По теме: «Местная хирургическая патология и ее лечение»
Учебно-методическое пособие
По теме: «Местная хирургическая патология и ее лечение»
Дисциплина «Хирургия»
По специальности:
0401 «Лечебное дело»
0402 «Акушерское дело»
0406 «Сестринское дело»
Учебное пособие составлено преподавателем
БУ СПО «Сургутское медицинское училище
Девятковой Г. Н., в соответствии с
требованиями ГОС СПО и рабочей
программой.
Лекционный материал
Тема: «Местная хирургическая патология, ее лечение»
Рана – это механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, с возможным разрушением глубжележащих структур, тканей, внутренних органов.
Элементами любой раны является:
-раневая полость (раневой дефект)
-стенки раны
-дно раны
Если глубина раневой полости значительно превосходит её поперечный размер, то её называют раневым каналом.
Основными местными симптомами раны является:
-боль
-кровотечение
-зияние
Выраженность этих симптомов зависит объема повреждения, иннервации и кровоснабжения зоны ранения, сочетанных повреждений внутренних органов.
Классификация
1. Раны по происхождению:
-преднамеренные (операционные)
-случайные (бытовые, травматические)
2. Раны по наличию микрофлоры:
- асептические (операционные)
-бактериально загрязненные (в ране присутствует микрофлора, не вызывающая воспаления)
- инфецированные (в ране развивается инфекционный процесс)
3. Раны по механизму повреждения:
-колотая рана, наносится узким длинным предметом (шило, игла, спица). Характеризуется большой глубиной, но малым повреждением покровов. Они представляют трудности в диагностике. Сопровождаются повреждением глубоких тканей, органов и существует большой риск в развитии инфекционных осложнений из-за нарушения оттока раневого отделяемого.
-резанная рана– наносится острым режущим предметом (ножом, лезвием, стеклом). Характеризуется минимальным разрушением по ходу раневого канала, сильным зиянием, и хорошим дренированием раневого отделяемого (самоочищение раны).
- рубленные раны – наносится тяжелым, острым предметом (топор, сабля). Характеризуется сопутствующим сотрясением глубжележащих тканей.
- ушибленные раны, размозженные – наносятся жестким, тяжелым, тупым предметом. Характеризуется нарушением трофики тканей, малым кровотечением.
-рванная рана, возникают в результате перерастяжения тканей. Характеризуется большим объемом повреждения, отслойкой тканей, неправильной формой.
Если такая рана образовалась с отрывом лоскута кожи, то она называется скальпированная.
-укушенная рана – наносятся при укусе животных, насекомых, человеком. Характеризуется попаданием в рану слюны животного, яда насекомого.
- огнестрельная рана – наносится снарядом, приводимые в движение энергией сгорания пороха. Имеет ряд особенностей:
а). раневой канал состоит из 3 зон ( зоны дефекта, первичного травматического некроза, молекулярного сотрясения).
б). специфический механизм образования (прямой или боковой удар)
в). обширные разрушения тканей.
г). сложные формы и строение раневого канала
д). микробное загрязнение.
4. Раны по характеру раневого канала:
-сквозные– рана имеет входное и выходное отверстии.
-слепые- рана имеет только входное отверстие.
- касательные – образуется длинные поверхностный ход, прикрытый некротической тканью.
5. Раны по отношению к полостям организма:
-проникающие –ранящий снаряд повреждает париетальный лист серозной оболочки, и проникает в полость. Признаками проникающего ранения является эвентрация внутренних органов, истечение содержимого полости (моча, желчь, ликвор, кал). Признаками скопления жидкости в полости (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз).
- непроникающие
6. По количеству ран:
-одиночные
-множественные
Раневой процесс
Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, направленных на очищение, восстановление поврежденных тканей, борьбу с инфекцией.
Раневой процесс делится на 3 фазы:
1 фаза Воспаления, объеденяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищения раны от некротических тканей.
2 фаза пролиферации – образования и созревание грануляционной ткани
3 фаза заживления - организация рубца и эпителизация.
