Тактика хирургического лечения

Хирургический метод остается «золотым» стан­дартом радикального лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяю­щим надеяться на полное выздоровление.

Традиционно радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удале­ние регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Holsted при хирургическом лечении рака молоч­ной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирур­гического лечения рака желудочно-кишечного тракта различных локализаций в частности.

Атлас по хирургической анатомии лимфатической системы желудка и прилежащих органов был опубли­кован в 1936 г. японским исследователем Y.Inoue. Од­нако в клинической практике эти данные нашли применение существенно позже. Впервые концепция аг­рессивной тактики в хирургии РЖ была сформули­рована американским хирургом O.H.Wanges-teen. Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в 30-40-е годы, автор отметил отсутствие пациентов, переживших 5 лет на­блюдения после хирургического лечения. Причем наиболее часто заболевание рецидивировало в реги­онарных лимфатических коллекторах, в зоне опера­ции. Эти данные послужили стимулом к активизации тактики хирургического лечения с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. Столь агрессивная тактика, проповедуемая автором на про­тяжении 3 десятилетий, стала основой улучшения от­даленных результатов: 5-летняя выживаемость в кли­нике возросла до 17%.

Позднее концепция расширенной лимфаденэктомии как стандартного элемента радикального хирур­гического лечения РЖ широко проповедовалась ве­дущими хирургами-онкологами из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New-York) - G.McNeer, T.Pack, D.Sunderland. Авторы отработали технические аспек­ты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекциибыло впервые введено при хирургичес­ком лечении РЖ для обозначения операций, сопро­вождавшихся плановым удалением пораженного ор­гана и зон регионарного метастазирования. На сего­дняшний день в литературе широко применяются два термина, отражающие характер выполняемых вме­шательств с учетом лимфатической системы желудка. Следует акцентировать внимание, что термин «лимфодиссекция»,являясь более емким, нежели тер­мин «лимфаденэктомия»,включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, является теоретической предпосылкой воз­можности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зо­нами возможного регионарного лимфогенного ме­тастазирования. Причем первое положение - улуч­шение локального контроля со снижением возмож­ности местного рецидива также заключает в себе и другую предпосылку - возможность определения распространенности процесса.

В литературе опубликованы результаты нескольких проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить значимость рас­ширенного объема лимфодиссекции в хирургичес­ком лечении РЖ. Поэтому большинство хирургов-онкологов в практической работе ориентируются на характеристики РЖ - раннее лимфогенное метастазирование с высокой частотой поражения регионар­ных лимфатических узлов уже при прорастании подслизистого слоя - более 15%, собственный опыт и традиции отечественных хирургов-онкологов, а так­же опыт ведущих клиник мира.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон регионарного метастазирования вместе с первичным очагом при раке желудка связана с именем японского хирурга Jinnai (1962), который на основа­нии своих результатов рассматривал такой объем вмешательства как радикальный. С этого момента расширенная радикальная лимфодиссекция как обя­зательный интегрированный этап операции стала общепризнанной доктриной хирургического лече­ния РЖ в Японии.

В настоящее время на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов (рис.2), формирующих три последовательных (не в истин­ном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - с N1 до N3:

• Первый этап:перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№ 1-6).

• Второй этап:забрюшинные лимфатические уз­лы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной ар­терии (№7), общей печеночной артерии (№8а+р), чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11 p+d)).

• Третий этап:лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а+р+b), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы по ходу верх­ней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжей­ки поперечно-ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15), парааортальные лимфа­тические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16а1-а2, b1-b2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфатические кол­лекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определя­ется эмпирически, на основании исследования отда­ленных результатов хирургического лечения.

На основании классификации и с учетом исследо­ваний по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривает­ся как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 - как распростра­ненность, соответствующая IV стадии заболевания.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (Таб. 4).

Таблица 4. Тип хирургического вмешательства

Тип вмешательства	Объем лимфодиссекции
N1	N2	N3
Стандартная гастрэктомия (СГ) D1	+	-	-
Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2	+	+	-
Расширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3	+	+	+

На сегодняшний день данная классификация степе­ни радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для японских и нескольких специа­лизированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная.

Впервые сравнительный анализ результатов расши­рения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine и соавт. (1970): авторы исследования отметили улучшение отдаленных ре­зультатов при выполнении расширенной лимфодиссекции, особенно при выявлении лимфогенных ме­тастазов - 21%после лимфодиссекции D2-D3 про­тив 10% после ограниченной диссекции D0-D1.

В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama и соавт. (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении расширенных операций D2-D3 со стан­дартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции D0-D1(табл. 5).