогенный. При первичном сальпингоофорите инфекция может распространяться как из нижних отделов половых органов (эндогенная), так и половым путем и при диагностических (выскабливание матки, гистеросаль-пингография, продувание труб) и терапевтических процедурах или введении внутриматочных контрацептивов (экзогенная).
Вторичный сальпингоофорит развивается в результате проникновения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишка), а также метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония). Возможно наличие трех вариантов проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы.
Первый заключается в активном транспорте патогенных микроорганизмов трихомонадами, так как известна их способность проникать до маточных труб и в брюшную полость.
Роль переносчиков токсоплазм, микоплазм, гонококков играют также сперматозоиды. Наибольшим сродством сперматозоиды обладают с кишечной палочкой.
Причиной пассивного транспорта является отрицательное внутрибрюшное давление, возникающее за счет движений диафрагмы.
Проникновение возбудителя в маточную трубу вызывает вначале воспаление слизистой оболочки (эндосальпингит), что выражается гиперемией, экссудацией, образованием периваскулярных инфильтратов и нарушением микроциркуляции. В результате некроза, слущивания и изъязвления поверхностного слоя эпителия многочисленные складки слизистой оболочки склеиваются между собой, образуются полости с серозным или гнойным содержимым.
Вместе с тем инфицированное содержимое маточной трубы через ее абдоминальный конец может истекать в брюшную полость, поражая серозный покров трубы (перисальпингит) с образованием спаек и закрытием брюшного отверстия, вследствие чего возникают мешотчатые образования с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При переходе воспаления на эпителий яичника и близлежащую брюшину, а после разрыва фолликула – и на гранулезную оболочку развивается сальпингоофорит. Если воспаленная и увеличенная маточная труба окутывает яичник спайками, формируется конгломерат, называемый воспалительным тубоовариальным образованием. В случае соединения пиосальпинкса с яичником, наполненным гноем, и разрушения между ними перегородки образуется общая полость – тубоовариальный абсцесс.
Острый сальпингоофорит наиболее часто вызывается анаэробной инфекцией, хламидиями и микоплазмами; реже – стафилококками, стрептококками, эшерихиями и энтерококками.
Клиническая картина – отмечаются боли (чаще постоянные и сильные) в низу живота, иррадиирущие в поясничную область и прямую кишку. Часто больных беспокоит тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизури-ческие явления, вздутие кишечника. Пульс учащен и всегда соответствует степени повышения температуры. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах, иногда отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки.
Хронический сальпингоофорит – это чаще всего результат недолеченного острого сальпингоофорита, тем не менее, в начале его развития возможно отсутствие симптомов, наблюдаемых в острой стадии.
Для хронического сальпингоофорита характерны потеря физиологических функций слизистой мышечной оболочек маточной трубы, развитие соединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко – непроходимость маточных труб и образование гидросаль-пинкса.
При хроническом сальпингоофорите с образованием выраженных анатомических изменений хламидиям принадлежит ведущая роль. Хламидийная инфекция, путешествуя пассивно (с помощью сперматозоидов), протекает почти бессимптомно, вызывая выраженные анатомические изменения маточных труб по типу гид-росальпинксов и перитубарных спаек.
Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут также вызвать микоплазмы, однако они чаще обусловливают развитие постгонорейных и постхламидийных воспалительных процессов.
К развитию длительного, упорно рецидивирующего хронического сальпингоофорита может привести вирус простого герпеса (чаще 2-го типа), однако характерные для него высыпания на брюшинном покрове внутренних половых органов могут быть выявлены только в момент обострения с помощью лапароскопии.
Клиническая картина хронического сальпингоофорита очень разнообразна. Наиболее часто отмечаются ноющие, тупые боли в низу живота, во влагалище, в области крестца и паховых складок, усиливающиеся перед и во время менструаций, при охлаждении, экстрагенитальных заболеваниях. Боль особенно выражена по ходу тазовых нервов и часто интенсивность ее не соответствует характеру анатомических изменений в придатках матки.
