Прерывание беременности поздних сроков

В поздние сроки (от 12 до 28 недель) прерывание беременности в медицинских учреждениях производят только по строгим медицинским показаниям. Показания к прерыванию беременности устанавливает в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссия, в состав которой входят врач акушер-гинеколог, врач той специальности, к области которой относится заболевание, являющееся показанием к прерыванию беременности, и руководитель учреждения. При наличии у беременной психических или венерических заболеваний документацию передают непосредственно в акушерско-гинекологическое учреждение.

Для прерывания беременности в поздние сроки наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интра-амниальное введение гипертонических растворов. При этом в канал шейки матки вводят стерильную трубку длиной 5 см, ограниченную расширителем с притупленным и скошенным концом. В момент введения трубки в ней должен находится металлический стержень с соответственно скошенным передним концом. После введения трубки стержень заменяют длинной иглой, которой производят пункцию плодного пузыря, и выпускают амниотическую жидкость. Как правило, для прерывания беременности используют изотонический раствор хлорида натрия, а при наличии противопоказаний к введению этого раствора применяют 20 %-ный раствор глюкозы. Количество вводимой и выводимой жидкости определяют из расчета 6 мл на каждую неделю беременности.

При трансабдоминальном введении гипертонического раствора вначале производят эхоскопию для определения нахождения плаценты. Если плацента не располагается по передней стенке матки, то под местным обезболиванием или под действием внутривенно введенных анестетиков длинной иглой производят пункцию передней брюшной стенки и матки. Количество выводимой амниотической жидкости и вводимого гипертонического раствора определяют так же, как и при трансцервикальном введении.

Возможно использование экстраамниального метода введения гипертонического раствора. С помощью этого метода можно проводить прерывание беременности в сроки 13–15 недель, когда интраамниальное введение осуществить значительно сложнее. Однако при экстраамниальном введении гипертонического раствора аборт происходит со значительным запозданием, а иногда вообще не происходит. Опасным осложнением интраамниального введения раствора может быть гипернатриемия при введении слишком большой дозы раствора или при попадании его в кровеносные со суды. Гипернатриемия характеризуется головной болью, болями в груди, гипотонией и шоком, могут развиться гемолиз, анурия, кома, а иногда наступает смерть.

В начале 2 триместра, особенно в 13–15 недель прерывание беременности с помощью расширения шейки матки с последующим выскабливанием или вакуум-аспирацией считается чрезвычайно сложной и рискованной операцией. Амниоцентез и интра-амниальное введение гипертонических растворов в эти сроки беременности произвести также чрезвычайно трудно, поэтому в тех учреждениях, где используют указанный метод, обычно выжидают до 15 недель беременности, а затем приступают к ее прерыванию. Поскольку прерывание беременности в эти и более поздние сроки производят по медицинским показаниям, а в связи с тяжелым состоянием больной может потребоваться прерывание ее в любые сроки, то в этом случае целесообразнее использовать простагландины или произвести малое кесарево сечение.

Сравнение результатов интраамниального введения проста-гландинов и гипертонического раствора хлорида натрия показало, что простагландины действуют значительно быстрее, но при этом чаще возникают побочные явления. Частота сильных кровотечений (более 500 мл крови) при применении простагландинов в 3 раза выше, чем при введении гипертонического раствора хлорида натрия.

Противопоказаниями к прерыванию беременности путем введения гипертонического раствора хлорида натрия являются ги-пертензивный синдром и заболевания почек различной этиологии. Прерывание беременности при использовании указанных выше методов можно ускорить путем внутривенной капельной ин-фузии окситоцина.

Следующим методом прерывания беременности поздних сроков является расширение цервикального канала шейки матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13–19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шеечного канала расширителями Гегара или вибродилататором. Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. При беременности 17 недель и более используют весь набор расширителей Гегара. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и, если это возможно, накладывают щипцы Мюзо на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам Мюзо подвешивают груз массой 250–500 г в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства.

При использовании этого метода более чем у половины больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы шейки матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлении противопоказаний к применению других методов.

Абдоминальное малое кесарево сечение производят по общепринятой методике: делают разрез кожи по Пфанненштилю и разрез на матке в нижнем сегменте. После прерывания беременности по данному методу у больных может развиться тромбоэмболия, в частности эмболия ветвей легочной артерии. Вследствие повышенной опасности малого кесарева сечения его применяют только у тех больных, у которых имеются показания к немедленному родоразрешению и противопоказания к использованию других методов прерывания беременности.

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время применяют относительно редко, так как при ее выполнении возникают определенные технические трудности и нередко развиваются инфекционные осложнения в послеоперационном периоде.

