Внутриматочная контрацепция (ВМК)
Известно около 110 разновидностей внутриматочных контрацептивов. Основные типы – это нейтральные (безмедикаментозные) и медикаментозные. Добавление различных лекарственных средств (металлов – золото, серебро, медь и гормонов – гестаге-ны) направлено на повышение эффективности и снижение побочных влияний на организм. Подбор нужной ВМК и ее введение осуществляется врачом. Введение ВМК проводится после обследования на наличие инфекции в организме, особенно в половых органах, и гинекологического исследования. Правила при введении ВМК: отсутствие беременности и воспалительных заболеваний, оптимальным периодом является 5–9 дней после менструации, после родов ВМК можно вводить через 5–6 месяцев, после абортов – через 2–3 месяца. Удаление осуществляется за нить, лучше во время менструации.
При использовании медикаментозных ВМК срок ношения связывается со скоростью освобождения препарата (от 1 года для ВМК с прогесасептом до 5-10 лет для ВМК с левонфгестрелом). Эффективность ВМК зависит от многих факторов: правильности выбора, индивидуальных особенностей и типа внутриматочного контрацептива.
Отмечаются следующие осложнения: болевой синдром, экс-кульсия ВМК, потеря нитей, маточная или внематочная беременность, кровотечение вне и во время менструаций, повышенная влагалищная секреция, внедрение ВМК в стенку матки и ее перфорация, воспалительные заболевания и другие влияния. Противопоказаниями к ВМК считаются следующие: наличие или подозрение на беременность, злокачественные опухоли любой локализации, внематочная беременность в анамнезе, воспалительные заболевания гениталий, дисфункциональные маточные кровотечения. Нецелесообразно использовать ВМК женщинам с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями даже в стадии ремиссии, а также часто меняющим половых партнеров.
Гормональная контрацепция
Это самый распространенный метод контрацепции на сегодняшний день.
Гормональная оральная контрацепция (КОК). В состав КОК входят синтетические эстрогенные и гестагенные соединения, благодаря действию которых и происходит предохранение от беременности. В настоящее время большинство КОК содержат 30–35 мкг этинилэстрадиола или 50 мкг местранола, имеют эстрогенный компонент в виде этинилэстрадиола или местранола. Из гестагенных компонентов в основном используется левонфгестрел, норэтиндрон.
Показания для использования КОК весьма многочисленны. Ими могут пользоваться все желающие женщины репродуктивного возраста, не имеющие противопоказаний. Применение КОК не следует рекомендовать девушкам до 18-летнего возраста, т. е. до становления и стабильного функционирования системы регуляции репродуктивной функции, учитывая существенное влияние препаратов на эндокринную систему организма. После 35 лет у женщин возрастает риск нежелательных побочных эффектов. Показано применение КОК и с лечебной целью при различных эндокринных заболеваниях у женщин.
Методика применения традиционна при 28-дневном цикле: по таблетке в день, начиная с 5-го дня в течение 21 дня, т. е. последняя таблетка принимается за 2 дня до начала менструации. Она может использоваться при регулярных менструальных циклах различной продолжительности (норма – 20–36 дней). Предлагается также методика с соблюдением правил применения КОК, начиная с 5-го дня цикла и заканчивая за 2 дня до начала менструации, т. е. при 30-дневном цикле продолжительность приема таблеток будет 23 дня, а при 24-дневном – 17 дней.
Контрацептивный эффект КОК объясняется совокупностью многозвеньевого действия как эстрогенных, так и гестагенных компонентов. Эстрогенные соединения в КОК способствуют блокаде созревания яйцеклетки и овуляции за счет торможения биосинтеза гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов гипофиза с исключением овуляторного пика ЛГ, необходимого для овуляции. Эстрогены изменяют цикличность трансформации эндометрия, ускоряют транспорт яйцеклетки в случае ее созревания и способствует лизису (обратному развитию) желтого тела. Гестагенный компонент КОК существенно уплотняет слизь цервикального канала, что препятствует трансцервикальному прохождению сперматозоидов, ин-гибирует процесс оплодотворения путем угнетения ферментативной активности, изменяет секреторную фазу эндометрия и также тормозит процесс овуляции в связи с угнетением гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы и блокадой выброса гонадотро-пинов в периовуляторный период.