1 фаза Воспаления. В течение 2-3 суток после травмы возникает спазм сосудов в области раны, сменяющееся сильным расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки, что ведет к быстрому нарастанию отека тканей. Вследствие нарушения микроциркуляции развивается тканевая гипоксия и ацидоз. Эти явления приводят к распаду коллагена и концентрации в ране форменных элементов. Рана наводняется –гипергидратация.Лейкоциты гибнут, в результате чего выделяются протеолитические ферменты и образуется гной.
Признаки воспаления:появляется
-гиперемия,
-отек,
- боль при пальпации,
- на дне и стенке видны некротические ткани,
-фибринозные пленки, гной.
2 фаза Пролиферации. Начинается примерно на 3-5 сутки, явления воспаления стихают по мере очищения раны. На первый план выступает пролиферация (усиленный рост) фибробластов и эндотелия капилляров. В отдельных очагах и зонах начинает появляться грануляционная ткань (скопление фибробластов, капилляров, тучных клеток).
Функции грануляционной ткани:
А) Завершает процесс отторжения некротических тканей.
Б) Защитный барьер на пути проникновения микробов и их токсинов, воздействия окружающей среды.
В) Субстракт заполняющий раневой дефект.
Признаки 2 фазы пролиферации характеризуется:
-усилением гиперемии,
-отеком,
-гнойным отделяемым,
-образование струпа под ним находится сочная легко кровоточащая ткань.
3 фаза Заживления .По мере созревания грануляции они обедняются капиллярами и фибробластами и обогащаются коллагеновыми волокнами. При этом усиливается наводнение тканей дегидратация. Параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит их частичное разрушение, в результате чего обеспечивается тонкое равновесие в образованном рубце. При этом происходит сближение краев раны, за счет чего размеры раны значительно уменьшаются.
Эпителизация – рост эпителия, начинается одновременно с ростом грануляции, она идет за счет роста базального слоя эпителия со здоровых концов раны, в результате миграции клеток.
Клинически 3 фаза проявляется:
-уменьшением размеров раны,
-отсутствием отделяемого,
-эпителий выглядит в виде бело-голубой каймы, которая постепенно закрывает всю поверхность раны.
Типы заживления ран
Заживление ран возможно различными вариантами, в зависимости от ряда причин:
- объема повреждения
- наличия некротических тканей
- расстройства трофики
- инфекционного заражения
- общего состояния пострадавшего
1. Заживление первичным натяжением. Края раны слипаются, чему способствует выпадение фибринной пленки, Слой фибрина быстро прорастает фибробластами и грануляционной тканью с образованием через 6-7 суток узкого линейного рубца.
Лечение ран
Цель лечения: Восстановление целостности и функции поврежденных тканей и органов в кротчайшие сроки.
Задачи лечения ран:
1. Очищение раны от некротических тканей, создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.
2. Уничтожение микроорганизмов.
3. Устранение факторов, неблагоприятно влияющих на раневой процесс.
Первая помощь при ранении
1. Остановка наружного кровотечения.
2. Наложение защитной асептической повязки.
3. Введение анальгетиков (обезболивание)
4. Иммобилизация зоны ранения
5. Госпитализация, с целью диагностики повреждения внутренних органов,
6. Введение противостолбнячного анатоксина для профилактики столбняка.
7. Оказание квалифицированной медицинской помощи в условиях хирургического стационара.
Принципы ПХО
1. Широкое рассечение раны ( улучшает ее осмотр, кровоснабжение за счет декомпрессии отека, дренирования)
2. Щадящее отношение к тканям
3. Устранение замкнутых пространств (затеков)
4. Адекватный гемостаз.
5. Создание естественных барьеров для проникновения инфекции.
6. Удаление некротических тканей, и инородных тел.
При массивном загрязнении раны, во время проведения ПХО применяют физико-химические воздействия (антисептику).
1. Промывание раны пульсирующей струей антисептика – при помощи специальных приборов, который подает в рану раствор многократно прерывающийся (пульсирует) до 1000 раз в минуту.
