Критерии оценки годности граждан к военной службе.
Расстройства личности представлены статьей 18 расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 февраля 2003 года). К пункту «а» статьи 18 относятся резко выраженные, не поддающиеся компенсации ядерные формы психопатий и патологическое развитие личности (паранойяльное, обсессивно-фобическое и др.). Все категории граждан признаются негодными к военной службе.
К пункту «б» относятся: умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций, транзиторные (парциальные) расстройства личности, не достигающие уровня психопатии, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических проявлений, инфантильное расстройство личности, расстройства половой идентификации (транссексуализм, трансвестизм) и сексуального предпочтения (парафилии), при этом сама по себе сексуальная ориентация (гомосексуализм) не рассматривается как расстройство (за исключением случаев, когда гомосексуальное поведение является проявлением психического расстройства – так называемый истинный гомосексуализм). Все категории граждан признаются ограниченно годными к военной службе.
Судебно-психиатрическая экспертиза.
Лица, страдающие психопатией, как правило, признаются вменяемыми, поскольку в большинстве случаев они не лишены способности понимать значение своих действий и руководить ими.
Лица с глубокой личностной патологией (например, при наличии сверхценных или бредовых идей), а также, если правонарушение совершено в период тяжелой декомпенсации или острой психопатической реакции, признаются невменяемыми и к ним могут быть применены медицинские меры принудительного характера.
Лечение и профилактика
Целью корригирующих мероприятий при психопатиях является восстановление (компенсация) психического состояния, что предполагает осуществление комплекса целенаправленных социально-средовых, медицинских и педагогических воздействий. Лечение расстройств личности является комплексным, индивидуальным, длительным и включает в себя следующие направления:
1. Психотерапия.
2. Длительное медикаментозное лечение, направленное на компенсацию биологической недостаточности психопатий.
3. Купирование психопатических экзацербаций.
Медикаментозное лечение. Под медикаментозным лечением понимается комплекс мероприятий, направленных на компенсацию биологической недостаточности психопатий, при этом необходимо учитывать преобладающий радикал психопатии (гипер- или гипостенический).
При гиперстеническом радикале в комплексном лечении используются такие препараты, как 1-2 нейролептика (аминазин, неулептил, сонапакс, хлорпротиксен, галоперидол, лепонекс) в средних дозах и непрерывным курсом. При отсутствии альфа-блокирующего действия у нейролептика он сочетается с пирроксаном. Одновременно назначается анаприлин в средних дозах, выполняющий роль стабилизатора эмоциональных информационных процессов в ЦНС. Для снижения оборота дофамина назначается бромокриптин в малых дозах.
При гипостенической психопатии рекомендуется применение таких нейролептиков, как трифтазин, френолон, этаперазин, сульпирид в малых дозах и бромокриптин в больших дозах в сочетании с короткими курсами (2-3 недели) таких антидепрессантов, как имизин, цефедрин, пиразидол, нуредал. Обязателен прием больными пиридоксина, альфа-токоферола, витаминов группы В, никотинамида, пирацетама, аминалона, пантогама, пиридитола.
При непсихотическом уровне в лечении психопатий используются транквилизаторы (феназепам, тазепам) с одновременным назначением карбамазепина, вальпроата натрия, фенибута.
Выбор конкретно назначаемых лекарственных средств зависит от клинических характеристик психопатий (преобладание страха, тревоги, раздражительности, адинамии и т.д.).
Наличие соматически неблагополучной «почвы» диктует необходимость назначения средств, направленных на нормализацию сомато-неврологического состояния. С этой целью используются вегетотропные препараты: беллатаминал, беллоид, эрготал, сандомигран и др. При остаточных явлениях органического поражения ЦНС используются дегидратационные средства (сернокислый магний, триампур, меркузал и др.), вазопротекторы (циннаризин, кавинтон, ксантинола никотинат, сермион, трентал и др.). Показано применение пантогама, церебролизина, пикамилона, танакана.
