Респираторный хламидиоз и микоплазмоз

В последние годы хламидийная и микоплазменная инфекция яв-ляются этиологической причиной 20 % внебольничных пневмоний и 25 % острых бронхитов, наиболее часто возникающих в замкну-тых коллективах, а среди детей первых четырех лет жизни – в

38 %. Нередко она выявляется у больных с синуситами, фаринги-тами и отитами. Высокая частота хламидиозов отмечается у детей с бронхиальной астмой, особенно при тяжелом ее течении.

Хламидии и микоплазмы – внутриклеточные паразиты, которые блокируют механизмы иммунной защиты хозяина, что предохраня-ет их от уничтожения и способствует их росту и размножению. Внутриклеточные возбудители не чувствительны к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макро-фагального звена защиты предопределяет затяжное и рецидивиру-ющее течение воспалительного процесса.

Клинические особенности респираторного хламидиоза:

- хроническое течение с рецидивами и обострениями (длитель-ная персистенция хламидий в организме);

- латентное течение (хламидии – слабый раздражитель для им-мунной системы), острый период часто не заметен;

- возможность многократной реинфекции;

- бессимптомность течения хламидийной инфекции (при хлами-диозе клетки сохраняют жизнеспособность);

- упорный непродуктивный кашель по типу “стоккатто” при ми-нимальных проявлениях физикальных данных, инфекционно-го токсикоза и дыхательной недостаточности;

- рентгенологически – двухстороннее поражение с преимущест-венной инфильтрацией интерстициальной ткани легких;

- возможны лимфаденопатии;

- гиперлейкоцитоз или лейкопения, относительный нейтрофи-лез со сдвигом формулы влево, лейкемоидная реакция миело-идного типа, ускорение СОЭ; анализ периферической крови может не иметь изменений, за исключением тенденции к эози-нофилии;

- опасность хламидийной инфекции - в несоответствии между внешними проявлениями и ее последствиями, ее прогресси-рованием.

Клинические особенности респираторного микоплазмоза:

- лихорадка до 38-40°С в течение 3-5 дней;

- выраженный токсикоз;

- возможны проливные поты и сильная слабость при субфебри-литете или низкой температуре;

- длительный непродуктивный кашель или с отделением скуд-ной слизистой мокроты;

- диссоциация клинических признаков – слизистая мокрота при высокой лихорадке;

- рассеянные сухие или локальные влажные хрипы (волнооб-разное течение);

- рентгенологически – неоднородная инфильтрация легочных полей («снежная буря»), выраженное усиление легочного ри-сунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов, медленная динамика изменений в легких;

- небольшой лейкоцитоз или лейкопения, формула обычно не изменена, ускорение СОЭ;

- сочетание микоплазменной инфекции с каким-либо респира-торным вирусом приводит к более тяжелому течению, с вовле-чением в процесс легочной ткани, с затяжным течением.

Диагностика.Заболевания, обусловленные хламидиями и мико-плазмой, имеют стертую клиническую симптоматику. Ограниченная метаболическая активность, оказывая влияние на биохимические и антигенные характеристики персистирующего микроорганизма, де-лает его недоступным для выявления с помощью обычных диагнос-тических методов. Инфицирование хламидиями и микоплазмой можно определить, главным образом, с помощью методов лабора-торной диагностики:

1. цитологический метод – наиболее старый метод, при котором при микроскопии выявляют характерные внутриплазматические включения полулунной формы – патогномоничный признак хла-мидий (мазки из зева и носа в первые дни, когда еще нет специ-фических антител);

2. метод иммуноферментный – определение антигена хламидий в мокроте;

3. серотипирование на наличие специфических антител классов IgM, IgA, IgG (четырехкратное нарастание) иммуноферментным методом и в реакции микроиммунофлюоресценции (парные сы-воротки с интервалом в 3-4 недели):

- при первичном инфицировании на 5-7 сутки появляются анти-

тела класса IgM;

- через 10-11 суток – антитела класса IgA;

- на 15-20 сутки - антитела класса IgG;

- при повторном проникновении возбудителя быстро нарастают

титры антител классов IgG и IgA;

- определение антител класса IgA в постоянно низких титрах на

протяжении многих недель говорит о наличии микробной пер-

систенции;

- низкие титры специфических антител класса IgG - давно пере-

несенная инфекция;

4. полимеразная цепная реакция (ПЦР) – определение специфичес-кой ДНК микоплазмы, хламидий.