2. Вакуумная обработка раны - создается отрицательное давление в ране (0,9 атм.) на отдельных участках раны. Это приводит к удалению из раны раневого секрета вместе с микроорганизмами, улучшению в ране кровоснабжения, лимфоснабжения.
3. Ультрозвуковая кавитация – полость раны заполняют антисептиком и погружают в него датчик ультрозвуковых колебаний. Это способствует лучшему отхождению некротических тканей и более глубокому проникновению антисептика.
4. Лазерное воздействие – лазерный луч вызывает образование стерильного струпа до 0,2мм, под которым в асептических условиях формируется грануляционная ткань.
5. Наложение швов – ранее закрытие раны посредством наложения швов или кожной пластики сохраняет сроки регенерации и заживления, улучшает косметический эффект, снижает риск вторичного инфицирования.
Первичный шов накладывается после ПХО если:
- есть уверенность в радикальности ПХО
- отсутствуют признаки воспаления
- в ране существует адекватное кровоснабжение и иннервация (не повреждены центральные сосуды и нервы)
- удовлетворительное общее состояние.
Абсолютные противопоказания к наложению швов:
- Скольпированные раны головы и лица
- Ранение пальцев кисти с дефектом кожи
- Повреждения в области суставов
- Раны полового члена
Первично-отсроченный шов накладывают на 4-7 день после ПХО, после стихания воспаления, но до появления грануляции.
Вторичные швы накладывают на гранулирующую рану, без признаков воспаления.
Дренирование ран
Дренирование ран является сложным способом эвакуации раневого содержимого и относится к физической антисептике. Различают следующие способы дренирования:
- Пассивное дренирование - раневой секрет оттекает самостоятельно. Применяют при неглубоких ранах, при дренировании подкожно-жировой клетчатки. Для этого в рану вводят резиновые или марлевые полоски, турунды, которые не дают слипаться краям раны. Недостатком этого способа, является быстрое прекращение действия гигроскопических свойств марли, травматизацией грануляции во время замены дренажа.
Микулич предложил при большом дефекте дно и стенки раны покрывать двухслойной марлей в виде мешка. Образовавшуюся полость заполняют тампонами с антисептиками. При смене тампонов марлевый мешок не трогают, что предупреждают травматизацию грануляции.
Активное дренирование. Принудительное удаление раневого секрета путем создания в ране отрицательного давления. Этот способ показан при больших ранениях со сложным строением раневого канала. Для этого к концу трубчатого дренажа подсоединяют прибор (груша, аппарат Боброва, электроотсос)
Аспирационно-промывное дренирование – обеспечивает постоянное или периодическое промывание раны антисептиком и отсасыванием содержимого раневой полости. Этот метод является приоритетным в лечение гнойных ран.
Местное лечение ран
Подразумевает нанесение различных лекарственных средств на поверхность раны. Лекарственные препараты принимают строго соответствие с фазой раневого процесса.
Лечение в 1 фазе воспаления
– антисептики (ксероформ, стрептоцид),
- Гипертонические растворы (10% натрия хлорида, 40% глюкозу,25% сульфат магния. Эти растворы усиливают эффект марли 4-6 часов.
- водопрастворимые мази (левомиколь, левосин, диоксиколь) усиливают гидрофильность тканей, улучшают отток секрета.
-Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, мазь ируксол) применяют для разрушения некротических тканей, вызывают лизис некротических участков.
- Сорбенты (Ваулен, Днепр, намсорб) способствуют связыванию мокроорганизмов, их токсинов, продуктов некроза.
Осложнения заживления ран
Осложнения ран различают в зависимости от времени после ранения.
Ранние осложнения: шок, кровотечения, острая кровопотеря, анемия.
Поздние осложнения: нагноения ран, ранние и поздние кровотечения, общая гнойная инфекция: сепсис, анаэробная инфекция, столбняк.