Простагландины с целью прерывания беременности вводят интраамниально, экстраамниально, внутримышечно. Интраамниаль-ное введение осуществляется с помощью трансабдоминального амниоцентеза или трансвагинальным путем. Экстраамниально про-стагландины вводят в виде инстилляций раствора в концентрации 250 мкг/мл через катетер. Простагландины оказывают выраженное утеротоническое действие. Однако примерно у 30 % женщин при их применении отмечаются побочные реакции (тошнота, диарея, бронхоспазм). Чрезмерная стимуляция матки может привести к ее тетанусу, который снимают токолитическими препаратами и средствами, тормозящими действие эндогенных простагландинов

(индометацин, ацетилсалициловая кислота). При бронхоспазме, бра-дикардии, гипотонии применяют адреностимулирующие препараты (алупент, адреналин, атропин, глюкокортикоиды). Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области обычно купируются с помощью спазмолитических, анальгетических и нейролептических средств.

Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллергические заболевания.

Самопроизвольный аборт

Самопроизвольное прерывание беременности наиболее часто происходит в 5–9 недель. К 12 неделям частота этой патологии снижается, достигая минимума к 22–23 неделям беременности.

Самопроизвольные аборты чаще наблюдаются у работниц, служащих и учащихся, а также у незамужних женщин. Наибольшее значение в этиологии невынашивания беременности имеют гормональные нарушения, особенно недостаточность функции яичников и плаценты. Одним из ведущих факторов гормональной недостаточности является дефицит эстрогенов, который у большинства женщин сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. 30–40 % женщин, у которых отмечаются первичные выкидыши, имеют функциональную недостаточность щитовидной железы, однако клинические проявления гипотиреоидизма не всегда выражены. Нарушение функции коры надпочечников может явиться причиной самопроизвольного аборта, при этом ведущее значение имеет гиперандрогения.

Определенную роль в генезе самопроизвольных абортов играют наследственные факторы. Установлено, что чем раньше происходит самопроизвольный выкидыш, тем вероятнее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона. Из хромосомных аномалий описаны аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии, аутосомные моносомии. Возможны хромосомные нарушения эмбриона в результате воздействия фазовых (ненаследственных) факторов.

Принято различать факторы, предрасполагающие к возникновению самопроизвольного аборта и вызывающие его: 1) предрасполагающие (первичные) факторы: общие инфекционные и неинфекционные заболевания; нарушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ и вегетативной нервной системы; нарушение питания и гиповитаминозы; заболевания крови, изоантигенная несовместимость крови супругов; аномалия развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки;

2) вызывающие (разрешающие) факторы: физические и психические травмы. В качестве разрешающих факторов могут выступать также те патологические состояния, которые относятся к предрасполагающим (инфекционные заболевания, интоксикация, недоразвитие матки).

Общепринятым является выделение следующих пяти стадий течения самопроизвольного аборта:

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

Угрожающий аборт. На этой стадии прерывания беременности происходит отслойка плодного яйца от стенки матки на сравнительно небольшом участке. Беременные жалуются на сильные тянущие боли внизу живота и пояснице. Появляются скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании выявляют, что шейка сохранена, зев закрыт, матка по размерам соответствует сроку беременности и быстро сокращается при пальпации. При проведении своевременной и адекватной терапии у большинства женщин удается сохранить беременность.

Начавшийся аборт. На этой стадии самопроизвольного аборта происходит более выраженная отслойка плодного яйца и отпадающей оболочки от истинной. Больные жалуются на тянущие боли внизу живота, появляются малоболезненные схватки. Кровянистые выделения из влагалища умеренные, но иногда появляется алая кровь. При влагалищном исследовании отмечают некоторое укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева. Матка по размерам соответствует сроку беременности, несколько уплотнена. Во время исследования могут усилиться схваткообразные боли. Так же, как и при угрожающем аборте, своевременно начатая и адекватная терапия в большинстве случаев позволяет сохранить беременность. Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать гибель эмбриона на этой стадии развития самопроизвольного аборта, является ультразвуковое исследование.