Показания к применению психофармакологических препаратов в периоды острых аффективных вспышек с явлениями психомоторного возбуждения определяются клиническими признаками декомпенсации психопатий и типом психопатической реакции
Психотерапия. Цель психотерапии личностных расстройств состоит в гармонизации поведения и достижении стабильной социальной адаптации пациентов. При патологии этого круга широкое применение находят все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии.
Групповая психотерапия предусматривает использование механизмов групповой динамики и всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. В результате групповой психотерапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов.
Семейная психотерапия направлена на реорганизацию стиля внутрисемейных отношений. Значимость этого метода при личностных расстройствах возрастает с учетом того обстоятельства, что за помощью к врачу вначале часто обращается не пациент, а его родственник. Наиболее часто используются следующие модели семейной психотерапии: структурная, стратегическая, модель поведенческой социальной замены, терапия семейной системы. К современным модификациям семейной психотерапии относится групповая терапия, объединяющая несколько семей, имеющих общие проблемы.
Индивидуальная психотерапия личностных расстройств базируется на установлении отношений сотрудничества и партнерства с пациентом и ориентируется на активизацию в ходе терапевтического процесса адаптивных личностных паттернов. К основным методам индивидуальной психотерапии, используемой при личностных расстройствах, относятся: психодинамический метод, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия.
Психодинамическая терапия ориентирована, с одной стороны, на осознание пациентом интрапсихических процессов, влияющих на его поведение, а с другой – на обеспечение необходимой ему психологической поддержки, что позволяет направить процесс компенсации личностных расстройств по нетравматичному для больного пути. Гештальт-терапия направлена на повышение уровня личностной зрелости и степени интегрированности самосознания Я. Когнитивно-бихевиоральная терапия предполагает избавление пациента от непродуктивных форм поведения путем реструктурирования устойчивых патологических когнитивных схем и моделирования адаптивных поведенческих паттернов.
Контрольные вопросы
- Дайте определение расстройства личности и назовите критерии психопатий Кербикова-Ганнушкина.
- Классификация психопатий по этиопатогенезу.
- Классификация расстройств личности по МКБ-10.
- Опишите клинику параноидного расстройства личности.
- Опишите клиническую картину шизоидного расстройства личности.
- Опишите клинику диссоциального расстройства личности.
- Отличительные признаки эмоционально-неустойчивого расстройства личности.
- Опишите клиническую картину истерического расстройства личности.
- Назовите клинические симптомы, характерные для психастенического расстройства личности.
- Отличительные признаки зависимого личностного расстройства.
- Понятие о транзиторных расстройствах личности.
- Дифференциальная диагностика расстройств личности.
- Терапия расстройств личности.
Вопросы программированного контроля
1. Для психопатий характерно
а) стойкие аномалии личности
б) дисгармония эмоционально-волевой сферы
в) преобладание своеобразного, преимущественно аффективного мышления
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
2. Основными характерными признаками психопатий по П.Б.Ганнушкину являются
а) тотальность характерологических нарушений
б) стойкость характерологических нарушений
в) выраженность до степени изменения социальной адаптации
г) все перечисленные
д) ни один из перечисленных
3. Признаками диссоциального расстройства личности являются все перечисленные, кроме
а) бессердечного равнодушия к чувствам других
б) безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями
в) безудержного оптимизма
г) неспособности испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта
д) склонности к обвинению окружающих во всех своих проблемах
4. Признаками эмоционально-неустойчивого расстройства личности являются все перечисленные, кроме
а) все принимается "в розовых тонах"
б) склонности к импульсивным действиям без учета последствий
в) неспособности к планированию своего поведения
г) хронического чувства опустошенности
д) склонности к эмоциональным кризисам
5. Признаками тревожного расстройства личности являются
а) тяжелое реагирование на психические травмы
б) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия
в) представление о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и заниженная самооценка
г) все перечисленные
д) верно а) и в)
6. Особенностями ананкастного расстройства личности являются все перечисленные, кроме
а) склонности к псевдологии
б) чрезмерной склонности к сомнениям и осторожности
в) повышенной педантичности и приверженности социальным условностям
г) ригидности и упрямства
д) чрезмерного стремление к совершенству, препятствующее выполнению задач
7. К особенностям ананкастного расстройства личности относятся все перечисленные, кроме
а) склонности к ипохондрическим переживаниям
б) возникновения отдельных навязчивых опасений и страхов
