М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов

М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов

Российский онкологический научный центр им Н.Н.Блохина РАМН. 2002 г

Длительное время рак желудка (РЖ) оставался одной из основных причин смертности от онкологической патологии во всем мире. По данным международного канцер-регистра ВОЗ, на­чиная с 50-х годов в большинстве стран мира отме­чается снижение заболеваемости РЖ. Однако раз­личия заболеваемости и смертности между разны­ми странами остаются неизменными. Наибольшие цифры заболеваемости отмечались в Японии в середине 60-х годов - 71 на 100 тыс. населения. В настоящее время показатели заболеваемости сни­зились до 38 на 100 тыс. населения, оставаясь самы­ми высокими в мире (Aoki К., 1993).

В России в течение длительного периода време­ни отмечается снижение заболеваемости РЖ, что соответствует общемировым тенденциям. Также отмечается снижение удельного веса РЖ в структу­ре онкологической заболеваемости. В настоящее время он занимает второе место в структуре онкологических заболеваний мужчин (14,7%) и третье -женщин (10,8%).

Вместе с тем проблема выявления и лечения РЖ на сегодняшний день остается высокоактуальной.

Эпидемиология рака желудка

Один из факторов, с которым были связаны на­дежды на увеличение выявляемости ранних стадий РЖ и, следовательно, улучшение результатов лече­ния, - широкие скрининговые программы, оказал­ся недостаточно эффективным. Япония - единст­венная страна, в которой скрининг продемонстрировал эффективность в выявлении ранних стадий.

Уровень летальности от РЖ колеблется в различных регионах. Вот почему проведение сравнительно­го анализа различных этиопатогенетических факто­ров в регионах с высоким и низким уровнем заболе­ваемости позволяет с некоторым приближением вы­делить возможные причины РЖ. Другим методом, позволяющим исследовать факторы возникновения РЖ, является сравнение эпидемиологических данных о снижении уровня заболеваемости с медицинскими данными об изменении характера патологии желу­дочно-кишечного тракта.

К общепризнанным факторам риска разви­тия РЖ относятся:

• высокое содержание соли в продуктах (соленая и вяленая рыба, различные консерванты);

• высокое потребление нерафинированных жиров;

• низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов;

• курение (восновном для жителей восточных ре­гионов) в сочетании с употреблением алкоголя;

• употребление горячей пищи;

• нерегулярное питание.

К факторам профилактики развития РЖ относятся:

• высокое содержание молока и молочных продуктов,

• большое количество овощей, фруктов и бобовых культур в пищевом рационе.

В настоящее время до конца не определено значе­ние наследственных факторов в развитии РЖ. С од­ной стороны, некоторые исследователи показали от­сутствие достоверной связи заболевания с генетичес­кими факторами (Neugut A.I. et al., 1995). В то же вре­мя в литературе встречаются исследования, свиде­тельствующие об обратном. Так, согласно данным Ogawa H. et al. (1985), при анализе заболеваемости в одной из префектур Японии, основанным на данных локального канцер-регистра, частота семейного РЖ была наибольшей и составляла 12,2%.Однако сами исследователи отмечают достаточную приблизи­тельность такого анализа.

В другом исследовании (Aoki К. et al., 1992), осно­ванном на методе случай - контроль, также было прослежено влияние эндогенных (генетическая предрасположенность) и экзогенных (курение, упо­требление алкоголя, профессиональная занятость) факторов. В исследовании было показано, что фак­тор генетической предрасположенности увеличива­ет риск развития РЖ в 2 раза по сравнению с общепопуляционной. В то же время окончательного заклю­чения о влиянии генетических факторов на риск раз­вития этого заболевания в настоящее время нет.

Более сильным фактором, влияющим на часто­ту заболеваемости, является воздействие окру­жающей среды. Анализ показал, что при миграции из зоны с высоким уровнем заболеваемости в зону с низкой заболеваемостью частота развития РЖ снижа­ется. Причем во втором поколении снижение более выражено, чем в первом, что может быть обусловлено остаточным действием канцерогенов при их длитель­ной экспозиции в более ранний период времени. При анализе частоты выявления РЖ среди мигрантов из Японии в США было показано снижение заболеваемо­сти уже в первом поколении в 3 раза, что с достаточ­ной очевидностью свидетельствует о влиянии экзо­генных факторов (Aoki К., 1995; Shimizu H. et al., 1987).

