Таб. 5. Анализ 5-летней выживаемости в зависимости от объема лимфодиссекции.

Лимфодиссекция	Количество пацинтов	N- %	N+ %	Общая 5-лет. выжив. %	Достовернось
D0-D1					Р<0,001
D2-D3

По данным одного из ведущих специалистов по во­просам расширенной лимфодиссекции профессора Keiichi Maruyama (1993), к началу 90-х годов отработ­ка методологических приемов выполнения расши­ренной лимфодиссекции позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличение резектабельности до 95%, отмечено стабильное сни­жение послеоперационной летальности до 0,4%.

На ежегодном конгрессе JRSGC в 1992 г. были проанализированы отдаленные результаты лечения бо­лее 61 тыс. больных раком желудка, получавших хи­рургическое лечение в 98 институтах страны (K.Sawai et al., 1994). Отдаленные результаты проанализирова­ны по стадиям заболевания. Анализ результатов про­демонстрировал, что:

• при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных D2 и расширенных D3 радикальных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), однако также возможно выполнение радикальной резекции (88,1%). При выполнении стандартной гастрэктомии D1 отмечена наиболее низкая 5-летняя выживае­мость - 74,0%;

• при II стадии достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости отмечены при выполнении стандартной и расширенной радикальной лимфодиссекции (соответственно 76,8 и 75,9%), чем при вы­полнении стандартной гастрэктомии (52,5 и 66,1% соответственно);

• при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных и расширенных радикальных операций (45.7 и 47,7% соответственно), чем после стандарт­ных вмешательств (24,6%);

• при III стадии наиболее хорошие отдаленные ре­зультаты отмечены после выполнения расширенных радикальных гастрэктомии D3 (РРГ).

Поданным K.Sawai и соавт. (1994), 5-летняя выжива­емость после выполнения РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при вы­полнении СРГ- 21,2% (разница статистически досто­верна: р<0,05).

С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лече­ния РЖ, в плане значительного улучшения отдален­ных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах в Японии объем лимфодиссекции D2считается стандартным.

Несмотря на значительные успехи развития хи­рургического лечения РЖ в Японии, европейские и американские хирургические школы к началу 90-х годов находились лишь на этапе отработки идео­логии и методологии расширенных операций. Од­нако последовательность в работах японских ис­следователей, отсутствие достоверного улучшения отдаленных результатов при использовании раз­личных вариантов комбинированного лечения с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией явились промоторами для активизации хирургиче­ской тактики лечения РЖ.

Результаты рандомизированных исследований D.M.Dent и соавт. (1988), а также S.C.Robertson и соавт. (1994) из-за маленьких сравнительных групп паци­ентов, высокой частоты непосредственных осложне­ний и летальности, а также некоторых статистичес­ких неточностей не могут претендовать на достовер­ность выполненного анализа. Так, по данным S.C.Robertson, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, у 10% выявлена несостоятель­ность пищеводных соустъев. Послеоперационные осложнения потребовали в 20% выполнения экстрен­ных релапаротомий. На наш взгляд, в обоих исследо­ваниях некорректно определены показания для вы­полнения расширенных операций, а количество уда­ленных лимфатических узлов по группам не совсем соответствует критериям расширенной лимфодиссекции.

На II Международном конгрессе по раку желудка (Munich, Germany, 1997) были опубликованы резуль­таты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования, проведенного Голланд­ской группой по изучению рака желудка (Bonenkamp J.J. et al., 1997). Целью исследования был сравнительный анализ стандартных DO-D1 и расширенных D2 операций по непосредственным и отдаленным ре­зультатам. Исследование включало репрезентатив­ную выборку 711 пациентов - 380 выполнены стан­дартные, а 331 - расширенные вмешательства.

Статистический анализ материалов исследования показал, что расширенные операции сопровождают­ся значительным увеличением непосредственных ос­ложнений (43% против 25%) и летальности (10%про­тив 4%). Анализ 3-летних результатов не продемонст­рировал увеличения выживаемости в группе расши­ренных операций - 60% D1 против 55% D2.

Подробный анализ материалов рандомизирован­ного исследования Голландской группы по изучению рака желудка был представлен на III Международном конгрессе по раку желудка (Seoul, Korea, 1999) в об­зорной лекции, сделанной руководителем отделения абдоминальной онкологии Национального институ­та рака (Tokyo. Japan) профессором M.Sasako (1999) он являлся суправизором исследований Голландской группы.

По мнению М. Sasako, основными недостатками представленных исследований, несмотря на очень хорошую организацию и подробный статистичес­кий анализ, не позволяющими рассматривать данные исследования как достоверные, являются:

1.Большое количество участвующих в исследова­нии клиник (многоцентровое исследование), что обуславливает большое количество участвующих в протоколе хирургов и как следствие снижение инди­видуального опыта каждого отдельного хирурга (по данным автора некоторые хирурги выполняли не бо­лее 5 расширенных операций в год, что является не­адекватным).