Изменения менструального цикла сводится чаще к сокращению продолжительности менструации, уменьшению кровопоте-ри, а в ряде случаев и к аменорее. Вследствие этого снижается объем теряемой крови, что может быть профилактикой железоде-фицитной анемии. Нередко при приеме КОК возникают межменструальные кровомазания, особенно при низком содержании в них эстроген-гестагенных компонентов. В таких случаях лучше использовать препараты с повышенными дозами эстрогенов и геста-генов. При продолжительном применении КОК наблюдаются выраженные морфологические изменения яичников, которые становятся по своим размерам и структуре похожими на яичники женщин в постменопаузе.
За счет изменения в слизи цервикального канала, нивелирования симптома зрачка, снижение сократительной активности матки уменьшается риск распространения воспалительных процессов из влагалища в матку, а из нее – в трубы. В то же время увеличивается частота хламидийной инфекции и ее генерализация, что обусловлено изменением биоценоза влагалища. Применение КОК снижает риск развития гиперпластических процессов и рака эндометрия, кистозных образований у яичников, чего не наблюдается в отношении молочной железы. Частота гиперпластических процессов и злокачественных новообразований последней на фоне массового использования КОК возрастает. Из положительных эффектов КОК можно отметить у принимающих их женщин отсутствие внематочной беременности и в отдельных случаях лечебный эффект при синдроме гирсутизма.
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэм-болических осложнений возрастает при приеме КОК курящими женщинами и в возрасте старше 35 лет, а также зависит от дозы гормональных компонентов в таблетках. Из субъективных симптомов при использовании КОК следует отметить тошноту и рвоту, головные боли, болезненность и напряжение в молочных железах, депрессию и снижение либидо. Все эти симптомы могут иметь место вначале использования КОК, затем они исчезают. Более продолжительное течение характерно для депрессии и снижения либидо. Генеративная функция после отмены КОК восстанавливается. Есть сведения о нормальном течении беременности и родах для матери. Недостаточно изучено влияние КОК на развитие плода и новорожденного. Вопрос о тератогенных эффектов КОК и взаимодействиях на генетические структуры нуждается в более детальном изучении. Поэтому целесообразно после продолжительного применения КОК при необходимости выполнения генеративной функции рекомендовать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.
Наступление беременности при приеме КОК связаны с нарушением приема препарата, возможными болезненными состояниями организма, применение одновременно нескольких лекарственных средств и другими факторами, влияющими на фармакодинамику и фармакокинетику КОК. Противопоказания к применению КОК делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся: наличие беременности, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболические состояния или их угроза, выраженные обменные нарушения, мигрень и различные варианты церебральной ишемии, болезни печени и почек, гормонозависимые опухоли, период лактации, дисфункция яичников и другая эндокринная патология невыясненного генеза, злокачественные новообразования, сочетание двух и более состояний по относительным противопоказаниям, суб– и декомпенсированное течение экстрагени-тальных заболеваний.
К относительным противопоказаниям относятся: допубертат-ный период, возраст старше 35 лет, курение и алкоголизм, нарушение липидного обмена I–II ступеней, различные гипертензивные состояния, отягощенный акушерский анамнез по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, компенсированные пороки сердца, гиперпролактинемия, гипоменструальный синдром, различные болезни и болезненные состояния, требующие продолжительного применения лекарственных препаратов.
При выборе КОК следует руководствоваться сведениями как о контрацептивных, так и неконтрацептивных их влияниях. Общим правилом может быть следующее: начинать надо с таблеток, содержащих минимальные дозы эстрогенов (30 мкг и менее). Чем выше дозы гормональных компонентов (эстрогенов и прогести-нов), тем более выражены побочные (неконтрацептивные) эффекты. Современные КОК содержат минимальные дозы гормональных компонентов и достаточно эффективны по профилактике беременности. Лишь по особым показаниям можно использовать КОК с содержанием более 150 мкг левоноргестрела или 1,5 мкг норэтистерона.