Наиболее сильным экзогенным фактором ри­ска является диета.Высококалорийная пища с включением животного мяса, копченостей, большим содержанием соли ассоциирована с высоким риском развития РЖ. В противоположность этому употреб­ление свежих фруктов, клетчатки и витаминов (осо­бенно бета-каротинов) является защитным факто­ром (особенно для развития РЖ интестинального типа). Профилактикой развития диффузного типа РЖ является высокое содержание витамина С.

Характерным примером влияния диеты на возник­новение РЖ является Япония - страна с наиболее вы­сокой частотой этого злокачественного образова­ния. Однако и в Японии в последние десятилетия так­же отмечается снижение уровня заболеваемости. Впервые это было отмечено в середине 60-х годов. Во многом этот факт определялся изменением пищево­го рациона японцев после окончания войны. В нем появились большое количество европейских и аме­риканских блюд, молочные и кисломолочные про­дукты, овощи, широко распространились блюда из бобовых (в первую очередь из сои, которую японские медики рассматривают как средство профилактики РЖ). Вместе с тем возможно, наиболее значимым фактором было снижение количества соли в рацио­не. Если до войны оно доходило до 28 г/сутки, то к нача­лу 80-х годов составляло 12-12,5 г/сутки (JMC, 1985). Именно после 80-х годов отмечено наибольшее сни­жение уровня заболеваемости РЖ. С 84-х по 85-е годы оно составляет 40% для мужчин и 46% для женщин. Таким образом, если эта тенденция сохранится и дальше, то наименьшие показатели (на уровне 25 че­ловек на 100 тыс. населения) будут отмечены в 2010 г.. а показатель 9 на 100 тыс. лишь к 2060 г. Значит по­требуется около 100 лет, чтобы заболеваемость РЖ в Японии достигла показателей США 60-х годов. В та­ких экономически развитых странах, как Великобри­тания, Канада и США (белое население), снижение частоты возникновения РЖ вдвое отмечается соот­ветственно каждые 30, 25 и 16 лет.

Одной из достоверных причин развития РЖ являются N-нитрозоамины, часто эндогенные. Пусковым мо­ментом служит снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры. След­ствием этого является увеличение синтеза нитросое-динений в просвете органа (Leach SA et al., 1987).

В последнее десятилетие как достоверная рассмат­ривается связь Helicobacter Pylori с развитием РЖ. Особенно сильно эта корреляционная связь проявля­ется при длительном периоде инфицирования в зо­нах повышенного риска. Следует отметить, что наи­более выраженной эта зависимость является в стар­шей возрастной группе. Механизм H.Pylori-ассоциированного канцерогенеза связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток. Длительный период воспаления вызыва­ет процессы атрофии и кишечной метаплазии, кото­рые следует рассматривать как предраковые измене­ния с последующим развитием РЖ кишечного типа. Несмотря па то что диффузный тип РЖ не сочетается с кишечной метаплазией, H.Pylori-инфекция обнаруживается при диффузных карциномах в 100% наблю­дении.

При проведении эффективной иррадикации Helicobacter Pylori отмечается снижение интенсивно­сти атрофического гастрита, подтверждаемое мор­фологически, и уменьшение пролиферативной ак­тивности эпителия. Причем это в свою очередь ингибирует те метапластические изменения, которые уже отмечались в слизистой желудка, однако не влияет на процессы выраженной дисплазии.

Фоновые заболевания

РЖ с повышенной частотой встречается при неко­торых заболеваниях желудка, которые следует рас­сматривать как фоновые: ХАГ, хроническая язва же­лудка и культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метапла­зия и гиперпластическая гастропатия. Связь фоновых заболеваний и РЖ наиболее ярко проявляется высо­кой частотой онконеогенеза на фоне исходных со­стояний.

Обратная зависимость частоты ассоциации фоно­вых заболевавши с ранним раком желудка были ис­следованы в Национальном раковом центре (Tokyo, Japan) Ming S.C. и соавт. в 1998 г. (табл.1).

