Выбор объема удаления желудка.

С учетом исследований, проведенных в рамках программы JGCA по путям интрамурального и лимфогенного распространения РЖ, было показано, что при экзофитных локализованных формах рос­та опухоли желудка (Borrmann-I, II) с целью дости­жения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в про­ксимальном направлении. В то же время при инфильтративных формах роста опухоли (Borrmann-III, IV) необходимо отступать от определяемой гра­ницы минимум на 5 см в проксимальном направле­нии. В настоящее время такой подход считается до­пустимым в хирургии РЖ в Японии. Однако даже при возможности рентгенологической, визуаль­ной и пальпаторной оценки проксимальной гра­ницы опухоли уровень резекции не должен опре­деляться механистически, исходя из возможности достижения «адекватной» границы. Помимо сохра­нения функциональности, также необходимо учи­тывать радикальность вмешательства, которая оп­ределяется не только уровнем резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток. По­этому в РОНЦ РАМН показанием к выполне­нию дистальной субтотальной резекции же­лудка является локальный неинфнльтративный тип опухоли(Borrmann-I, II), локализо­ванный в антральном отделе желудка, без пе­рехода на угол желудка(который рассматрива­ется как нижняя треть тела). Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при лока­лизованных экзофитных опухолях с перехо­дом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии«do principle». Это положение является косвенным отражением час­тоты выполнения гастрэктомий при хирургическом лечении РЖ. Действительно, если учесть, что опухоли тела и проксимального отдела желудка со­ставляют несколько менее 60%, а среди опухолей дистальной трети более половины являются эндофитными и около 10% переходят на угол желудка, то становится понятным, что при лечении РЖ более 80 % должна составлять гастрэктомия.

Другим, не менее важным фактором, нежели интрамуральная распространенность опухолевого процесса, является лимфогенная распространен­ность, т.е. вовлечение регионарных лимфатичес­ких коллекторов. Наличие пальпаторно определяе­мых при ревизии метастатических узлов в связоч­ном аппарате желудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела, даже с учетом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли, должно склонять чашу весов в пользу выполнения гастрэк­томий. Другим определяющим фактором является наличие явных метастазов по ходу селезеночной артерии (№11), а также в воротах селезенки (№10). И если при выполнении расширенной гаст­рэктомий, на сегодняшний день, стандарт­ным является выполнение комбинирован­ной спленэктомии, то массивное поражение цепочки лимфатических узлов по ходу селе­зеночной артерии(часто сопровождаемое перинодальным ростом опухолевой ткани с вовлечени­ем селезеночной артерии) является показанием к выполнению комбинированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 95% парен­химы.

Как указывалось выше, выбор объема хирургиче­ского вмешательства зависит от нескольких взаи­мосвязанных факторов: характер и форма роста первичной опухоли, включая наличие подслизистой инфильтрации, переход на дистальную треть тела желудка, распространенность лимфогенного метастазирования. Несмотря на кажущуюся про­стоту алгоритма оценки данных о распространен­ности, каждый из них заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики. Недооценка какого-либо из факторов рас­пространенности приведет к выбору неадекватно­го объема оперативного вмешательства. Так, на се­годняшний день, в большинстве лечебных учреж­дений при раке дистальной трети желудка чаще всего выполняется дистальная субтотальная резек­ция желудка. Несмотря на то что данный объем оперативного вмешательства является более функ­циональным, нежели гастрэктомия, он имеет стро­гие показания и не должен применяться в ущерб онкологической радикальности.

Показаниями к выполнению дистальной субто­тальной резекции желудка являются:

• Экзофитные формы роста опухоли, без рентге­нологических и эндоскопических признаков инфильтративного роста.

• Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть тела).

• Отсутствие массивного выхода процесса на се­розную оболочку желудка.

• Отсутствие мультицентрических очагов опухо­левого роста в желудке.

• Отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, особенно по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.

Во всех остальных случаях, с точки зрения онко­логической адекватности, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией D2.

В онкохирургии радикальной субтотальной ре­зекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно -желудочного пе­рехода.

Тот же алгоритм определения допустимости вы­полнения более функциональных резекций желуд­ка необходимо использовать при раках прокси­мального отдела. Однако при этом необходимо принимать во внимание тот факт, что опухоли дан­ной локализации чаще, чем рак тела и антрального отдела желудка, характеризуются экзофитной фор­мой роста. Поэтому лишь этот фактор не следует рассматривать как определяющий при выборе объ­ема резекции. Более важными с прогностической точки зрения являются наибольший размер опухо­ли, выход процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов.

Исследования рака проксимального отдела же­лудка, проведенные в Национальном институте ра­ка (Токио), показали, что проксимальная субто­тальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольших размерах опухо­ли, до 4 см в наибольшем измерении, локализую­щихся в проксимальном отделе без распростране­ния на верхнюю треть тела желудка. Причем обяза­тельным является резекция неизмененной визуаль­но и пальпаторно стенки желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверх­ностно-стелящемся характере роста, на 3 см при экзофитном и на 5 см и более при эндофитном и смешанном типах роста. Эти границы являются до­пустимыми при выполнении радикальной опера­ции. Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка. Исследования, проведенные японскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминального отделения РОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1998) позволяют с высокой степенью достоверности от­метить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минималь­ным объемом операции является комбини­рованная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением лимфодиссекции D2.

Другим фактором, определяющим противопока­зание к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфати­ческие узлы, расположенные вдоль правой полови­ны большой кривизны желудка, а также супра- и суб-пилорические. Эти группы лимфатических коллек­торов следует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования и, следовательно, подлежат удалению. Поэтому пальпаторное обнару­жение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует вы­полнения расширенной гастрэктомии с моноблоч­ным удалением всего связочного аппарата желудка.

Резюмируя изложенные положения, можно отмс­тить, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при неболь­шой опухоли, менее 4 см, локализующейся в про­ксимальном отделе желудка, без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных за метастатическое поражение лимфатических узлов правых отделов большой кривизны, а также супра-и субпилорических. Во всех остальных случаях не­обходимо выполнять расширенную комбиниро­ванную гастрэктомию.

В случаях распространенного опухолевого про­цесса при выполнении заведомо паллиативного вмешательства с функциональных позиций более оправданным следует считать выполнение прокси­мальной резекции желудка как более щадящей.