Комбинированные двух– и трехфазные оральные контрацептивы. Создание двух– и трехфазных препаратов основано на имитации физиологических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. В эти препараты входят эстрогенные соединения (этинил-эстра-диол) и прогестины (левоноргестрел). Классическими представителями этой группы являются антеовин (двухфазный препарат), содержащий для первой фазы 0,005 мг левоноргестрела и 0,005 мг этинил-эстрадиола и для второй – 0,025 мг и 0,015 мг соответственно, а также трирегол (трехфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинил-эстрадиол (в первую фазу 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинил-эстрадиола, во вторую фазу – 0,125 мг и 0,3 мг и в середине цикла – 0,075 мг и 0,04 мг соответственно). При их использовании снижается частота ациклических кровотечений и интенсивность менструальных. Реже наблюдаются субъективные побочные эффекты, снижено негативное влияние гормональных компонентов на обмен веществ. Эти препараты могут считаться препаратами выбора среди гормональных контрацептивных средств для женщин молодого возраста и желающих продолжить генеративную функцию. Сравнивая различные гормональные контрацептивные средства по безопасности их применения, следует сказать, что двух и трехфазные препараты, содержащие низкие дозы гормональных компонентов, оказывают незначительное влияние на уровень артериального давления, углеводный и липидный обмены, факторы коагуляции и ренин-ан-гиотензинную систему. Они позволяют осуществлять четкий контроль за менструальными циклами и не нарушают нормальной трансформации эндометрия.
Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестаген (ОКСП). Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и оказывает одновременно контрацептивный эффект. ОКСП содержат прогестагены как норэтистероновой, так и левоноргестреловой группы. Противозачаточные действия таких средств также обусловлены рядом механизмов: изменением цервикальной слизи (уменьшение ее количества и повышение вязкости), что затрудняет прохождение сперматозоидов, морфологическими и биохимическими изменениями эндометрия, неблагоприятными для имплантации, ингибированием рилизинг-гор-монов, что снижает выработку ФСГ и ЛГ, а значит, влияет на функцию яичников (от лютеолиза желтого тела до полной блокады). Эффективность ОКСП более низкая по сравнению с КОК. Методика применения ОКСП такая же, как и КОК. Преимуществом ОКСП считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки, поэтому ОКСП могут назначаться и женщинам с факторами риска. Из осложнений ОКСП основным являются ациклические маточные кровотечения.
Инъекционные контрацептивы. Контрацептивными средствами, которые используются в виде инъекций, являются прогести-ны пролонгированного действия. В настоящее время с этой целью используются медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и норэтин-дрон-энантат (НЭТ-ЭН). Механизм контрацептивного действия прогестинов длительного действия (в виде депо) основан на блокаде овуляции, изменениях слизи цервикального канала и трансформации эндометрия, т. е. как и при оральных гормональных средствах с прогестиновым компонентом. ДМПА представляет собой микрокристаллическую суспензию, которая вводится внутримышечно. Препарат в дозе 150 мг обеспечивает контрацептивный эффект в течение 3-х месяцев.
НЭТ-ЭН вводится внутримышечно в виде масляного раствора. 200 мг препарата в одной инъекции обеспечивает контрацептивное действие в течение 2-х месяцев.
Преимущества инъекционных прогестагенов заключается в удобстве их использования (одна инъекция в 2–3 месяца), исключением отрицательных влияний, связанных с введением эстрогенов, возможности применения в тех ситуациях, когда противопоказаны эстрогены, устранении первичного прохождения через печень, что изменяет метаболические превращения.