Особенности лечения:

- внутриклеточное расположение возбудителя предполагает применение антибиотиков, легко проникающих внутрь клетки и создающих там высокие бактерицидные концентрации;

- некоторые антибиотики, эффективные в отношении внутри-клеточных патогенов (тетрациклины, фторхинолоны), проти-вопоказаны в детском возрасте в связи с отрицательным воз-действием на хрящевую ткань;

- хламидии имеют уникальный цикл развития, и антибиотики действуют на них только на определенном этапе;

- течение инфекции в значительной степени зависит от состоя-ния организма ребенка, особенностей его иммунной системы, что обосновывает использование препаратов, повышающих иммунитет пациента.

Поэтому препаратами выбора и практически единственными препаратами при инфекции, вызванной внутриклеточными возбу-дителями, в детском возрасте являются макролиды. Они приобре-тают все бóльшую значимость как препараты амбулаторной прак-тики при лечении респираторной системы.

Свойства макролидов:

1. тканевые антибиотики - концентрации в сыворотке крови зна-чительно ниже тканевых (2-го поколения – спирамицин, 3-го поколения – рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, при-чем самые высокие концентрации у азитромицина);

2. уникальная способность накапливаться внутриклеточно – бак-терицидный эффект;

3. нетоксичны, несмотря на экстраординарную аккумуляцию в тканях и внутри клеток;

4. высокая эффективность в отношении микроорганизмов, проду-цирующих b-лактамазы (стрептококки, включая пневмококк) и группы внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы,

легионеллы – возбудители так называемых атипичных инфек-

ций), листерий, токсоплазм, против микобактерий туберкулеза,

возбудителей лепры;

5. отчетливая противовоспалительная активность, не связанная с антибактериальным эффектом:

· воздействие на секрецию цитокинов – усиление мукоцилиар-

ного клиренса;

· снижение секреции слизи бокаловидными клетками (мукоре-

гуляторное влияние увеличивает клиническую эффективность

антибиотиков, что особенно важно для детей раннего возрас-

та, которым свойственна гиперсекреция бронхиальной слизи в

ответ на острую инфекцию);

· уменьшение выраженности бронхиальной обструкции;

· уменьшение числа циркулирующих лейкоцитов;

· снижение концентрации острофазовых белков;

6. возможен длительный прием макролидов, что позволяет в наи-большей степени реализовать их противовоспалительное дейст-вие;

7. благоприятное иммуномодулирующее действие макролидов до-полняет их антибактериальную активность:

· повышение эффективности и завершенности фагоцитоза (ос-

вобождение фагоцитирующих клеток от внутриклеточных

возбудителей);

· стимуляция дегрануляции нейтрофилов и оксидативного

взрыва, что оптимизирует функционирование защитных ме-

ханизмов;

· активизация хемотаксиса макрофагов;

8. помимо антибактериальной активности, дополнительные воздей-ствия на бактерии:

· снижение вирулентности;

· супрессия продукции токсических веществ бактериального

происхождения;

· уменьшение адгезии к слизистой оболочке дыхательных

путей;

· повышение чувствительности бактерий к фагоцитозу (в т.ч.