Перечень знаний, умений студентов по теме «Местная хирургическая патология и ее лечение»
Студенты должны знать:
- классификация ран
- клинические признаки ран
-принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях
-принципы ПХО ран
-фазы раневого процесса и классическое лечение инфицированной раны
-виды заживления ран
-меры экстренной профилактики столбняка и гангрены
Студент должен уметь:
-составлять наборы инструментов для местного обезболивания
-составлять наборы инструментов для ПХО ран
-подавать инструменты и перевязочный материал врачу
-снимать швы с раны
-осуществлять введение АС и ПСС
-оказать первую медицинскую помощь при ранениях
-осуществлять сестринский процесс при ранениях
Виды самостоятельной работы студентов дома
-составление тематических кроссвордов
-решение ситуационных задач
-составление терминологического глоссария по теме
«Местная хирургическая патология и ее лечение»
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ ГЛОСАРИЙ
РАНА – это нарушение целостности кожи и слизистых на всю толщу с возможным разрушением глубжележащих структур
Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, направленных на очищение, восстановление поврежденных тканей, борьбу с инфекцией.
Первичная хирургическая обработка (ПХО раны)-первичное вмешательство на ране.
Дренирование ран - является сложным способом эвакуации раневого содержимого и относится к физической антисептике
Пассивное дренирование - раневой секрет оттекает самостоятельно. Применяют при неглубоких ранах, при дренировании подкожно-жировой клетчатки
Активное дренирование. Принудительное удаление раневого секрета путем создания в ране отрицательного давления. Этот способ показан при больших ранениях со сложным строением раневого канала
Аспирационно-промывное дренирование – обеспечивает постоянное или периодическое промывание раны антисептиком и отсасыванием содержимого раневой полости
Раны преднамеренные - операционные
Раны случайные - бытовые, травматические
Воспаление-реакция организма на воздействия, нарушающие гемостаз, направленная на восстановление исходного состояния
Гипергидратация- быстрое образование отека
Регенерация- заживление ран
Пролиферация - усиленный рост фибробластов и эндотелия капилляров
Грануляционная ткань-скопление фибробластов, капилляров, тучных клеток на ране
Эпителизация- рост базального слоя эпителия со здоровых концов раны, в результате миграции клеток
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
 | |||
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
 | |
 |
ПРИНЦИПЫ ПХО РАНЫ
Цель ПХО – удаление поврежденных, загрязненных тканей, находящейся в ней микрофлоры, предупреждение развитие раневой инфекции.
Виды ПХО:
- ранняя в течение 1 суток после ранения
- отсроченная, на протяжении 2 суток
- поздняя, спустя 48 часов
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполнена в 1 этап.
 | |
 |
Поздняя хирургическая обработка проводится по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводиться к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, дренированию раны. Иссечение тканей не проводят из-за опасности генерализации инфекции.
Зашивание тканей при ПХО
Первичный шов – восстанавливает анатомическую непрерывность тканей.
Накладывают на 1 сутки после ранения. Им заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях.
Цель первичного шва: предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первично-отсроченный шов накладывают на 5-7 сутки после ПХО раны, до появления грануляции, если не произошло нагноения раны.
Их накладывают в виде провизорных, операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения.
Вторичный шов – накладывается после ПХО спустя некоторое время. Его накладывают на гранулирующую рану, если опасность нагноения миновала.
Цель вторичного шва: ускорение заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану на 5 до 15 дней. Края раны подвижны, иссечение их не проводят.
Поздний вторичный шов накладывают спустя 2 недели, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны невозможно, проводят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте проводят пересадку кожи.
Показания для вторичного шва: нормальная температура тела, состав крови, удовлетворительное общее состояние больного, со стороны раны – не должно быть отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Правила для наложения швов:
1. В ране не должно оставаться замкнутых пространств, полостей, карманов, затеков.
2. Края и стенки раны должны быть здоровыми.
3. Швы должны быть съемными.
4. В зашитой ране не должно оставаться лигатуры, не только из нерассасывающегося материала, но из кетгута, инородных тел.
5. Грануляционную ткань необходимо сохранять, для профилактики инфицирования окружающих тканей.