К недостаткам инъекционных прогестагенов относят: невозможность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препаратов (2–3 месяца), частые нарушения менструальной функции (по типу метроррагий или аменореи), задержка восстановления фертильности после отмены до 3-12 месяцев и более, другие побочные эффекты (головокружение, утомляемость, раздражительность, метеоризм, увеличение массы тела). Имеются указания на повышение риска рака молочной железы и эндометрия.
Подкожные имплантанты. Подкожные имплантанты имеют следующие особенности: они исключают эффект первичного прохождения через печень, обусловливающий различные метаболические и гемодинамические нарушения. К современным контрацептивам в виде имплантантов относятся: норплант (левоноргестрел), обеспечивающий предохранение от беременности в течение 5 лет, биодеградирующий имплантант – капронор (левонолгестрел, обеспечивающий контрацепцию в течение 1,5 лет).
Основными механизмами контрацептивного действия подкожных имплантантов являются: подавление овуляции, уплотнение цервикальной слизи, нарушение трансформации эндометрия и преждевременный лютеокиз. Норплант является высокоэффективным средством, введение которого в виде имплантанта обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет. Средство лишено побочных эффектов, связанных с эстрогенами. Норплант снижает интенсивность маточных кровотечений или вызывает аменорею.
Введение и удаление норпланта осуществляется врачом после соответствующего обследования. Применение норпланта с контрацептивной целью показано женщинам, желающим предохраняться от беременности продолжительное время, возможно в более старшем возрасте (после 35 лет) и особенно имеющим противопоказания к эстрогенному компоненту, т. е. использованию КОК. Нецелесообразно назначение норплантов женщинам, страдающим патологией функции яичников, заболеваниями свертывающей системы крови и другими состояниями, при которых противопоказана гормональная контрацепция с учетом отсутствия эстрогенного компонента в норпланте.
Посткоитальная контрацепция
С целью посткоитальной контрацепции предлагаются следующие средства и методы: использование эстрогенов и КОК, прогес-тагенов, даназола, мефепристона (1Ш-486), ВМС и вакуум-аспирация. Наиболее часто используются комбинированные оральные контрацептивы в следующем режиме: сразу после полового акта и спустя 12 ч после него принимаются по 2 таблетки, содержащие 50 мкг этинил-эстрадиола и 0,25 мкг левоноргестрела. Считается, что такая методика может быть эффективна в течение 72 ч после полового акта. Возможно также использование в два приема таблеток, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг норгестрела по 2 штуки на прием или с более низким содержанием гормональных компонентов – по 4 штуки на прием 2 раза с интервалом 12 ч в первые 72 ч после полового акта.
Из средств, содержащих только прогестаген, с целью посткои-тальной контрацепции используются: таблетки, содержащие 5 мг норэтистерона по 1 штуке в день в течение 2-х недель; постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрена в количестве 4-х штук (3 мг); одна таблетка, содержащая 0,6 мг левоноргестрена, не позднее 12 ч после полового акта. Возможно применение даназола по 400 мг 3 раза через 12 ч в первые 72 ч после полового акта. Мифепристон является стероидным норэтистерона. В середине цикла он прерывает овуляцию, а в среднюю и позднюю летеиновые фазы (24– 27-й день) может вызывать менструацию. Он принимается по 600 мг в середине цикла или по 200 мг/сут. с 23-го по 27-й день цикла.
Из внутриматочных контрацептивных средств с целью пост-коитальной контрацепции используют медьсодержащие средства в течение 4–5 дней после полового акта. Можно считать целесообразным с этой же целью применение вакуум-аспирации в первые 10–20 дней после задержки менструации (хотя это уже фактически аборт, а не контрацепция).
Применение всех указанных гормональных средств с целью посткоитальной контрацепции основано на использовании высоких доз гормонов, что обычно приводит к срыву менструальной функции и последующим нарушением. Гормональная посткои-тальная контрацепция может вызывать и другие побочные эффекты, свойственные для гормональных контрацептивов, поэтому посткоитальная контрацепция может быть использована лишь как вынужденная мера, но не систематически.
Глава 4