синегнойной палочки) при длительном воздействии препара-

тов;

9. не вызывают дисбактериоз кишечника, не нарушая колонизаци-онную резистентность (отсутствие антибактериальной активнос-ти в отношении грамотрицательных бактерий кишечной группы, энтерококков и ряда анаэробных бактерий);

10. крайне редкие аллергические реакции (сыпь, крапивница);

11. фармакокинетические особенности макролидов последних по-

колений позволяют назначать их не более 2-3, а азитромицин – 1

раз в сутки;

12. незначительное развитие антибиотикоустойчивости хламидий и

микоплазм;

13. высокая безопасность, что очень важно для детей;

14. хорошая клиническая и биологическая переносимость.

Некоторые особенности использования макролидов при рес-пираторном хламидиозе и микоплазмозе:

1. Длительность курса:

· лечение короткими курсами острого хламидиоза даже при подтвержденном исчезновении хламидийного агента – мало успешно (особенности жизненного цикла хламидий, устой-чивость элементарных телец к антибактериальным препара-там);

· длительное непрерывное лечение на протяжении нескольких месяцев, используемое при лечении хронических форм хла-мидиоза – проблема формирования резистентности и опас-ность развития дисбактериоза в организме;

· наиболее распространен 10-14 - дневный курс лечения;

· существует точка зрения о целесообразности более продол-жительной терапии, охватывающей несколько циклов гене-раций хламидий;

· пульс-терапия при лечении хронических форм болезни – после 7-10-дневного лечения антибиотика создается интер-вал той же продолжительности (во время которого элемен-тарные тельца в межклеточных промежутках фагоцитируются клетками организма хозяина), затем лечение повторяют (в течение 3-4 циклов формирования микроколоний хламидий из элементарных телец);

· новая схема лечения хламидиоза у новорожденных (основа-на на уникальных свойствах азитромицина сохраняться в ин-фицированных тканях в течение 5-7 дней после приема по-следней дозы) – курсовая доза азитромицина (30 мг/кг) да-ется ребенку в 3 приема с интервалом 7 дней.

2. Комбинация антибактериальных и иммуномодулирующих препа-ратов (натуральные и рекомбинантные интерфероны, арбидол, полиоксидоний, ликопид) обоснована:

· антибиотики не всегда уничтожают возбудителя, и после клинического выздоровления пациент может оставаться не-которое время носителем;

· трансформация хламидий в малочувствительные к антибио-тикам L-формы;

· малоактивная персистирующая инфекция;

· реактивация хламидийной инфекции после длительной пер-систенции;

· хроническое течение хламидийной и микоплазменной инфек-ции.

3. Наличие непродуктивного сухого кашля в клинической картине требует при назначении макролидов (обладающих «подсушива-ющим» действием)

· применения муколитиков, способных быстро и эффективно разжижать бронхиальную слизь (ацетилцистеин, амброксол)

· и ограничения или исключения антигистаминных препаратов и противоотечных – конгестантов.

4. Относительным недостатком азитромицина (сумамед) является его плохо предсказуемая тканевая фармакокинетика («трудно-управляемый» препарат); этого недостатка лишены рокситроми-цин (рулид), спирамицин (ровамицин), кларитромицин (клацид).

Дозировка макролидов:

Спирамицин (ровамицин):

- дети до 10 кг – 2-4 пакетика (гранул) по 0,375 млн МЕ/сутки

- дети 10-20 кг – 2-4 пакетика по 0,75 млн МЕ/сутки

- дети более 20 кг – 1,5 млн МЕ на 10 кг веса в день за 2-3 приема, 2-4 пакетика по 1,5 млн МЕ/сутки;

Джозамицин - внутрь, между приемами пищи, суспензия

- от 3 мес. до 1 года – 7,5 – 15мл/сутки, в 3 приема

- от 1 года до 6 лет – 15-30 мл/сутки

- от 6 до 14 лет – 30-45 мл/сутки;

Рокситромицин (рулид) – 4-8 мг/кг, в 2 приема, не более 10

дней;

Кларитромицин (клацид):