Согласно данным популяционного анализа, сущест­вует определенная географическая зависимость в распределении различных видов неопластических аденом. Так, плоские аденомы наиболее часто встре­чаются в Японии, тогда как папиллярные аденомы ча­ще регистрируются в западном полушарии. Частота развития РЖ на фоне неопластических аденом также колеблется в достаточно широких пределах. Малигнизация плоских аденом встречается в 6-21% наблю­дений, тогда как папиллярные аденомы подвержены малигнизации значительно чаще – 20-76%. Частота малигнизации прямо коррелирует со степенью ис­ходной дисплазии.

Таблица 1 .Фоновые заболевания для рака желудка

Фоновое заболевание
Частота развития РЖ у пациентов с ФЗ (%)

Частота выявления ФЗ у пациентов с РЖ (%)

ХАГ	0-13	94,8
Пернициозная анемия	0.5-12,3	-
	Хроническая язва желудка	1-2	0,7
	Гиперпластический полип	1-2	0,5
	Плоская аденома	6-21	2,5
	Папилловирусная аденома	20-75	-
	Болезнь Менетрие	5-10	-
	Резекция желудка в анамнезе	0,4-7,8	0,7

Резекция желудка но поводу доброкачественного заболевания также является предрасполагающим фактором последующего развития рака оставшейся части желудка. Причины таких изменений, отсрочен­ных во времени, до конца не известны. Однако наи­более вероятным фактором представляется удаление основной массы париетальных клеток, ответствен­ных за продукцию соляной кислоты. На фоне повы­шения рН желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в слизистой оболочке остав­шейся части желудка, что можно рассматривать как предраковые изменения. Временной интервал, после которого наиболее часто развивается рак оставшейся части желудка, варьирует от 15 до 40 лет. Giarelli и соавт. на основании данных аутопсий 480 пациентов, перенесших в анамнезе дистальную резекцию желуд­ка по поводу доброкачественной патологии, выявили рак оставшейся части у 6,5%. Риск последующего раз­вития рака при условии выполнения резекции желуд­ка у лиц до 45-летнего возраста увеличивается по сравнению с общепопуляционным в 2,45 раза.

В литературе длительное время дискутируется во­прос о взаимосвязи хронической язвы желудка и зло­качественной ее трансформации в рак. В начале 50-х годов прошлого столетия многие ученые признавали фактор сочетания хронической язвы желудка и рака, возникающего в крае воспалительно-измененных тканей. Однако последующие исследования опровер­гли эту гипотезу. В 1974 г. скрининговые исследова­ния и результаты хирургического лечения хроничес­ких язв позволили отметить, что лишь 10% злокачест­венных опухолей желудка сочетались с хронической язвой, тогда как в 75% случаев - это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением.

В настоящее время связь язвенной болезни желудка и РЖ не рассматривается как достоверная.

Диагностика

При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объек­тивными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельностъ.

Предоперационное обследование больного ра­ком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отда­ленной распространенности опухолевого процес­са, а также функциональное и лабораторное иссле­дование состояния органов и систем. Обязатель­ным следует считать дооперационное морфологи­ческое исследование особенностей строения пер­вичной опухоли, которое в сочетании с характери­стикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать харак­теристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования оп­ределяется путями распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризуют четыре основных пути распространения (рис.1):

· рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы Ж КТ, (пищевод, двенадца­типерстная кишка);

• прорастание стенки желудка с инвазией в окру­жающие органы (поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и т.д.);

· лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регио­нарного лимфогенного метастазирования с пора­жением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;

· отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Для исследования характера опухолевой ин­фильтрации по желудку всем больным выполняют­ся рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих мето­дов позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным перехо­дом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и класси­фицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим дан­ные рентгенологического и эндоскопического об­следований.

Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протя­женности поражения стенки желудка. В процессе рутинного рентгенологического исследования же­лудка, независимо от локализации первичной опу­холи, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отде­лов органа в связи с возможным мультицентрическим характером роста, а также возможным наличи­ем интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование - одно из наиболее информативных методов диагностики РЖ. При эндоскопическом исследовании опреде­ляются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, на­личие осложнений. В некоторых случаях произво­дят хромоэндоскопическое исследование слизис­той оболочки желудка. Для этого выполняется ок­раска слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метиленовой синью. Метод позволя­ет более детально определять границы инфильтра­ции, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухо­ли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенку желудка на уровне подслизистого слоя.

Возможно, наиболее перспективным в плане комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого про­цесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ). Дан­ный метод аккумулирует в себе возможности эндо­скопического исследования в сочетании с локаль­ным ультразвуковым исследованием, позволяю­щим с высокой степенью достоверности опреде­лить интрамуральную распространенность про­цесса, включая глубину опухолевой инвазии в стен­ку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных. В зависимости от применяемого датчика мо­жет быть выполнено не только ультразвуковое ис­следование (включая допплеровское картирова­ние), но и контролируемое получение пункционного материала из перигастральных лимфатичес­ких узлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации.

Обязательным методом обследования больных раком желудка является ультразвуковое иссле­дование органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется вы­сокой чувствительностью (до 96%) и специфично­стью (до 87%). В стандартный объем обследования необходимо включать исследование лимфатичес­ких коллекторов шейно-надключичной области (на предмет поражения узлов шейно-надключич­ной области - вирховская железа), а у женщин - органов малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предопераци­онного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001). Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется доста­точно высокой чувствительностью (76,3%). Наи­большая достоверность данного исследования от­мечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1), - 87,1%, а также при прорастании серозной оболочки либо вовлечении окружающих структур (сТЗ-Т4) - 76,9%. В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую отмечается гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на достовернос­ти метода - лишь 51,4%. По мнению авторов, экс­тракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интрамуральной распространенности процесса.

Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании РЖ до сих пор остается неопределенным. Однако в последнее время благодаря применению совре­менных спиральных томографов и методов кон­трастирования (прием пероральных рентгеноконтрастных растворов с одновременным контрасти­рованием сосудов чревной группы) в сочетании с возможностью построения трехмерного изобра­жения отмечено улучшение разрешающей способ­ности метода. Согласно данным Cho J.S. (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двух­фазного исследования на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая досто­верность при определении сТ составила 74%. При выявлении метастазов в лимфатические узлы чув­ствительность, специфичность и общая точность составили 84,41 и 67% соответственно. Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перспек­тивности метода для предоперационного стадиро­вания и широкого его использования в клиничес­кой практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгено­логического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит ла­пароскопия. Обоснованием использования данно­го метода как стандартного при проведении предо­перационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации РЖ, зачастую не диагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ- и КТ-исследованиях.

В последнее время с целью повышения возмож­ностей лапароскопии широкое применений нахо­дит методика лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря примене­нию ультразвукового исследования значительно повышается разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.

На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным мето­дом в предоперационном стадировании РЖ и должно рутинно выполняться всем паци­ентам.

После всестороннего обследования больного ра­ком желудка с учетом распространенности опухо­левого процесса и функциональной переносимос­ти производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:

/. Возможность полного удаления первичной опухоли.

2. Отсутствие отдаленных метастазов и дис­семинации процесса по брюшине.

3. Функциональная переносимость вмешатель­ства.

Окончательно оценить возможность выполне­ния радикального вмешательства клиницист полу­чает лишь после интраоперационной ревизии. С учетом характера заболевания и современных ас­пектов тактики хирургического лечения оконча­тельное заключение возможно лишь при выполне­нии острой ревизии, т.е. после рассечения связоч­ного аппарата с мобилизацией желудка либо вовле­ченных структур, с оценкой возможности выпол­нения моноблочной комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным этапом моноблочной мобили­зации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».

Классификация

В настоящее время в практической онкологии при­меняются дне наиболее части используемые классификации РЖ. Первое и, возможно, доминирующее положение занимает классификация Японской ассо­циации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) - правоприемницы Японского исследо­вательского общества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer). На сегодняшний день в англоязычной литературе опубликовано вто­рое издание основных правил по изучению РЖ в хи­рургии и патологии (Japanese Classification of Gastric Cancer - 2nd English Edition). Необходимо сделать ре­марку, что первое издание основных правил было опубликовано JRSGC на японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание вышло лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии.

