Соотнесите объективные данные с клинической ситуацией, при которой они наблюдаются.

1. Транссудат

2. Геморрагический экссудат

3. Гнойный экссудат

4. Серозный экссудат

А. Рак плевры

Б. Эмпиема легких

В. Сердечная недостаточность с застоем кровообращения в легких

Г. Экссудативный плеврит

Составьте ситуационную задачу, из которой следует, что у больного крупозная пневмония, по примеру:

Пример: Больная А., жалуется на приступы удушья, сопровождающиеся кашлем с трудноотделяемой слизистой мокротой. Обострение болезни весной и летом в период цветения.

В анализе мокроты: един. лейкоциты, эозинофилия, спирали Куршмана.

На R^|| -грамме легких – повышенная прозрачность легочных полей.

Правильный ответ: бронхиальная астма.

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

ТЕМА: «Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения. Пальпация области сердца».

Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний.

1. Нормальная анатомия: раздел анатомии сердца. Особенности его кровоснабжения.

2. Нормальная физиология: физиология органов кровообращение. Основные функции сердца, механическая работа сердца, регуляция функций сердца. Морфология сосудистой системы, гемодинамика, регуляция кровообращения.

3. Из патологии – нарушение функций сердца, компенсаторные механизмы.

Целевые задачи: Освоить методы непосредственного обследования пациента с заболеваниями сердечно – сосудистой системы методами расспроса, осмотра, пальпации, понимать научные основы их применения. Тщательно и всесторонне изучить субъективные проявления заболеваний сердечно- сосудистой системы. Изучить методику осмотра больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

Знать клиническую интерпретацию патологических изменений, которые возможно выявить при исследовании сердечно- сосудистой системы методами расспроса, осмотра, пальпации.

Студент должен знать: 1. Жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения, механизм их возникновения. 2. Особенности анамнеза заболевания и жизни больного. 3. Патологические симптомы, выявляемые у больных с заболеваниями органов кровообращения при общем осмотре (вынужденное положение, цианоз, отеки), механизм их возникновения. 4. Порядок и правила проведения пальпации сердца, определение верхушечного толчка, сердечного толчка, «кошачьего мурлыканья». Значение их для диагностики заболеваний сердца.

Литература: 1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П., «Основы семиотики заболеваний внутренних органов»., М.: «Медпресс-информ», 2007г. 2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора Ю.С. Малова – СПб.: Спецлитература, 2003г. 3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., «Пропедевтика внутренних болезней» М.: Медицина,1992г. 4. «Практическое руководство по пропедевтики внутренних болезней» под редакцией профессора С.Н. Шуленина Медицинское информационное агенство Москва 2006г. 5. Лекционный курс кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Студент должен уметь: 1. Провести расспрос больного, выделить и оценить жалобы, характерные для заболеваний органов кровообращения. 2. Получить сведения о первых проявлениях и возможных этиологических факторах болезни, проследить динамику заболевания (тяжесть и частоту проявлений, длительность ремиссий, эффективность проводимой ранее терапии). 3. Выяснить медицинскую биографию пациента для оценки этиологических факторов риска, а также сопутствующих расстройств здоровья, влияющих на тактику обследования. 4. Провести последовательный общий осмотр больного, выявить патологические симптомы, характерные для заболеваний органов кровообращения. 5. Провести осмотр области сердца, определить диагностическое значение выявленных изменений. 6. Провести пальпацию области сердца. Оценить полученные результаты. 7. Дать клиническую интерпретацию симптомов, характерных больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Литература: 1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П., «Основы семиотики заболеваний внутренних органов». М: «Медицинский информ» 2007г. 2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П., «Основы семиотики заболеваний внутренних органов», Атлас М: ОГМУ 1997г. 3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., «Пропедевтика внутренних болезней» М: Медицина 1989г. «Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней» под редакцией С.Н. Шуленина. М.: Медицинский информ. Агентство 2006г.

Мотивационный блок:

Расспрос, осмотр больного, пальпация области сердца являются важнейшими элементами врачебной техники, имеющими диагностическое значение, позволяющие правильно оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, выявить патологию сердца.

I. Устные задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

1.Перечислите основные жалобы больных с заболеванием сердца. Дайте характеристику коронарным сердечным болям.

2.Охарактеризуйте боли при перикардите, аортите, миокардите, кардионеврозе.

3.Охарактеризуйте сердечные отеки, объясните механизм их развития.

4.Объясните механизм развития одышки у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, терапевтическую значимость симптома.

5.Объясните причины возникновения усиленного сердцебиения.

6.Перечислите жалобы, характерные для левожелудочковой недостаточности.

7.Перечислите жалобы, характерные для правожелудочковой недостаточности.