Аборт в ходу. На этой стадии аборта происходит гибель плода, но еще не наступает его изгнание. Клинически при беременности сроком до 10–11 недель отмечаются сильные схваткообразные боли внизу живота в сочетании с кровотечением. При влагалищном исследовании выявляют укорочение шейки матки и раскрытие канала шейки матки. Через канал нередко удается пальпировать нижний полюс плодного яйца. Матка сократилась и уплотнена. У всех больных вследствие гибели плода прекращается тошнота и из молочных желез вместо молозива может выделяться молоко. При сроке беременности свыше 12 недель схватки часто бывают сильными и болезненными вследствие неподготовленности шейки матки. Обычно в таких случаях вначале рождается плод, а затем – послед, реже плодное яйцо изгоняется целиком, без нарушения целости плодных оболочек. Иногда вследствие ригидности наружного зева плодное яйцо изгоняется в шейку матки, которая намного увеличивается в объеме, при этом наружный зев может быть закрыт или пропускать кончик пальца. Отмечаются значительные кровянистые выделения. Такая форма течения аборта называется шеечным абортом. В таких случаях аборт иногда может закончиться расслоением задней стенки шейки матки выше внутреннего зева с рождением плодного яйца через образовавшееся отверстие.

Неполный аборт. Наблюдается отторжение и выделение частей плодного яйца, что сопровождается кровотечением различной силы. Тяжесть состояния больной определяется величиной крово-потери, оно может быть удовлетворительным или крайне тяжелым, вплоть до геморрагического шока. При не осложненном течении аборта больные жалуются на схваткообразные боли внизу живота. При влагалищном исследовании отмечается раскрытие шейки матки той или иной степени. При значительном раскрытии наружного зева или сглаженной шейке матки нередко удается пальпировать остатки плодного яйца вместе со сгустками крови. Если после отторжения частей плодного яйца произошло формирование шейки матки и кровотечение уменьшилось, то дифференциальная диагностика неполного и начинающегося аборта представляет известные трудности. В этом случае может помочь ультразвуковое исследование, позволяющее установить наличие или отсутствие плода в матке.

Полный аборт. На этой стадии самопроизвольного аборта происходит полное изгнание плодного яйца, общее состояние женщины удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сформирована почти полностью, матка хорошо сократилась. Выделения кровянистые скудные. Однако даже в тех случаях, когда плодное яйцо родилось в стационаре или было доставлено в больницу и подвергнуто тщательному изучению, никогда нельзя быть полностью уверенным в том, что не произошла задержка частей плодного яйца в матке.

Лечение самопроизвольного аборта зависит от причины его возникновения и стадии развития заболевания. При угрожающем или начавшемся аборте лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение или коррекцию этиологических и патогенетических факторов. Например, при самопроизвольном аборте, возникшем на фоне острого инфекционного заболевания, перед врачом встают две основные задачи:

1) добиться быстрого снижения температуры тела, так как гипертермия оказывает отрицательное влияние на плод и способствует сокращению матки;

2) осуществить терапию, направленную на уменьшение сокращений матки и создание условий, обеспечивающих улучшение жизнедеятельности плода (спазмолитики, гормональные препараты).

При выборе лекарственных препаратов необходимо исключить средства, оказывающие вредное воздействие на плод.

При отсутствии эффекта от лечения, проводившегося более недели, дальнейшее проведение терапии нередко бывает бесперспективным. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление остатков плодного яйца, причем оптимальным методом является ранняя вакуум-аспирация плодного яйца или его остатков.

При полном аборте ввиду ненадежности сведений о полном изгнании плодного яйца также необходимо произвести вакуум-аспирацию или выскабливание матки с помощью кюретки.

Глава 3

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Современные контрацептивные средства и способы следующие.

1. Физиологический способ контрацепции, включающий периодическое воздержание от половой жизни.

2. Барьерные контрацептивные средства, т. е. средства, препятствующие проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и далее в матку и трубы.

3. Хирургические методы.

4. Внутриматочные контрацептивы – введение в полость матки контрацептивных средств.

5. Гормональная контрацепция, оральная контрацепция, инъецируемая гормональная контрацепция – введение гормональных контрацептивных средств длительного действия, имплантанты.

6. Использование сроков физиологической аменореи.

7. Иммунологические методы.

Требования, предъявляемые к противозачаточным средствам:

1) высокая эффективность (98 %);

2) безопасность для здоровья мужчины и женщины и их будущего поколения;

3) быстрое восстановление репродуктивной функции после отмены контрацептива;

4) удобство в употреблении, поддержание комфорта в интимной жизни;

5) доступность и низкая стоимость.

Физиологический способ

Физиологический способ контрацепции основан на установлении периода овуляции, т. е. отрезка времени, когда наступление беременности наиболее вероятно. Риск зачатия имеется только во время выхода яйцеклетки в брюшную полость, а также в предшествующие и последующие 24–48 ч, т. е. в течение суммарного времени жизни яйцеклетки и сперматозоида. Однако необходимо учитывать ряд обстоятельств.