Другой классификацией РЖ является совместное издание Международного противоракового союза (International Union Contra Cancer - UICC) и Амери­канского объединенного противоракового комитета (American Joint Committee on Cancer - AJCC), опубли­кованное в 1997 г.

К сожалению, между двумя этими классификациями достаточно много различий. По принципиальным позициям они обусловлены в первую очередь отли­чиями в философии лечения, т.е. степени агрессив­ности хирургического подхода. С точки зрения прак­тикующих онкологов и хирургов именно Японская классификация позволяет определять тактику лече­ния в зависимости от совокупности данных предопе­рационного стадирования, варьируя в спектре: эндо­скопические вмешательства (эндоскопические мукозэктамии) —» лапароскопические вмешательства —» расширенные вмешательства D2-D3 —» прото­колы комбинированного лечения (с применением неоадъювантной химиотерапии).

Не будем проводить подробное сравнение двух классификаций, так как это лишь усложнит изложе­ние материала и может внести путаницу в восприя­тие основных положений каждой классификации. Вместе с тем, с нашей точки зрения, более детальной, а, следовательно, и более практически ценной явля­ется классификация Японской ассоциации по раку желудка (JGCA). Основной ее характеристикой явля­ется детальный подход к описанию самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локали­зацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регио­нарных лимфатических коллекторов.

В прошлом основными определяющими фактора­ми в планировании лечения были данные инстру­ментальных методов исследования в сочетании с ре­зультатами интраоперацонной ревизии. Причем морфологическая верификация носила в основном лишь подтверждающий характер для определения злокачественного процесса в желудке. В настоящей классификации именно данные морфологиче­ских исследований, выполняемых на всех эта­пах лечения (особенно пред- и интраоперационные), определяют тактику лечения. Причем это поло­жение также отличает классификацию JGCA от клас­сификации UICC. Так в первой классификации про­цесс стадирования выполняется на всех этапах ле­чебного процесса, что отражается в индексе, распо­лагающемся перед стадией по TNM. Причем стадирование разделяется на клиническое (с), хирургическое (s), морфологическое (р) и окончательное (f) и не ме­няется после первичного определения.

Как местная, так и системная распространенность первичной опухоли описывается заглавными индексами Т (tumour) -глубина инвазии первичной опухо­лью стенки желудка; N (nodulus) - распространенность лимфогенных метастазов по уровням лимфа­тических коллекторов; М (metastasis) - наличие отда­ленных органных метастазов.

Описание первичной опухали

Локализация первичной опухоли описывается в за­висимости от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка - U (upper third) - прокси­мальная треть, М (middle third) - тело и L (lower third) - антральный отдел, а также в зависимости от распо­ложения по окружностям стенки - на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне. При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс Circ (circumferencial inviolvement).

Глубина инвазии стенки желудка определяется ин­дексом Т. В связи со значительным возрастанием час­тоты выявления раннего РЖ и, следовательно, воз­можностей эндоскопического лечения, а также рас­ширением показаний к выполнению лапароскопиче­ских вмешательств обязательным является дополне­ние индекса Т данными о глубине прорастания - в пределах слизистой оболочки - m (mucosa), в преде­лах подслизистого слоя - sm (submucosa), до мышеч­ной оболочки - mp (muscularis propria), субсерозно -ss (subserosa), с выходом на серозную оболочку - se (serosa exposed) и врастанием в окружающие структу­ры - si (serosa infiltrating).

Лимфогенные метастазы

Наибольшие изменения в последней редакции Ос­новных правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирования. В отличие от предыдущих Редакций группиров­ка производится не в 5, а в 4 подгруппы NO-N1-N2-N3 в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора. Причем в основе разделения лимфатических коллекторов по «этапам метастазирования» лежит совокупность дан­ных анатомо-морфологических исследований по лимфодинамике желудка в норме и при патологии, а также эмпирические данные выживаемости, полу­ченные в зависимости от поражения коллекторов. Именно этот принцип позволяет рассматривать дан­ную классификацию как «анатомическую», в проти­воположность «количественному» принципу, лежа­щему в основе классификации UICC (1997).