ПРИЗНАКИ РАНЕНИЯ
|
Снятие кожных швов
Кожные швы может снимать медицинская сестра в присутствии врача.
Набор инструментов для снятия кожных швов:
1. Пинцеты анатомические
2. Ножницы или скальпель
3. Салфетки стерильные, тампоны
4. Стерильный лоток
5. Резиновые перчатки
6. 1% раствор йодоната
Последовательность действия:
1. Надеть перчатки резиновые.
2. Взять стерильный пинцет и захватить в него стерильный тампон.
3. Швы обрабатывают 1% раствором йодоната, промокательными движениями.
4. Захватив узел шва пинцетом, легким потягиванием выводят подкожную часть нити (она белого цвета в отличие от накожной части темного цвета).
5. Подведя острую браншу ножниц под белую часть нити, ее рассекают у поверхности кожи.
6. Удалить нить из тканей пинцетом.
7. Каждый снятый шов кладут на развернутую стерильную салфетку, затем удаляют как отходы класса «Б».
8. После снятия швов линию швов обрабатывают йодонатом и накладывают стерильную повязку.
Разрез тканей
Показания: Вскрытие подкожных панарициев, фурункулов, абсцессов.
Набор инструментов для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы. Для костей: пилы, долота, коловороты, электроножи, ультразвук, лазер и др.
Последовательность действия:
1. Обработать операционное поле.
2. Обкладываем операционное поле салфетками стерильными.
3. Инфильтрационная анестезия места разреза 0,25-0,5% раствором новокаина или орошением хлорэтилом.
4. Перед разрезом кожу фиксируют большим и указательным пальцем по направлению разреза.
5. Разрез производят одним плавным движением скальпеля. Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 450 и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Кожу рассекают с клетчаткой.
6. Скальпель сбрасывают в таз.
Проведение венесекции
Показания:затруднение венепункции из-за слабого наполнения вен, необходима длительная инфузионная терапия.
Оснащение:
1. Стерильный лоток
2. шприцы с инъекционными иглами 3 шт,
3. ранорасширители зубчатые,
4. скальпель,
5. ножницы остроконечные,
6. зажимы,
7. игла Дешана,
8. иглодержатель,
9. пинцеты 3 шт,
10. 0,5% раствор новокаина,
11. 0,9% раствор натрия хлорида,
12. шелк (шовный материал,
13. 1% йодонат,
14. спирт 700,
15. гепарин,
16. внутривенный катетер (абакад),
17. стерильный перевязочный материал,
18. стерильное операционное белье,
19. лейкопластырь,
20. стерильные резиновые перчатки.
Последовательность действий:
1. Надеть стерильную одежду
2. Обработать руки.
3. Надеть резиновые перчатки.
4. Обработать 2 раза кожу в области нужной вены салфеткой на пинцете.
5. Обложить место операции стерильными пеленками.
6. Провести инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина.
7. Произвести скальпелем неглубокий разрез кожи вдоль вены длиной 2-3 см.
8. Расширить рану ранорасширителями.
9. Найти вену и выделить ее тупо с помощью марлевого тампона на зажиме.
10. Остановить кровотечение с помощью кровоостанавливающих зажимов.
11. Провести лигирование кровоточащего сосуда.
12. Подвести под вену с помощью иглы Дешана 2 шелковые нити (лигатуры)
13. Закрепить эти шелковые нити на зажимах.
14. Перевязать периферический конец вены одной шелковой нитью, используя ее в качестве держалки.
15. Рассечь вену ножницами на 1/3 ее диаметра выше нити-держалки.
16. Ввести проводник-катетер в разрез вены, направляя его вверх по вене.
17. Ввести по проводнику катетер в вену на 4-5 см.
18. Вывести из катетера проводник.
19. Подсоединить к катетеру шприц с 2 мл изотонического раствора и 0,2 мл гепарина.
20. Ввести данный раствор и надеть на катетер заглушку.
21. Перевязать вторую шелковую нить на вене с катетером.