1. Овуляция может произойти на несколько (2–3) дней раньше, например, на 10–11 день вместо предполагаемого 14-го. Чаще всего преждевременная овуляция может совершиться во время интенсивного полового акта, под влиянием бурного оргазма.

2. Сперматозоиды в половых путях женщины сохраняют способность к овуляции в течение 1-2-х дней после полового акта.

3. Овуляция может произойти с опозданием под влиянием депрессивных стрессовых ситуаций, недоедания, переутомления.

Период овуляции определяется по базальной температуре. Для ее определения необходимо выполнять следующие условия: проверить исправность термометра, пользоваться всегда одним термометром, измерение должно проводиться всегда рано утром: женщина должна лежать на боку со слегка согнутыми ногами, термометр вводят на 3 см в задний проход (прямую кишку), длительность измерения – 6–7 мин; после этого следует записать данные температуры, дату и день цикла. Не рекомендуется определять температуру при острых инфекционных заболеваниях, желательно вести графическое изображение.

Вероятность зачатия минимальна через 2–3 дня после подъема температуры выше 37 °C. С этого времени и до менструации половой режим может быть свободным. Определять овуляцию можно также по наличию и тягучести шеечной слизи. В нижней части влагалища у женщин обнаруживается большое количество слизи, которая при медленном острожном растягивании между пальцами удлиняется до 10–16 см. Через 3–4 дня происходит овуляция и начинается повышение базальной температуры. В этот период следует воздержаться от половых контактов либо использовать контрацептивы. Сохранение повышенной базальной температуры 16–17 дней и более указывает на беременность.

После четкого многократного определения срока овуляции, особенно если он соответствует одному и тому же дню менструального цикла, можно не измерять базальную температуру, а ориентироваться на изменение самочувствия. У многих женщин во время овуляции отмечается болезненные ощущения в низу живота, снижение двигательной и эмоциональной активности. У женщин, знающих срок своей овуляции, физиологический метод контрацепции эффективен до 100 %. Он совершенно безвреден и не влияет на физиологию полового акта, его можно использовать всем женщинам, к нему нет противопоказаний. Этот метод при 28-дневном цикле позволяет вести свободную половую жизнь в течение 18–20 дней (за исключением дней менструации). Физиологический метод контрацепции с периодическим воздержанием от половой жизни может быть рекомендован всем женщинам с установившимся и регулярно протекающим менструальным циклом. При этом условии его могут использовать женщины, имеющие противопоказания к другим методам контрацепции. Фактически данный метод могут использовать женщины при любом физическом состоянии. Метод может сочетаться с другими способами предохранения от беременности в дни показанного воздержания. Перед использованием физиологического метода контрацепции женщина должна быть обучена методике диагностики срока овуляции.

Метод не может быть рекомендован при нарушении менструального цикла, а также до его восстановления после родов и абортов. В случае нерегулярных менструальных циклов возможно использование метода лишь после менструации (до 9110 дней, считая с 1-го дня менструаций при 28-дневном цикле). При соблюдении всех правил физиологический метод контрацепции достаточно эффективен, экономически всем доступный, не имеет побочных эффектов и противопоказаний, а в сочетании его с другими методами могут быть исключены и периоды воздержания от половой жизни.

Барьерные методы

Барьерные методы основаны на создании препятствий проникновению сперматозоидов в цервикальный канал и полость матки женщины. Обычно сперматозоиды из влагалища через цервикальный канал в полость матки попадают через 2-10 мин. Мужчинами и женщинами используются различные механические (шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, кондомы и мужские кондомы) и химические (спермициды, воздействующие на активность сперматозоидов и влагалищную экосреду) контрацептивные средства.

Кондомы (презервативы) мужские используются в момент эрекции. Изготавливаются презервативы из биологических и синтетических тканей, но чаще из тонкой латексной резины. Имеется множество их разновидностей. Некоторые виды презервативов обрабатываются специальными химическими веществами типа спер-мицидов. Они бывают различных размеров, цветов, формы и химического состава. Это единственное средство, с помощью которого достигается как предохранение от нежелательной беременности, так и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. При их использовании существенно снижается риск заболеваний у мужчин и женщин сифилисом, гонореей, трихомониазом, хла-мидиозом, микоплазмозом и даже СПИДом. При использовании презервативов отсутствуют побочные гормональные влияния. Они могут быть применены в любом возрасте, в различных условиях. Однако презервативы тоже имеют свои недостатки: возможны аллергические реакции к латексной основе, химическим средствам, которыми они обрабатываются.