При этом разделение по топографическому прин­ципу, лежащее в основе Японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распростра­ненность процесса и позволяет определить стадию и, следовательно, прогноз заболевания. Эти данные на­ходят подтверждение в результатах выживаемости, рассматриваемых в зависимости от поражения раз­личных коллекторов, а также определение корреля­ционной связи локализации первичной опухоли и отдаленности пораженного коллектора.

Основное принципиальное различие между класси­фикацией JGCA (1998) и двумя различными редакци­ями классификаций РЖ UIСС 1987 и 1997 гг., отража­ющее различную философию восточной и западной онкологических школ, наиболее наглядно можно продемонстрировать на примере классификации перигастральных лимфатических узлов. Так, в класси­фикации UICC 1987 г. перигастральные лимфатичес­кие коллекторы, расположенные ближе 3 см к первичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как расположенные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2. В то же время в новой редакции (1997) степень лимфатической распространенности заболевания определя­ется лишь на основании количественного принципа. В противоположность этому, достаточно механисти­ческому подходу, в классификации JGCA (1998) гра­дация перигастральных лимфатических узлов стро­ится прежде всего на прогностическом значении по­ражения того или иного лимфатического коллектора в зависимости от локализации первичной опухоли. Большинство перигастральных лимфатических кол­лекторов классифицируется как N1. Исключение со­ставляют лишь супра- (№5) и субпилорические (№6) лимфатические коллекторы для рака проксимально­го отдела желудка; левые паракардиальные (№2) лим­фатические коллекторы для рака тела желудка: пра­вые (№1) и левые (№2) паракардиальные, по ходу ко­ротких артерий (№4sa) и левой желудочно-сальниковой артерии (№4sb) лимфатические коллекторы для рака антрального отдела желудка. Причем при ло­кализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфатических узлов либо лимфатических узлов по ходу коротких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а дан­ные метастазы классифицируются как М1 (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.

Эти данные позволяют отметить, что в рассматрива­емой классификации достаточно большую роль иг­рают так называемые прыгающие метастазы (skip metastasis), т.е. поражение более отдаленных лимфа­тических коллекторов при отсутствии метастазов в ближайших лимфатических узлах. По данным неко­торых авторов, даже один прыгающий метастаз мо­жет кардинальным образом изменить стадию заболе­вания и прогноз. Подобные метастазы также играют крайне важную роль в таком понятии, как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers.

Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от применения различных классификаций (UICC 1987 и 1997 гг., и JGCA 1998 г.) были опубликованы de Manzoni et al. (1999). Автор показал, что, несмотря на большее количество мета­статических лимфатических узлов (>7, т.е. N2 по классификации UICC, 1997 г.) у пациентов с N2 по классификации UICC (1987) (т.е, расположенных да­лее 3 см от первичной опухоли), но классифицируе­мых как N1 (JGCA, 1998) при стратификации пациен­тов по глубине инвазии и проведении многофактор­ного анализа (регрессионная модель Сох) выживае­мость больше соответствовала когорте N1 по Япон­ской классификации и достоверно отличалась от группы N2. На основании этих данных авторы дела­ют вывод о большей достоверности результатов вы­живаемости при стадировании по классификации JGCA 1998 г.

Другим, возможно наиболее удобным, с точки зре­ния практического применения, является корреля­ция классификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции. С учетом прогностической значимости различных лимфати­ческих коллекторов стандартный объем вмеша­тельства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2. Расширение границ лимфодиссекции может быть обусловлено либо принципиальными положениями (например, в случае диффузно-инфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следу­ющих этапах метастазирования, что определяет про­гноз заболевания. На сегодняшний день расши­рение объема лимфодиссекции до D3 следует рассматривать как исследовательский. В насто­ящее время в Национальном онкологическом центре (NCC. Tokyo, Japan) начато проспективное рандоми­зированное исследование эффективности расши­ренной лимфодиссекции D3 в хирургическом лече­нии РЖ (Sanо T. et al., 2001).