Хронический сальпингоофорит нередко приводит к нарушению менструальной и половой функций, бесплодию, невынашиванию и эктопической беременности. Иногда наблюдается нарушения функций пищеварительной, мочевыделительной и гепатобилиар-ной систем.
Течение хронического сальпингоофорита характеризуется частыми обострениями, связанными с влиянием неблагоприятных факторов и снижением иммунозащитных сил организма.
Различают два варианта обострения хронического сальпинго-офорита. Первый вариант характеризуется экссудативным процессом в придатках матки, усилением болезненности при их пальпации, изменениями со стороны крови.
При втором варианте обострения жалобы сводятся к ухудшению самочувствия, неустойчивости настроения, снижению трудоспособности, невротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям.
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки (воспаление всей клетчатки малого таза – пельвиоцеллюлит).
Возбудителями параметрита являются патогенные (реже условно-патогенные) микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, энтерококки), проникающие в околоматочную клетчатку после патологических родов, абортов, операций на половых органах, при трещинах заднего прохода и реже через неповрежденные ткани лимфогенным или гематогенным путем (эндометрит, эндо-цервицит, кольпит, парапроктит, инфекционные заболевания).
Клиническая картина параметрита характеризуется ухудшением самочувствия, учащением пульса, повышением температуры, постоянной болью внизу живота, иррадиирующей в крестец, поясницу или паховую область; происходят изменения в крови, ускоряется скорость оседания эритроцитов. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.
В первые дни заболевания отмечается только выраженная болезненность, чаще бокового свода влагалища. Через 2–3 дня картина меняется: в очаге воспаления начинает определяться болезненный инфильтрат, вначале тестоватой, а затем плотной консистенции, спаянный с боковой поверхностью матки и доходящий до стенки таза. Матка смещается в здоровую сторону или вверх (при двустороннем параметрите). Боковой (передний, задний) свод влагалища сглажен, слизистая оболочка теряет подвижность, крестцо-во-маточные связки определяются нечетко.
При смещении инфильтрата к прямой кишке появляются те-незмы (ложные позывы) и отхождение слизи из заднего прохода; к мочевому пузырю – учащенное и болезненное мочеиспускание.
Различают три стадии параметрита: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата. При рациональной терапии происходит затухание процесса, и инфильтрат постепенно рассасывается, однако возможно его нагноение (гнойный параметрит). Гнойное расплавление инфильтрата сопровождается усилением болей и общим тяжелым состоянием. При запоздалой диагностике гной может прорваться в мочевой пузырь, прямую кишку, околопочечную область, через седалищное отверстие на ягодицы, под пупартовой связкой на бедре.
Пельвиоперитонит – воспаление всей брюшины малого таза. Заболевание может быть как частичным (перисальпингит, перио-офорит, периметрит), так и диффузным, т. е. поражающим париетальную и висцеральную брюшину малого таза.
К возбудителям заболевания относят патогенную и условно-патогенную микрофлору, вызывающую неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза. Пельвиоперитонит развивается вторично вследствие проникновения инфекции из маточной трубы (первичный очаг инфекции), матки, яичников, клетчатки малого таза, аппендикса и других органов, инфицированной кисты или кистомы, при нагноении позадиматочной гематомы, в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путем, а также путем контакта. По степени остроты воспалительного процесса пельвиоперитонит делится на острый и хронический, а по характеру экссудата – на серозно-фибринозные и гнойные.
Клиническая картина обычно выражена ярко: у большинства больных острый пельвиоперитонит начинается внезапно и характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью в низу живота, тахикардией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. В первые 2 дня в заднем своде влагалища появляется болезненный участок, на 3-4-й день образуется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны.
При хроническом пельвиоперитоните образуются спайки, которые могут вызывать неправильные положения матки и ее придатков.