22. Отрезать шелковые нити около узлов.
23. Наложить на рану 2 узловых шва, фиксируя катетер к коже одной нитью.
24. Обработать рану салфеткой с йодонатом на пинцете промокательными движениями.
25. Наложить пинцетом сухую стерильную повязку.
26. Закрепить повязку лейкопластырем.
27. Закрепить свободный конец катетера лейкопластырем.
28. Поместить отработанный инструмент в емкость с дезинфицирующим раствором.
29. Использованные салфетки, резиновые перчатки поместить в контейнер отходы класса Б.
Перевязка нагноившейся раны
Перевязка нагноившейся раны, проводиться в гнойной перевязочной.
Оснащение:
- Стерильный лоток
- резиновые перчатки
- перевязочный материал
- пинцеты
- зажимы
- ножницы
- зонд пуговчатый и желобоватый
- шприц с тупой иглой
- плоские резиновые дренажи
- раствор антисептика
- 1% раствор йодоната
- 3% раствор перекиси водорода
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Снять пинцетом грязную салфетку с раны.
3. Обработать шов 3% раствором перекиси водорода.
4. Просушить шов сухой салфеткой промокательными движениями.
5. Обработать шов и кожу вокруг раны раствором йодоната салфетками на пинцете.
6. Провести пальпацию вокруг шва и найти место нагноения (уплотнение, инфильтрат).
7. Снять 1-2 шва в месте нагноения.
8. Расширить рану в области снятия швов с помощью зажима.
9. Промыть рану 3% раствором перекиси водорода.
10. Просушить рану сухой салфеткой.
11. Сбросить пинцет в лоток с грязным инструментом.
12. Обработать рану раствором йодоната, салфеткой.
13. Ввести в рану плоский резиновы й дренаж с помощью пинцета и зонда.
14. Наложить пинцетом стерильную салфетку, смоченную раствором антисептика.
15. Закрепить салфетку мягкой бинтовой повязкой.
16. Отработанный и перевязочный материал поместить в емкости с дезинфицирующим раствором.
17. Перевязочный материал поместить в контейнер отходы класса Б.
Реакция на введение
Иногда введение сыворотки сопровождается различными реакциями. Эти реакциибывают3типов: немедленная, наступающая сразу после введения сыворотки, ранняя(на 4-5 день) и отдаленная (через 2 недели и позднее). Эти реакции могут проявляться в повышении температуры, ознобе, судорогах, в виде различных сыпей, в нарушении сердечно-сосудистой деятельности.
Продолжительность этих явлений от нескольких часов до несколеких недель. В очень редких случаях наблюдается явление коллапса.
В случае появления симптомов шока или анафилактической реакции после введения противогангренозной сыворотки подкожно вв;одят в зависимости от возраста больного 0,3-1 мл адреналина (1:1000) или 0,2-1 мл эфедрина (5%). В тяжелых случаях рекомендуется вводить эти препараты внутривенно. Рекомендуется также внутривенное введение 1-8 мл раствора новокаина (0,5%), 3-10 мл раствора хлористого кальция (10%), 20-^50 мл раствора глюкозы (20-40%). Рекомендуется введение гормональных препаратов (преднизолон, гидрокортизон), применение кислорода, кордиамина, кофеина, камфары и др.
При тяжелом шоке показано медленное внутривенное введение физиологического раствора с добавлением 0,3-0,5 мл адреналина (1:1000).
Приложение 1
Полный курс иммунизации АС-анатоксином для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6 мес - 2 года дозой 0,5 мл АС-анатоксина.
Учебно-методическое пособие
По теме: «Местная хирургическая патология и ее лечение»
Дисциплина «Хирургия»
По специальности:
0401 «Лечебное дело»
0402 «Акушерское дело»
0406 «Сестринское дело»
Учебное пособие составлено преподавателем
БУ СПО «Сургутское медицинское училище
Девятковой Г. Н., в соответствии с
требованиями ГОС СПО и рабочей
программой.
Лекционный материал