2. Отсутствие индивидуальной специализации не­которых хирургов, участвующих в протоколе, по проблеме расширенных операций при РЖ. Этот фак­тор несет в себе несколько негативных последствий и в первую очередь ухудшение непосредственных ре­зультатов за счет увеличения хирургических ослож­нений, частоты повторных операций и летальности в группах расширенных операций. Во многом это обусловлено отсутствием стандартизации выполняе­мых вмешательств. Так, в качестве одного из отрица­тельных факторов М. Sasako приводил такую деталь, как использование сшивающих аппаратов во всех случаях формирования пищеводных анастомозов, несмотря на индивидуальные особенности. Это обус­ловлено отсутствием опыта формирования ручного
шва пищеводного соустья.

3. Снижение истинной радикальности вмешательств в связи с уменьшением количества удаляемых лимфатических коллекторов и как следствие повы­шение вероятности оставления метастатически из­мененных узлов и ранний рецидив заболевания. По данным A.M.G.Bunt и соавт. (1995, 1996), в Голланд­ском протоколе среднее количество удаляемых при расширенных вмешательствах лимфатических кол­лекторов первого этапа метастазирования (N1) составляло 13, а второго этапа (N2) - 11 узлов. В проти­воположность этому количеству суправизирующим хирургом (M.Sasakо) при расширенных операциях в среднем удалялось 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

4. Отсутствие в некоторых вмешательствах стандар­тизации выполняемой процедуры: так, не у всех боль­ных с экстирпациями желудка выполнялась спленэктомия, что можно рассматривать либо как некоторое отступление от Японской методологии расширен­ной гастрэктомии D2, либо как включение в эту груп­пу органосохраняющих расширенных операций D2. В первом случае такое отступление неизбежно может отразиться на отдаленных результатах лечения, а во втором случае повлияет на статистический анализ в результате объединения пациентов различных групп. Последнее положение об отсутствии гомогенности в анализируемых группах в Голландском протоколе косвенно подтверждается последующими данными о выживаемости, опубликованными вначале на III (Seoul, Korea, 1999), а затем и на IV (New York, USA, 2001) международных конгрессах по раку желудка. Так, по материалам H.Hartgrink (2001), основанных на материалах Голландского протокола, отмечается улучшение отдаленных результатов лечения в группе с D2 лимфодиссекцией при наличии метастазов в лимфатические коллекторы первого этапа метастазирования (N1), т.е. при II и IIIa стадиях. Причем до­стоверно лучшие отдаленные результаты лечения бы­ли получены в группе пациентов с сохранением под­желудочной железы и селезенки, т.е. при выполнении органосохранных вмешательств с лимфодиссекцией D2.

Таким образом, становится очевидным, что отсутст­вие улучшения отдаленных результатов в группе рас­ширенных операций во многом объясняется неболь­шим опытом, а также техническими и тактическими упущениями.

На IV Международном конгрессе по раку желудка (New York, USA, 2001) на консенсусной конферен­ции, посвященной проблеме расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении РЖ, боль­шинство участников отмечали улучшение резуль­татов за счет снижения частоты локорегионарного рецидива заболевания и увеличения 5-летней вы­живаемости.

В заключение председатель Консенсусной кон­ференции профессор M.F.Brennan (президент кон­гресса) отметил, что при отработке методики в спе­циализированных центрах непосредственные ре­зультаты сопоставимы с результатами стандартных вмешательств, а отдаленные результаты приближа­ются к данным Японской ассоциации по раку же­лудка (JGCA). С учетом накопленного опыта лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения РЖ.

Выбор метода резекции.

При выборе объема планируемого вмешательст­ва необходимо четко ответить на основные вопро­сы, отражающие тактику лечения у каждого кон­кретного пациента.

• Является ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?

• Сопоставима ли операционная травма с инди­видуальными функциональными возможностями данного пациента?

• Какова возможность послеоперационной реа­билитации с удовлетворительным сохранением функции (прием пищи естественным путем, кратность и количество пищи, динамика массы тепа)?

На сегодняшний день наиболее онкологически обусловленным является выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности

пищеварительного тракта наиболее функциональным способом. Именно этим принципом необходимо руководствоваться при выборе всех составляющих.

• Хирургический доступ с учетам его травматичности, а также характеристик возможнос­ти полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов.

• Объем резекции с учетом распространеннос­ти процесса по органу и обьему удаляемых тка­ней.

• Метод последующей реконструкции, который определяет послеоперационное восстановление энтерального питания, а также возможность выполнения повторной операции в случае местно­го рецидива.

Эта цель может быть достигнута при адек­ватном предоперационном обследовании пациента с учетом всех доступных методов с целью проведения клинического стадирования распространенности. Этот компонент ле­чебного процесса возможен лишь в условиях клиник, имеющих узкоспециализированные диагностические подразделения.

Основной целью радикального вмешательства при РЖ является полное удаление опухоли с учетом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток. Этот принцип является основным при выборе объ­ема хирургического вмешательства как с учетом интрамуральной распространенности, так и строе­ния экстраорганной лимфатической системы.