8.Какое положение принимает больной при острой левожелудочковой недостаточности и почему?

9.Объясните что такое акроцианоз и каковы причины его появления.

10.Для каких заболеваний сердечно-сосудистой системы характерны бледный цвет кожных покровов, цианотичный, кофе с молоком.

11.Объясните причины возникновения «пляски каротид», сердечного горба, отрицательного верхушечного толчка.

12.Объясните, каково диагностическое значение набухания и пульсации шейных вен?

13.Объясните причины развития местного отека «воротника Стокса», при каких заболеваниях он развивается?

14.Какую патологическую пульсацию можно выявить в прекардиальной области?

15.Перечислите свойства верхушечного толчка у здорового человека. Охарактеризуйте свойства верхушечного толчка при гипертрофии левого желудочка. При каких патологических заболеваниях возникает гипертрофия правого желудочка. Какой пальпаторный признак появляется при этом?

16.Причины возникновения «кошачьего мурлыканья». Где оно пальпируется?

II. Письменные задания для самостоятельной работы

1. Составьте 3 теста по аналогии:

Назовите причины возникновения положительного венного пульса?

А. Митральная недостаточность.

Б. Митральный стеноз.

В. Аортальная недостаточность.

Г.Аортальный стеноз.

Д. Недостаточность трехстворчатого клапана.

Верно: Д

2. Выявится ли акроцианоз у больного с левожелудочковой недостаточностью, если уровень гемоглобина в его крови не превышает 60 г/л?

3. Составьте ситуационную задачу, из которой следует, что у больного дилятация правого желудочка, синдром правожелудочковой недостаточности, по аналогии:

Больной И., 50 лет жалуется на одышку в покое, кашель, общую слабость. Объективно: положение ортопноэ, акроцианоз, пульсация яремных вен, верхушечный толчок разлитой, смещен влево на 1,5 см от срединно- ключичной линии в 5 межреберье.

Ответ: С-м левожелудочковой недостатоности.

С-м дилятации левого желудочка.

4. Дополните возможными симптомами алгоритм общего осмотра больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с уточнением патологии, для которой они характерны:

1. осмотр лица;

2. осмотр шеи;

3. осмотр прекардиальной области (верхушечный толчок, сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации).

5. Составьте таблицу с отличительными признаками отеков сердечного и почечного происхождения

Симптомы	Сердечные отеки	Почечные отеки
1. Локализация отеков
2. Распространение отеков
3. Консистенция отеков
4. Цвет кожных покровов
5. Механизм образования отеков

6. Дайте характеристику коронарным болям:

1. Локализация………………………………………….

2. Иррадиация…………………………………………..

3. Продолжительность …………………………………

4. Чем провоцируются………………………………….

5. Чем снимаются……………………………………….

6. Механизм возникновения…………………………..

7. Составьте таблицу с жалобами, характерными для лево- и право-желудочковой недостаточности

Левожелудочковая недостаточность	Правожелудочковая недостаточность

Задание для самостоятельной работы студентов 3 курса лечебного факультета по пропедевтики внутренних болезней.

Тема: «Перкуссия сердца».

Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний

1. Из курса анатомии и гистологии сердца.

2. Из физиологии – основные функции сердца, регуляция функций сердца, гемодинамика.

3. Из патологии: нарушение функций сердца, нарушение гемодинамики, нарушение анатомического строения сердца, компенсаторные механизмы.

Целевые задачи: научиться методике и технике перкуссии сердца. Провести анализ полученных данных.

Студент должен знать: 1. Методику и технику перкуссии относительной и абсолютной тупости сердца. 2. Терапевтическую значимость относительной и абсолютной тупости сердца. 3. Границы относительной и абсолютной тупости в норме. 4. Какими отделами сердца образованы эти границы. 5. Диагностическое значение изменений границ относительной, абсолютной тупости сердца. 6. Методику определения сосудистого пучка. Размеры сосудистого пучка в норме. 7. Диагностическое значение смещения границ сосудистого пучка.

Литература: 1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П., «Основы семиотики заболеваний внутренних органов». М: «Медпрессинформ» 2007г. 2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П., «Основы семиотики заболеваний внутренних органов», Атлас М: ОГМУ 2004г. 3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., «Пропедевтика внутренних болезней» М: Медицина 1989г. 4. Лекционный курс кафедры пропедевтики внутренних болезней. Дополнительно: Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., «Внутренние болезни. Система органов кровообращения». М.: «Бином», 2005г

Студент должен уметь: 1. Методически правильно провести перкуссию границ относительной тупости сердца, границ абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. 2. Выявить дилатацию желудочков и предсердий, расширение сосудистого пучка. 3. Определить конфигурацию сердца. 4. Определить поперечник сердца.