Возможны повреждения презерватива и попадание спермы во влагалище. При правильном использовании эффективность презервативов по профилактике беременности достигает 95–97 %. Пользование презервативами не имеет противопоказаний и возможно в сочетании с другими методами контрацепции.

К механическим контрацептивным средствам, используемым женщинами, относятся влагалищные кондомы (презервативы). Влагалищные презервативы изготавливаются из тех же материалов, что и мужские, и имеют различные модели. Вводятся они к сводам влагалища перед половым актом. Женские презервативы предохраняют от нежелательной беременности, а также обоих партнеров от заболеваний, передающихся половым путем. Для большей эффективности их сочетают с контрацептивными мазями, пастами, спермицидами.

Химические средства контрацепции (спермициды) применяются преимущественно женщинами интраваленально. Они бывают в виде таблеток, свечей, мазей, кремов, гелей. Основано применение спермицидов на их свойстве убивать сперматозоиды или нарушать их поступательную активность. При использовании спермицидов также снижается риск заболеваний, передающихся половым путем. Применение спермицидов является общедоступным методом контрацепции. Спермициды могут быть причиной инфильтратив-ных повреждений слизистых половых органов обоих партнеров, вызывать аллергические реакции и дизурические явления. Спер-мициды должны вводиться во влагалище не ранее 1 ч и не позже 10 мин перед эякуляцией. Возможны и другие сроки, особенно при использовании таблеток. Несоблюдение этих условий повлияет на эффективность метода контрацепции. Возникновение аллергических реакций, дизурических явлений или инфекции мочевых путей является основанием для прекращения использования данного метода контрацепции. В настоящее время выпускаются гели, пасты, кремы в тюбиках, пенообразующие влагалищные свечи, шарики, таблетки, коллагеновые губки, пленки. Пасты, свечи, таблетки, смоченные кипяченой водой, коллагеновые губки или пленки вводят во влагалище на 7–8 см, не менее чем за 10 мин, а сухие таблетки – не менее чем за 1 ч до эякуляции. Коллагеновая губка удаляется через несколько часов после полового акта. При правильном применении спермициды высоко эффективны и оказывают лечебное действие при воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища. Эти средства не имеют вредных побочных действий, за исключением повышенной индивидуальной чувствительности: появление жжения, сухости, раздражения в нижних отделах влагалища. В таких случаях необходим другой вид контрацепции.

Влагалищные диафрагмы изготавливают из резины и синтетических материалов. Влагалищные диафрагмы представляют собой выпуклые колпачки с плотным валиком по краям. Она вводится во влагалище на 6–7 см перед половой близостью. Диафрагма плотно присасывается к стенкам влагалища, предотвращая поступления спермы в шеечный канал и далее. Через 10–12 ч после полового акта женщина извлекает диафрагму, моет с мылом, обрабатывает кипятком, хранит в чистоте до следующего использования. Эффективность составляет 90–95 %.

Шеечные колпачки подбираются, надеваются персоналом женской консультации и самой женщиной после обучения. Шеечные колпачки блокируют проникновение сперматозоидов в цервикаль-ный канал и полость матки. Их применение более эффективно у нерожавших женщин, особенно в сочетании со спермицидами. Вводятся и надеваются шеечные колпачки предварительно (не ранее, чем через 2–3 дня после менструации) перед половым актом, а удаляются не ранее, чем через 6 ч после последней эякуляции (нецелесообразно оставлять их более 48 ч). При воспалительных заболеваниях женских половых органов применение шеечных колпачков нежелательно. Неэффективно их использование женщинам с разрывами шейки матки, при короткой шейке матки.

Хирургические методы

Хирургическая контрацепция у женщин применяется в случаях, когда они не хотят больше иметь детей. Она очень эффективна, продолжительна и обычно постоянна. Ее сущность состоит в блокировке проходимости труб. Менструальная функция сохраняется. Наиболее широко распространена методика перевязки или иссечения участков труб. Процедура выполняется методом лапароскопии или минилапароскопии. Хирургическая стерилизация безопасна, экономна и очень эффективна. Операция может выполняться под местным или общим обезболиванием. Осложнения такие же, как при любой хирургической операции (нагноение, кровотечение, осложнения, связанные с обезболиванием).

Хирургическая контрацепция у мужчин заключается в блокировке семявыносящих протоков. Этот способ является общедоступным, легко выполнимым, недорогим, надежным методом, поэтому очень распространен. Осложнения наблюдаются очень редко. Показанием для хирургической стерилизации мужчин и женщин является их добровольное согласие. Желающие провести хирургическую стерилизацию должны быть проинформированы о ее необратимости.