в) стремления к скрупулезному сохранению привычного жизненного уклада
г) возникновения выраженных дисфорий
д) появления педантичности, требования этого от близких
8. К основным признакам психастении относятся все перечисленные, кроме
а) лживости, псевдологии
б) общеастенических черт (раздражительной слабости, ранимости, чувства неполноценности)
в) выраженной нерешительности, неуверенности в себе, склонности к сомнениям
г) застенчивости, робости, конфузливости
д) малой активности, плохой приспособленности к жизн
9. Особенности психастении проявляются всем перечисленным, кроме
а) наклонности к сомнениям и болезненному мудрствованию
б) преобладания конкретного, чувственного восприятия над абстрактным
в) недостаточного чувства реальности и полноты жизни
г) отсутствия живости, яркости восприятия окружающего
д) стремления к самоанализ
10. Психастенический психопатический склад представляет благоприятную почву
а) для возникновения навязчивых образований
б) для переживаний типа тревожной мнительности
в) для постоянных опасений за свое будущее
г) для всего перечисленного
д) верно а) и б)
11. Истерическое расстройство личности характеризуется всем перечисленным, кроме
а) стремления казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью
б) стремления к оригинальности
в) тенденции к самоанализу
г) демонстрации превосходства
д) страстного поиска и жажды признания у окружающих
12. К особенностям истерического расстройства личности относятся
а) гиперболизация и расцвечивание своих переживаний
б) театральность и рисовка в поведении
в) позерство, лживость, склонность к нарочитым преувеличениям
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
13. Главными особенностями шизоидного расстройства личности являются
а) аутизм
б) сочетание противоречивых черт в личности и поведении
в) своеобразие увлечений и интересов
г) все перечисленные
д) верно б) и в)
14. Основными чертами шизоидного аутизма являются
а) замкнутость
б) недостаток интуиции, "непосредственного чутья действительности"
в) недостаток сопереживания
г) все перечисленные
д) ничего из перечисленного
15. К проявлениям шизоидного аутизма относятся
а) закрытость внутреннего мира от посторонних
б) причудливость интеллектуальной деятельности
в) причудливость эмоциональной жизни
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
16. К "недостатку интуиции" шизоидного расстройства личности относятся
а) неумение проникнуть в чужие переживания
б) неумение угадать желание других
в) неумение догадаться о неприязненном отношении к себе или о симпатии и расположении
г) все перечисленное
д) верно а) и в)
17. Особенностями параноидного расстройства личности являются
а) малая пластичность психики
б) застревание на одних и тех же мыслях и аффектах
в) настойчивость, перерастающая в упрямство
г) повышенная самооценка, эгоцентризм, повышенное чувство собственного достоинства
д) все перечисленное
18. Чертами параноидного расстройства личности являются
а) недоверчивость, подозрительность, упорство в отстаивании своих убеждений
б) угрюмость, злопамятность, готовность в каждом видеть недоброжелателя
в) повышенная самооценка, эгоцентризм
г) все перечисленные
д) ничего из перечисленного
19. Основными чертами зависимого расстройства личности являются все перечисленные, исключая
а) страх к неспособности к самостоятельной жизни
б) стремление переложить ответственность за принятие важных решений на других людей
в) подчинение собственных потребностей потребностям других людей, от которых пациент зависит
г) страх быть покинутым значимыми лицами
д) повышенную требовательность к окружающим
20. Понятие о мозаичных типах психопатии исходит из того, что
а) чистые психопатические группы встречаются крайне редко
б) гораздо чаще можно отметить сочетание ряда радикалов в личности
в) во многих видах психопатии имеется тенденция либо к экспансивному, либо к сензитивному полюсу
г) верно все перечисленное
д) все перечисленное неверно
21. В понятии об акцентуированных личностях верно все перечисленное, кроме
а) утрирования определенных черт характера, не доходящих до значительной степени, как при психопатии
б) выраженности до степени, нарушающей социальную адаптацию
в) черт, которые проявляются не везде и не всегда, а только при определенных условиях
г) подразделения на явную и скрытую степень акцентуации
д) парциальности, а не тотальности охваченности личности
22. В дифференциальной диагностике психопатий и псевдопсихопатий надо учитывать, что
а) важны не только клинические особенности состояния, но и закономерности его развития и последующей динамики
б) остро возникшие психопатические явления свидетельствуют против предположения о психопатиях
в) нехарактерной для психопатий является значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями
г) верно все перечисленное
д) все перечисленное неверно
23. Медикаментозная терапия при психопатиях показана
а) в периоды острых и затяжных реакций и фаз
б) при выраженных личностных аномалиях и в случаях с частыми декомпенсациями
в) чаще применяются транквилизаторы и нейролептики, тимолептики и ноотропы
г) верно все перечисленное
д) верно б) и в)
Ситуационные задачи
Задача 1
Больная М., 35 лет.
Анамнез. Родилась от тяжелой беременности с токсикозом. Отец по характеру был злобен, драчлив, часто привлекался к уголовной ответственности, закончил жизнь самоубийством. В раннем детском возрасте часто плакала, была пугливой, отмечалось ночное недержание мочи. В возрасте 7-8 лет начала убегать из дома, стала агрессивной, вспыльчивой. Защищая себя, могла кинуть в обидчиков чем попало, обругать. В возрасте 12-13 лет почти все время проводила на улице, нецензурно бранилась, была вспыльчива, несдержанна, кричала, дралась, перестала посещать школу. В 15-17-летнем возрасте стремилась представить себя в лучшем свете, рассказывала о себе, как о несчастной, всеми обижаемой, непризнанной. Стала воровать, несколько раз привлекалась к уголовной ответственности. После окончания школы устроилась продавщицей, но работу часто меняла, более 4-5 месяцев не удерживалась из-за частых конфликтов или воровства. Однажды, после обнаружения пропажи вещей, закричала: «Как вы можете принимать меня за воровку?». В это же время почувствовала, как комок подкатился к горлу, ноги стали как ватные, потеряла сознание. В дальнейшем, после конфликтов чувствовала, как у нее пропадает голос, ноги от волнения подкашивались. Дважды выходила замуж, однако, дома были частные конфликты, драки. Развод объясняла тем, что ей изменяли, оскорбляли, били.
Психическое состояние: сознание не помрачено. Ориентирована в полной объеме. Контакту доступна. Бреда, обманов восприятия нет. Мышление отвлеченное. Настроение неустойчивое, раздражительна. Рассказывая о себе, пытается найти оправдание своим поступкам, обвиняет окружающих в том, что ее не понимают, «доводят». Во время беседы периодически жалуется на головные боли, переходит на шепотную речь: «от волнения». Память, интеллект в пределах нормы. В поведении спокойна.
Алгоритм решения задачи.
При анализе данного случая обращает на себя наследственная отягощенность по линии отца (злобен, драчлив, закончил жизнь самоубийством). У больной уже с раннего детства отмечались сначала неврозоподобные расстройства (пугливость, плаксивость, ночное недержание мочи), а затем аномальные личностные особенности в виде агрессивности, вспыльчивости. Наличие патологических личностных особенностей с раннего детства в сочетании с отягощенной наследственностью позволяют отнести данный случай к «ядерным» формам психопатии.
К возрасту 12-13 лет преобладали черты повышенной возбудимости, которые были малодифференцированными и проявлялись несдержанностью, конфликтностью. Основная психопатическая структура сформировалась к 17 годам с появлением истерических особенностей личности. В последующем реакции больной определялись сочетанием возбудимых и истерических черт с преобладанием последних (театральность, изменчивость настроения, преувеличенная выраженность эмоций, эгоцентричность, манипулятивное поведение, функциональные соматовегетативные расстройства). Данная личностная аномалия привела к социальной дезадаптации больной, что проявлялось в частых сменах работы, неустроенности семейной жизни, нарушением взаимоотношения с окружающими.
Таким образом, стойкость и тотальность патологических черт личности привели к нарушению социальной адаптации, что указывает на наличие расстройства личности, в данном случае, на истерическую психопатию.
Задача 2.
Больной К., 18 лет.
Анамнез. С раннего детства был неуклюж, непрактичен, «не от мира сего», не умел за себя постоять. Большую часть времени проводил за чтением книг: выучившись читать в четыре года, он с тех пор любил только книги. Не по годам эрудированный, начитанный ребенок быстро заработал славу вундеркинда. Когда он пошел в школу, педагоги отметили, что мальчик необщительный, не тянется к сверстникам. Малоразговорчивый, малообщительный, был незаметен в классе, ничем не привлекая к себе внимания, за исключением богатой эрудиции, хорошей успеваемости, дисциплинированности. Из-за своей дисциплинированности назначался на ответственные общественные задания, но при этом являлся лишь формальным лидером. Не мог установить неформальные отношения с окружающими. В общении был холоден, неинтересен собеседникам. На школьных вечерах не присутствовал, время проводил дома за чтением книг или за рассматриванием старых почтовых марок, что и было его развлечением. С родителями также установились формальные отношения
Психическое состояние: сознание не помрачено. Ориентирован правильно. Контакт формальный. Бреда, обманов восприятия нет. В беседе держится замкнуто, отгорожено. Отмечает, что у него никогда не было близких друзей. Считает себя человеком чувствительным, мечтательным, однако, не находит понимания у окружающих. Не считает, что особенности его личности ему мешают. Производит впечатление эрудированного, начитанного человека. Строит реальные планы на будущее: окончить институт, создать семью. Мышление абстрактное. Память, интеллект в пределах нормы.
Алгоритм решения задачи.
С раннего детства у ребенка отмечались такие особенности, как необщительность, отгороженность, склонность к внутренней переработке своих переживаний, затрудненный контакт с окружающими, холодность в отношениях с близкими. Замкнутость и отгороженность от окружающих сочетаются со стремлением к самосовершенствованию, хорошими способностями, дисциплинированностью, чувствительностью, мечтательностью.
Данные личностные особенности, проявившиеся с детства, существенным образом не изменились с возрастом и определяли отношения с окружающими: со сверстниками, с педагогами, с родителями. Отношения с окружающими носили формальный характер, (отсутствие друзей, формальные отношения с родителями, формальный лидер в классе). Увлечения не требовали общения с окружающими (чтение книг, собирание старых почтовых марок) и соответствовали основной личностной черте – аутизму.
Данный случай следует рассматривать как шизоидную психопатию (шизоидное расстройство личности).
Задача 3.
Больной Р., 42 года.
Анамнез. Младший ребенок в семье, имеющей 2-х детей. Беременность протекала с токсикозом, родился недоношенным. В раннем детстве наблюдался у невролога с перинатальным поражением центральной нервной системы. В школу пошел своевременно, учился хорошо. Отмечалось упрямство, эгоистичность, обидчивость. В подростковом возрасте стал нетерпимым к мнению окружающих, конфликтным. После окончания школы поступил в институт. Во время учебы был крайне пунктуальным, педантичным, аккуратным. В то же время, с одногруппниками отношения не складывались из-за упрямства, обидчивости, пренебрежения чужим мнением. В возрасте 26 лет женился. Через некоторое время после свадьбы устроил скандал из-за опоздавшего на несколько минут обеда. В дальнейшем в семейной жизни делал домашним всевозможные замечания, требовал покорности и подчинения себе. На работе был подчеркнуто вежлив с начальством. По отношению к подчиненным был подозрителен, мелочно придирчив, мог накричать по ничтожному поводу, иногда с бурными вспышками неудержимого гнева. Стал злоупотреблять алкоголем, в состоянии алкогольного опьянения окружающие замечали у него тоскливо-злобный оттенок настроения. Через 10 лет семейной жизни развелся с супругой. Из-за неуживчивого характера не мог сохранять мирные отношения с сослуживцами, с соседями.
Психическое состояние: сознание не помрачено. Ориентирован в полном объеме. Контакту доступен. В беседе подозрителен, недоверчив. Вопросы уточняет, переспрашивает. Мышление отвлеченное, несколько обстоятельное. Не считает свои особенности характера болезненными. Бреда, обманов восприятия нет. Настроение ровное. Память, интеллект в пределах нормы. В поведении спокоен.
Задача 4.
Больной П., 41 год.
Анамнез. Отец отличался неуравновешенным характером, был вспыльчивым, возбудимым, злоупотреблял алкоголем. Мать здоровая, спокойная. Между родителями часто возникали скандалы, ребенок рос в обстановке конфликтов, семейных ссор и безнадзорности. Когда ему было 9 лет, отец оставил семью. Сын тяжело переживал уход отца. Стал легко возбудимым, раздражительным. В течение первых лет учебы в школе успевал плохо. В дальнейшем «взялся за ум» и стал учиться хорошо. Окончил 10 классов. Одновременно учился в музыкальной школе по классу народных инструментов, увлекся драматическим искусством, выступал на сцене, читал стихи. Везде успевал, проявлял незаурядные способности. Был вспыльчивым, неуравновешенным, на замечания реагировал болезненно, не выносил даже малейшей шутки в свой адрес. В общении был подозрителен, недоверчив. Считал, что его способности недооценивают, ему завидуют окружающие. После ссоры с товарищами совершил суицидальную попытку. Отличался высокомерием, считал, что он «не такой как все», к окружающим относился пренебрежительно, друзей не было. Был самолюбив и обидчив.
Через некоторое время после женитьбы у больного появились подозрения, что жена до встречи с ним жила половой жизнью с одним из его знакомых. Эти подозрения укрепились после того, как он прочитал ее письма, из которых узнал, что она встречалась с другими мужчинами. С этого времени часто упрекал ее в обмане, требовал признания в измене, искал доказательства ее неверности. Расспрашивал знакомых о ее поведении дома и на работе, спрашивал мнение о ней окружающих, устраивал ей сцены ревности, закрывал жену в комнате на ключ, бил ремнем до синяков. Стал более раздражительным, появились беспричинные колебания настроения, нарастали недоверчивость, подозрительность.
В дальнейшем уехал от жены в другой город, однако, понял, что «не может жить без нее». Почти ежедневно писал ей письма, искал с ней свиданий, обещал не ревновать. После очередного конфликта снова искал доказательства ее неверности, не оставляли мысли, что жена в его отсутствие ему изменяет. При встрече стремился разоблачить ее, задавал внезапные вопросы, упрекал в измене, устраивал скандалы, побоями вынуждал к признанию.
Психическое состояние: в беседу вступает легко. Подробно и обстоятельно рассказывает анамнестические сведения. В беседе держится несколько театрально, принимает выразительные позы, оживленно жестикулирует, в то же время подозрителен, недоверчив, на вопросы отвечает с осторожностью. Себя характеризует как человека талантливого, одаренного. Считает, что у него много врагов, завистников. Настроение неустойчивое, быстро аффектируется. Свою жену называет «серой», «скучной», обвиняет ее в изменах. При возражениях становится напряженным, краснеет, отказывается от беседы. Память, интеллект в пределах нормы. Критика к состоянию недостаточная.
Задача 5.
Больной Д., 25 лет.
Анамнез. Родился в рабочей семье, родители злоупотребляли алкоголем, были лишены родительских прав. Воспитывался тетей. Тетя стремилась ему «угодить во всем». Еще в дошкольном возрасте проявилась повышенная раздражительность, неуживчивость, конфликтовал со сверстниками, в семье. Однажды во время ссоры сказал, что «зарубит» тетю. В школу пошел своевременно, часто пропускал занятия, был конфликтен, груб, успевал плохо, был исключен из школы после третьего класса за хулиганство. В дальнейшем работал каменщиком. Однако в связи с частыми конфликтами на производстве уволился. Становился все более вспыльчивым, раздражительным, в состоянии раздражения бился головой о стену, рвал на себе одежду, наносил себе повреждения. Постепенно росло чувство озлобления и неприязни к родным. По малейшему поводу возбуждался, ломал вещи, набрасывался на окружающих. Рано начал употреблять алкоголь, в состоянии опьянения бывал агрессивным, возбудимым. В возрасте 15 лет совершил квартирную кражу, после чего находился в детской исправительной колонии. В колонии у него стали проявляться беспричинные колебания настроения, в такие моменты «хотел разрядиться», «не находил себе места», все раздражало. Однажды, после конфликта вскрыл себе вены на предплечьях. После освобождения из колонии не работал, жил на иждивении тети. Через два года был вновь привлечен к уголовной ответственности за хулиганство. В местах лишения свободы временами давал бурные аффективные реакции по незначительному поводу, затевал драки среди заключенных, наносил себе самоповреждения, буянил, в качестве протеста неоднократно глотал твердые предметы, осколки стекла, черенки ложек, в связи с чем многократно подвергался оперативному вмешательству.
Психическое состояние: контакту доступен, сознание не помрачено, ориентирован в полном объеме. Держится свободно, самоуверенно. Заявляет, что во время возбуждения он воспринимает все «как в тумане». Во время беседы настроение неустойчивое, быстро аффектируется в ответ на замечания. Суждения поверхностные, склонен к рассуждательству. Бреда, обманов восприятия нет. Память, интеллект в пределах нормы.
Критика к состоянию снижена, считает себя вполне здоровым человеком.
Задача 6.
Больной Ю., 26 лет.
Анамнез. Родился младшим ребенком в семье из 2-х детей. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В раннем детстве рос и развивался без особенностей. В первые годы жизни был тихим, робким. Во время детских игр обычно стоял в стороне от всех. Когда кто-нибудь из детей обижал его, он подолгу плакал, жаловался родителям. В школу пошел своевременно. На уроках был послушным, тихим. На переменах обычно стоял в стороне от всех, старался быть подальше от шума, стеснялся и не умел веселиться со всеми. На уроках отвечал хуже других, у доски терялся, с трудом вспоминал нужные слова, хотя материал усваивал легко. Окончил 10 классов и училище. Как в школе, так и в училище друзей не имел, считал себя плохим собеседником. В незнакомом обществе легко терялся, испытывал чувство неуверенности в себе, нерешительности, боялся высказать свое мнение, чувствовал себя неловким. С работой справлялся плохо, по рассеянности забывал делать то одно, то другое. Вместе с тем к работе относился добросовестно.
Женился, семейные отношения сложились неудачно. В семье были постоянные ссоры, зачинщиком которых обычно была жена. Она упрекала мужа в том, что он не такой, как все мужчины, что у него нет силы воли, нет характера. В связи с чем у больного временами было пониженное настроение, он уединялся, мучительно размышлял, как ему поступить, что предпринять, чтобы «было все как у людей». Вскоре обнаружил, что жена ему неверна. В связи с этим стал раздражительным, по малейшему поводу кричал на всех, однако быстро успокаивался, со слезами на глазах просил прощения. В это время плохо спал, на работе чувствовал крайнюю неуверенность в себе, было плохое самочувствие. Постепенно перестал справляться с работой, вскоре был уволен. Домашняя обстановка становилась все более напряженной. Больной сильно переживал создавшуюся ситуацию, постоянно думал, как ему быть.
Психическое состояние: сознание не помрачено, контакту доступен, ориентирован правильно. В беседе легко смущается, легко раним, обидчив. Обидевшись, перестает отвечать на вопросы, на глазах появляются слезы. Суждения последовательные, логичные. При упоминании о жене волнуется, на лбу появляется пот. Подробно останавливается на своих характерологических особенностях, отмечает, что всегда был застенчивым, замкнутым. Во время беседы легко устает. Временами жалуется на головные боли, подавленное настроение. Память, интеллект в пределах нормы. В поведении спокоен, упорядочен.
Задача 7.
Больная К., 25 лет.
Анамнез. Родилась старшей в семье из 2-х детей. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В детстве росла и развивалась без особенностей. В школу пошла своевременно, в школе училась плохо, на уроках была невнимательной, постоянно нарушала дисциплину. Была капризной и обидчивой девочкой, отличалась большой живостью и впечатлительностью. Не подчинялась указаниям учителей, часто вступала в конфликт с другими учениками. Дома требовала к себе особого внимания. Когда ее наказывали, начинала рыдать, падала на пол, каталась по нему. После этого по нескольку дней ни с кем не разговаривала, отказывалась от еды. Родители потакали всем ее капризам и прихотям, никогда ни в чем не отказывали.
К 16-летнему возрасту у нее появилась наклонность к колебаниям настроения, во время которых становилась особенно раздражительной, обидчивой. В возрасте 24 лет вышла замуж. Муж по характеру был слабовольным, спокойным человеком, старался во всем угодить жене, во всем соглашался с ней. При малейшем противоречии с его стороны она становилась раздражительной, неистово кричала, начинала рыдать. В обществе старалась привлечь к себе внимание.
На работе часто вступала в конфликт с сослуживцами, во время ссор кричала, бранилась. Во время одной из ссор била посуду, проглотила ключи. После операции по поводу извлечения инородных тел из желудка угрожала самоубийством. В дальнейшем на отказ удовлетворить ее требования кричала, бранилась, совершала неоднократные демонстративные суицидальные попытки.
Психическое состояние: сознание не помрачено, ориентирована правильно. Контакту доступна, беседует охотно. Говорит капризным тоном, жалуется на головные боли, на «нервозность», неоднократно обращает внимание врача на то, что она «тяжело больна неврозом». Анамнестические сведения сообщает о себе противоречиво. Старается избегать фактов, характеризующих ее отрицательно. Бреда, обманов восприятия нет. Настроение неустойчивое, временами слезлива. Память, интеллект в пределах нормы. В поведении спокойна.
Задача 8.
Больной Ю., 22 года.
Наследственность неизвестна. Родители были лишены родительских прав, с раннего возраста воспитывался в детском доме. Обучение начал своевременно в школе-интернате для детей-сирот. С детства отличался распущенностью, эгоистичностью, импульсивностью. Учителями характеризовался как лживый, изворотливый, эгоистичный. Показал неплохие способности к обучению, но учиться не желал, занятия прогуливал. Во время обучения часто нарушал дисциплину на занятиях, был упрямым, сварливым, жестоким, издевался над младшими. Рано сформировалась оппозиция к взрослым, часто был конфликтен с воспитателями. В общении был вспыльчив, в школе сквернословил, затевал драки. Неоднократно совершал побеги из интерната, бродяжничал, ночевал в подъездах, совершал кражи. Рано обнаружилась склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными напитками. В состоянии опьянения становился более злобным, конфликтным. Неоднократно привлекался к административной ответственности за нарушение общественного порядка, состоял на учете в комиссии по делам несовершеннолетних. В возрасте 16 лет был судим за кражу, приговорен условно к году лишения свободы. Через полгода совершил повторную кражу, отбывал наказание в течение года в исправительно-трудовой колонии, где часто нарушал режим. После освобождения не работал, жил на случайные заработки. Систематическую трудовую деятельность не переносил. Через два года после освобождения вновь совершил кражу, был судим, приговорен к 2 годам лишения свободы.
Психическое состояние: сознание не помрачено, ориентирован правильно, контакту доступен. При беседе держится развязно, чувство дистанции снижено. Суждения легковесные, лжив, изворотлив. Настроение неустойчивое, на замечания аффектируется. В высказываниях игнорирует социальные и правовые нормы, в правонарушениях не раскаивае