Совокупность данных, приведенных выше, позволя­ет отметить, что классификация Японской ассоциа­ции является достаточно надежным инструментом как с точки зрения практических хирургов-онколо­гов, позволяющая адекватно оценить необходимый объем и границы резекции, так и онкологов-интер­нистов, позволяющая им оценить распространен­ность заболевания и определить прогноз. Аргумен­том в пользу первого положения являются данные не­скольких исследований по расширенной лимфодис­секции, в которых авторы приводили критерии достаточного объема D2, основанные на количестве удаляемых лимфатических узлов. Так, по мнению J.R.Siewert et al. (1993), лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандартам D2, тогда как при меньшем количестве узлов ее необходимо рас­сматривать как D1. По данным Р.К.Wagner et al. (1991), основанным на анатомических данных, минималь­ное количество узлов, адекватное объему D2, состав­ляет 27 узлов. В то же время для выполнения стадирования с учетом классификации UICC (1997) достаточ­но удалить и исследовать всего 15 узлов. Исследова­ние лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности процесса, особенно с учетом возможности наличия прыгающих метастазов, встречающихся до 15% наблюдений.

Другим фактором, возможно, нивелирующим эф­фективность последней классификации, являются данные о прогностической значимости поражения более отдаленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатиче­ских узлов. Эти данные о прогностической значимо­сти уровня пораженного лимфатического коллекто­ра N1->N2-»N3 опубликованы K.Maruyama и соавт. (1989), Y.Noguchi и соавт. (1989). Согласно данным последнего, при поражении коллекторов N0 -> N1 -» N2 -» N3 отмечается прогрессивное снижение часто­ты 5-летней выживаемости с 85 до 60%, 25% и 11% соот­ветственно. Эти результаты согласуются с данными H.Isozaki и соавт. (1993), согласно которым уровень пораженных лимфатических узлов имеет большее прогностическое значение, нежели их количество.

Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) является также возможность перевода данных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обратный перевод невозможен, что не поз­воляет провести сравнительный анализ материала.

Группировка по стадиям

В связи со снижением количества регионарных эта­пов мстастазирования до 4 классификация претерпе­ла некоторое упрощение в группировке по стадиям процесса. В настоящей редакции не проводится раз­деления IV стадии па подгруппы, а все пациенты при наличии метастатического поражения лимфатических узлов третьего этапа метастазирования, а также |отдаленных метастазов (включая наличие клеток в смывах с брюшины – Су+)регистрируются в данную гpynny. Следует отметить, что отнесение пациентов с опухолевыми клетками в смывах с брюшины в группу диссеминированных с учетом данных нескольких независимых исследований, является новым и опре­деляется прежде всего достаточно пессимистичес­ким прогнозом в данной группе.

Данные группировки пациентов по стадиям заболе­вания приведены в табл. 2

Таблица 2. Группировка рака желудка по стадиям

	N0	N1	N2	N3
Т1 Т2 ТЗ Т4 Н1, Р1,Су1, М1	Ia Ib II IIIa	Ib II IIIa IIIb	II IIIa IIIb	IV

Таблица 4. Тип хирургического вмешательства

Тип вмешательства	Объем лимфодиссекции
N1	N2	N3
Стандартная гастрэктомия (СГ) D1	+	-	-
Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2	+	+	-
Расширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3	+	+	+

На сегодняшний день данная классификация степе­ни радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для японских и нескольких специа­лизированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная.

Впервые сравнительный анализ результатов расши­рения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine и соавт. (1970): авторы исследования отметили улучшение отдаленных ре­зультатов при выполнении расширенной лимфодиссекции, особенно при выявлении лимфогенных ме­тастазов - 21%после лимфодиссекции D2-D3 про­тив 10% после ограниченной диссекции D0-D1.

В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama и соавт. (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении расширенных операций D2-D3 со стан­дартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции D0-D1(табл. 5).

Выбор метода резекции.

При выборе объема планируемого вмешательст­ва необходимо четко ответить на основные вопро­сы, отражающие тактику лечения у каждого кон­кретного пациента.

• Является ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?

• Сопоставима ли операционная травма с инди­видуальными функциональными