Литература: 1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П., «Основы семиотики заболеваний внутренних органов». М: «Медпрессинформ» 2007г. 2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П., «Основы семиотики заболеваний внутренних органов», Атлас М: ОГМУ 2007г. 3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., «Пропедевтика внутренних болезней» М: Медицина 1989г. 4. «Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней» под редакцией С.Н. Шуленина. М.: Мед. информ. Агенство 2006г 5. Лекционный курс кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Мотивационный блок:

Перкуссия сердца является важнейшим элементом врачебной техники, имеющим ценное диагностическое значение, позволяющее определить истинные размеры сердца, выявить дилатацию отделов сердца, конфигурацию сердца, смещение сердца, расширение сосудистого пучка.

Устные задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

1. Назовите последовательность действий при определении относительной сердечной тупости. Дайте определение относительной тупости сердца.

2. Перечислите общие правила топографической перкуссии. Назовите положение правой, левой, верхней границ сердечной относительной тупости сердца (по какой топографической линии, в каком межреберье или какому ребру) у здорового человека.

3. Перечислите, какими отделами сердца образованы правая, левая, верхняя границы относительной сердечной тупости соответственно.

4. Укажите патологические состояния, при которых определяется смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. О чем это свидетельствует?

5. Укажите патологические состояния, при которых определяется смещение левой границы относительной тупости влево. О чем это свидетельствует?

6. Укажите патологическое состояние, при которых определяется смещение верхней границы относительной тупости вверх. О чем это свидетельствует?

7. Какой метод перкуссии (по автору) применяется при определении границ абсолютной тупости сердца? Дайте определение абсолютной тупости сердца. Каковы правила проведения перкуссии абсолютной тупости сердца?

8. Назовите положение правой, левой, верхней границ абсолютной тупости сердца у здорового человека. Каким отделом сердца образованы эти границы? Какова терапевтическая значимость абсолютной тупости сердца?

9. Каково диагностическое значение уменьшения и увеличения зоны абсолютной тупости сердца.

10. Какой пальпаторный симптом можно выявить при смещении правой границы относительной тупости сердца?

11. Опишите методику определения границ сосудистого пучка. Какова ширина сосудистого пучка у здорового человека?

12. Перечислите, какие сосуды справа налево образуют сосудистый пучок.

13. Назовите причину смещения границ сосудистого пучка.

14. Укажите, по каким топографическим линиям, в каких межреберьях проводиться перкуссия для определения конфигурации сердца.

15. Как определяется поперечник сердца? Какова его ширина в норме?

Письменные задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

1. Составьте 3 теста по аналогии:

Где в норме расположена верхняя граница относительной тупости сердца:

А) на уровне 2 ребра по левой срединно-ключичной линии.

Б) на уровне 3 ребра по левой срединно-ключичной линии.

В) на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Г) на уровне 3 ребра на 1 см отступя от левого края грудины.

Д) на уровне 3 межреберья по левой парастернальной линии.

Правильный ответ – Г.

2. Каким отделом сердца образованы границы относительной тупости?

1) Правая граница

Варианты ответов:

А) Правое предсердие

Б) Правый желудочек

В) Левый желудочек

Г) Ушко левого предсердия

Д) Аорта.

2) Левая граница

Варианты ответов:

А) Правое предсердие

Б) Правый желудочек

В) Левый желудочек

Г) Ушко левого предсердия

Д) Аорта.

3.Составьте ситуационную задачу, из которой следует, что у больного дилатация правого желудочка по аналогии:

Пример ситуационной задачи:

Больная Г, 52 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, продолжающиеся до 10 минут, головокружение, обморок, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость.

Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. В легких перкуторно: укорочение ясного легочного звука в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД – 20 в 1 мин.

Осмотр сердца: верхушечный толчок расположен в 6 межреберье, по передней аксилярной линии, «куполообразный», усиленный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца

Правая – 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая - 6 межреберье по передней подмышечной линии

Верхняя – 3 ребро на 1 см отступя от левого края грудины.

Признаки какого синдрома имеются?

Ответ: Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка. Коронарные боли.

4. Закончите перечисление сосудов справа налево, образующих сосудистый пучок: верхняя полая вена………………………………………….

5. Какой пальпаторный симптом можно выявить при смещении правой границы относительной тупости сердца?

6. Опишите изменения границ относительной тупости сердца при митральной конфигурации сердца, аортальной конфигурации сердца.

7. Укажите границы абсолютной тупости сердца.

8. При каких патологических состояниях диагностируется увеличение абсолютной тупости сердца?

9. При каких патологических состояниях диагностируется исчезновение абсолютной тупости сердца?

10. При каких патологических состояниях диагностируется увеличение поперечника сердца?

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ.