Клиническое описание основных типов расстройств личности

ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Параноические личности — это люди особого склада, своенравные, не­откровенные, лишенные чувства юмора, капризные, раздражительные, с односторонними, но стойкими аффектами, берущими верх над логикой и рассудком. Для них характерны: повышенная активность, нередко сочетаю­щаяся с приподнятым настроением, чрезмерная аккуратность, добросовест­ность и нетерпимость к несправедливости. Как правило, они ригидны, склонны к "застреванию", фиксации на определенных представлениях и идеях, чему в значительной степени способствует большая эмоциональная напряженность значимых для них переживаний. Их отличают узость круго­зора, односторонность и ограниченность интересов. Они не ставят перед собой больших задач, зато объективно малозначимые проблемы могут за­слонить для них весь мир. Суждения их незрелы, чересчур прямолинейны, крайне конкретны, примитивны и не всегда последовательны. Для них с юношеских лет характерна склонность к резонерству и изъянам мышления в виде обилия односторонних и логически неправильных (пара­логических) умозаключений.

Параноических психопатов отличают повышенное самомнение, обо­стренное чувство собственного достоинства, сочетающееся со "сверхчувст­вительностью" к неудачам, к негативной оценке со стороны окружающих. Особый смысл и значение для параноика приобретает все, что так или иначе связано с его собственной личностью, затрагивает его интересы. К явлениям вне сферы "притяжения" своего "Я" они глубоко безразличны, исключая их из области активного внимания. «Все, что не имеет близкого отношения к его "Я", кажется параноику мало заслуживающим внимания» [Ганнушкин П.Б., 1964].

В этом аспекте необходимо подчеркнуть еще одну особенность параноиков, малозаметную в обыденной жизни, но отчетливо выступающую в условиях соматического стационара, — эго-дистонность в отношении собственной телесной сферы. Психопатические личности этого круга не только безразличны к ряду событий внешней жизни, но и к проблемам своего соматического состояния. Известие о тяжелом соматическом недуге зачастуюоставляет их равнодушными — не влечет за собой тревоги, опасений пагубных последствий болезни, страха смерти, снижения настроения, остающегося в пределах конституционально свойственной гипертимии. Это приводит к гипо- либо даже анозогнозическими реакциями с неадекватным, иногда аутодеструктивным поведением (пренебрежение врачебными рекомендациями, отказ от приема лекарств, опасные для жизни упражнения и физические нагрузки).

Постоянное противопоставление себя окружающим, восприятие мира как явления противоположного и даже враждебного проявляется у параноиков такими чертами, как "сверхбдительность" (постоянный поиск угрозы извне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал) и недоверие к людям. Зачастую на первом плане опасения посягательств на их права, их собственность, их супругу или сексуального партнера. Такая недоверчивость намерениям других легко переходит у параноических личностей в подозрительность. Возникают мысли о том, что окружающие относятся к ним несправедливо, без должного уважения, завидуют или даже хотят унизить, оскорбить; под них "подкапываются", ущемляют их авторитет. Неправильное, одностороннее толкование слов и действий окружающих приводит параноика к необоснованным и большей частью лишенным даже малейшего повода подозрениям. Любой пустяк, не имеющий к ним прямого отношения, может трактоваться как проявление недобрых намерений, отрицатель­но (или даже враждебного) отношения окружающих (чаще родственников сослуживцев).

Во многих случаях, начиная с раннего подросткового возраста, на всем протяжении жизни параноической личности описанные проявления остаются стойкими и мало изменяются по интенсивности. Самым типичным, по П.Б.Ганнушкину, свойством параноиков является склонность образованию сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума; не параноическая личность управляет своими мыслями, а мысли управляют ею.

В зависимости от тематики сверхценных идей различают несколько видов параноических личностей: ревнивцы, изобретатели, кверулянты, фа­натики и др. Однако систематика, основанная лишь на содержании сверх­ценных образований, не может отразить структуру психопатии в целом.

Представля­ется правомерным выделение, по крайней мере, двух полярных вариантов параноической психопатии: экспансивного и сенситивного.

Экспансивные параноические личности — патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформатор­ству. С детских лет они лживы, мстительны, часто клевещут и жалуются, замечают недостатки у других, но не признают их у себя. Как указывает В.Ф.Чиж (1902), они всегда довольны собой, неудачи их не смущают. Убеж­дены, что только они владеют данной специальностью, только они пони­мают все в совершенстве. Они не желают подчиняться, ограничиваться скромной ролью, обычно борются со своими личными врагами, а не за общее дело. Посвятив себя научной деятельности, они в сущности не любят науку, занимаются ею только для того, чтобы посрамить своих врагов. Борьба с противниками и утверждение своей значимости заполняют их жизнь. Как правило, это стенические и даже экзальтированные личности с ускоренным темпом психической деятельности и постоянно повышенным фоном настроения. Они энергичны, подвижны, подчас суетливы, не знают, что такое усталость, не испытывают потребности в отдыхе. К экспансивным параноическим личностям относится и группа фанатиков [Schneider K., 1928; Ганнушкин П.Б., 1933]. Фанатики — люди, с исключительной страст­ностью посвящающие одному делу, одной идее все свои интересы, деятель­ность, время, в конечном итоге — всю свою жизнь. Сила их одержимости такова, что они способны увлекать, хотя бы временно, и других людей своей идеей. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о слепой вере (например, религиозный фанатизм), не требующей логического обоснования. Хотя фа­натики в отличие от других параноических личностей и не выдвигают на первый план себя, они далеки от истинного альтруизма, лишены непосред­ственной любви к ближнему, бездушны, а нередко и жестоки.

Описание параноической психопатии сенситивного полюса принадле­жит Е. Кretchmer (1930). А.Е. Личко (1985) выделяет эти достаточно редко встречающиеся личностные аномалии в самостоятельный — сенситивный тип психопатии. По структуре личности сенситивные параноики в период компенсации обнаруживают сходство с определенными вариантами сенси­тивных шизоидов [Юдин Т.И., 1926].

Характерная особенность сенситивного варианта параноической пси­хопатии состоит в сочетании контрастных личностных черт: астенических, сенситивных (сознание собственной неполноценности, ранимость, ложная стыдливость) и стенических (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства). Сенситивным параноикам не менее свойственна недостаточ­ная способность к психической, аффективной разрядке (нарушение прово­димости, по Е. Кretchmer), ведущая к застойности аффекта. Это люди роб­кие, застенчивые, боязливые и в то же время мнительные и раздражитель­ные, склонные к самоанализу, самокритике и даже к самомучительству. Их отличает обостренное чувство унизительной для них несостоятельнос­ти по отношению к стандартам (профессиональным, житейским и др.), которые они сами для себя установили. Наиболее существенное их свойство — это глубокие и длительные сенситивные реакции, возникающие в связи с теми или иными этическими конфликтами. К сенси­тивным переживаниям приводят конфликты совести или чувство непол­ноценности, имеющие определенные и типичные исходные точки. Это могут быть не только описанные Е. Кretchmer сексуальные комплексы (например, онанизм, тщательно скрываемая и подавляемая любовь старых дев), но и различные служебные неудачи (задержка с повышением в должности и т.п.), семейные обиды. Весь окружающий мир в этот период кажется сенситивному параноику окрашенным следами того аффекта, ко­торым в действительности мучается только он один. У него создается впе­чатление, что его позор должен стать гласным, что все знают о его тягостных переживаниях.

ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Группа шизоидного расстройства личности, или шизоидного типа психопа­тии, включает лиц, весьма различных типологически. Робкие, застенчивые, тонко чувствующие натуры противостоят здесь равнодушным и тупым. На­ряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками и отрешенными от жизни мечтателями к группе шизоидов отно­сятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в достижении цели. При всем многообразии личностных особенностей шизо­идов объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений, интровертированность, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружа­ющими.

При формировании шизоидной психопатии отдельные шизоидные черты появляются уже в 3—4-летнем возрасте. Такие дети предпочитают тихие, уединенные занятия, не стремятся к активному общению со сверс­тниками, не имеют стойких привязанностей к родным и близким. В дошкольном возрасте возможны не только отдельные шизоидные черты, но и выраженные проявления аутизма, патологической замкнутости. У таких детей ускоренное умственное развитие обычно не соответствует некоторому отставанию в двигательной сфере. Однако недостаточность, как правило, не распространяется на так называемую кортикальную моторику. Среди шизоидов нередко встречаются лица с высокоразвитыми мануальны­ми навыками (пианисты, квалифицированные мастера ручного труда и т.п.). При формирующейся шизоидной психопатии у детей очень рано обнаружи­вается интерес к отвлеченному, абстрактному, сложным философским про­блемам (проблемы жизни и смерти, происхождения мира и т.д.). Простой вопрос может получить у них необычное, оригинальное освещение. В школь­ном возрасте, обнаруживая развитое логическое мышление, подчас недю­жинные математические способности, они в то же время мало приспо­соблены к обыденной жизни, оказываются беспомощными при решении простых житейских вопросов. Как правило, такие дети отгорожены от окружающих, их не тянет к сверстникам, они не участвуют в коллективных играх.

В отдельных случаях зачатки шизоидного психопатического склада могут обнаружиться уже вскоре после рождения (на 1—3-м году жизни). Эти состояния обычно описываются в рамках непрогредиентного варианта син­дрома раннего детского аутизма. К наиболее харак­терным его проявлениям относятся нарушение эмоциональных контактов с окружением, однообразие поведения, плохая адаптация в новых условиях. У таких детей отстает становление речи и коммуникативных функций. Про­явления непрогредиентного варианта синдрома раннего детского аутизма, как правило, остаются стабильными на протяжении нескольких лет, а в дальнейшем, если состояние исчерпывается чертами врожденной аномалии и не обнаруживается признаков манифестации шизофрении, происходит постепенная компенсация признаков психопатии. К 5—10 годам дети ста­новятся адекватнее. Сохраняя выраженные черты аутизма, они могут учить­ся, завершают образование, приобретают профессиональные навыки.

Лица со сложившейся шизоидной патохарактерологической структурой в большинстве необщительные, погруженные в себя, сдержанные, лишен­ные синтонности. Контакты с окружающими сопряжены для них с чувством неловкости, напряжением. Зачастую они активно избегают возможных встреч с незнакомыми людьми. Мир как бы отделен от них невидимой, но непреодолимой преградой. Как пишет Е. Кretchmer, шизоид не смешивается со средой, между ним и окружающим всегда сохраняется "стеклянная пре­града". Общительность снижается в разной степени, но полная замкнутость отмечается редко. Чаще всего отмечается избирательная общительность, т.е. ограничение контактов узким кругом родных или друзей. В выборе друзей шизоиды очень разборчивы, сосредоточивают все привязанности на одном — двух близких людях. В других случаях у них возникает обширный круг легко налаживаемых, в основном из рациональных соображений, контактов, ко­торые остаются сугубо формальными и не приводят к тесным связям с окружающими. Так называемые неформальные контакты обычно трудны для шизоидов из-за недостаточности сопереживания и интуиции (способность понимать желания, опасения, надежды окружающих путем невербаль­ной коммуникации — по мимике, интонациям голоса и т.д.). Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлены не столько их робостью или мнитель­ностью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Чаще всего жизненный уклад шизоидов обеспечивает определенную обособлен­ность, уединение, ограничение контактов и новых знакомств. Свободное от работы время они любят проводить за чтением, в саду либо отдают пред­почтение рыбной ловле, прогулкам, созерцанию природы и другим "аутистическим" занятиям.

Характерными чертами шизоидов являются дисгармоничность, пара­доксальность как их внешнего облика и поведения, так и проявлений эмоциональной жизни и психической деятельности в целом. Моторика шизоидов отличается неестественностью, недостатком пластичности. В по­садке головы, походке, привычных движениях сквозит угловатость. Мимика лишена живости, ограничена набором стандартных выражений. Голос мало модулирован, из-за чего нередко разговор ведется как бы на одной ноте. Одежда стилизована — это либо подчеркнутая изысканность, аристократич­ность, либо, наоборот, намеренная небрежность. Шизоиды — люди крайних чувств и эмоций; они либо восхищаются, либо ненавидят. Увлечения ши­зоидов чаще всего своеобразные, даже оригинальные, как правило, одно­сторонние. Социальная значимость увлечений различна: у одних все силы, помыслы и энергия устремлены к достижению малозначительных целей (например, коллекционирование); другие, наоборот, проявляют недюжин­ную энергию и упорство в создании подчас весьма талантливых и ценных научных концепций. Однако и в том, и в другом случае они остаются совершенно равнодушными к нуждам практической жизни, обыденным интересам, потребностям семьи.

Основой шизоидного темперамента, по Е. Кretchmer, сочетание черт чрезмерной чувстви­тельности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По пре­обладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре шизоидной психопатии принято выделять два крайних типа характеров, соединенных между собой широкой гаммой переходных вариантов: сенси­тивные шизоиды — мимозоподобные, гиперестетические, с преобладанием астенического аффекта; экспансивные шизоиды — холодные, иногда даже тупые личности с преобладанием стенического аффекта.

Сенситивные шизоиды — это люди со "сверхнежной", по выражению Е. Кretchmer, внутренней организацией, болезненно чувствительные. Они подолгу переживают даже мелкую обиду, не могут освободиться от воспо­минаний о когда-то услышанной грубости. Это тонко и глубоко чувствую­щие люди с ограниченным кругом весьма прочных привязанностей и на­стороженным отношением к остальному окружению. "Острие" переживаний у них всегда направлено на самих себя, причем склонность к утонченному самонаблюдению иногда доходит до самомучительства. Скромные, мечта­тельные, легко астенизирующиеся, избегающие бурных проявлений чувств, они в то же время болезненно самолюбивы. Стенический аффект, по мне­нию Т.И.Юдина (1926), проявляется у них в своеобразной гордости: "Про­щаю все другим, но не прощаю себе". В работе они предельно добросовест­ны и обстоятельны, стремятся к односторонней углубленности, обычно ограничиваясь узким кругом повседневных обязанностей. Под действием психической травмы, каковой для них чаще всего становятся различные этические конфликты и нравственно изолирующие ситуации (подозрение в каком-либо неблаговидном или аморальном поступке), они легко теряют душевное равновесие. Появляются подавленность, вялость, усиливается от­гороженность от мира. Они теряют аппетит, плохо спят, становятся еще более недоверчивыми. Иногда возникают отрывочные идеи отношения.

Экспансивные шизоиды — это решительные, волевые натуры, не склонные к колебаниям, мало считающиеся с взглядами других. В отно­шениях с окружающими они обычно сухи и официальны. Строгая принци­пиальность сочетается у них с безразличием к судьбам отдельных людей. Среди них нередки люди "со скверным характером", высокомерные, холод­ные, крутые, неспособные к сопереживанию, иногда бессердечные и даже жестокие, но в то же время легко уязвимые, с глубоко скрываемой неудов­летворенностью и неуверенностью в себе, капризные и желчные. Они склон­ны к эксплозивным реакциям. При появлении серьезных жизненных за­труднений у них нарастают суетливость, раздражительность со вспышками гнева и импульсивными поступками. В более тяжелых случаях возможно формирование преходящих состояний, близких к параноидным реакциям, когда свойственная им ранее недоверчивость становится бредовой насторо­женностью или даже кататимными бредовыми образованиями.

ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Диссоциальное расстройство личности — группа эмоционально тупых лич­ностей. Основной аномалией, объединяющей эту группу психопатических личностей, принято считать недоразвитие высших нравственных чувств. Объединение лиц с признаками постоянной и общей социальной дезадап­тации в рамках группы диссоциальных расстройств — дань социологическо­му подходу к психопатиям [Рощ В., Конрад Н., 1966]. Соответственно и выделение этого типа расстройства личности также проводится на основа­нии социальных критериев, основным из которых является неспособность следовать господствующим социальным нормам, жить в согласии с законом. Социопаты равнодушны к общественным стандартам; это любители силь­ных ощущений, импульсивные, лишенные чувства ответственности, несмот­ря на многочисленные взыскания и кары они не способны извлечь уроки из негативного опыта.

Выделение этого типа расстройства личности, если подходить к про­блеме с клинических позиций, представляется в значительной мере услов­ным. В наши дни все большее подтверждение находит предположение П.Б.Ганнушкина (1933) о том, что это не группа однородных явлений, а лишь однотипное "развитие" разных конституциональных форм. Одни из них примыкают к кругу шизоидной психопатии (эмоционально холодные экспансивные шизоиды), другие — к эмоционально неустойчивым и нарциссическим расстройствам личности.

Психопатические личности, объединяемые в эту группу, уже с ранних лет отличаются отсутствием всяких духовных интересов, распущенностью, эгоистичностью, импульсивностью. Они упрямы, сварливы, лживы, жесто­ки — издеваются над младшими, мучают животных, у них рано формируется оппозиция к родителям, а, иногда и открытая враждебность к окружающим. В общении с людьми их отличает вспыльчивость, доходящая иногда до приступов ярости и гнева. В школе они сквернословят, затевают драки; не достигнув совершеннолетия, начинают воровать, убегают из дому, бродяж­ничают. Возможности социальной адаптации остаются низкими в течение ряда лет. Систематическая производственная деятельность для них непере­носима. Их послужной список пестрит частыми прогулами и переменами места работы. Причем при увольнении, как правило, будущая занятость не планируется. В связи с отсутствием душевных побуждений, привязанностей, внимания к ближним они пренебрегают традициями, игнорируют социаль­ные, моральные и правовые нормы и грубо нарушают семейный уклад.

Самодовольство, твердая уверенность в своей правоте сочетаются у них с отсутствием критической оценки своих поступков. Любое взыскание или замечание расценивается как проявление несправедливости. Рано обнару­живающаяся склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными напитками нередко сочетается с плохой переносимостью алкоголя. В состо­янии опьянения они становятся еще более злобными, конфликтными, де­рутся, крушат все вокруг. Вся их жизнь — это цепь непрерывных конфлик­тов с общественным порядком: от подделки ценных бумаг, краж и ограбле­ний до брутальных актов насилия. При этом ими руководят не только корыстные интересы, но и желание досадить, оскорбить окружающих.

ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, — импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неус­тойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта рас­стройств личности — импульсивный и пограничный.

Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии.Психопатии этого типа, как указывает Е. Кгаереlin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые огра­ничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это "трудные" дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жесто­кость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающая­ся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непро­должительными (2—3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои по­рядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а, поступив на работу, вскоре увольняются.

Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается при­ступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивос­ти (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбу­димые личности способны совершить необдуманные, порой опасные дей­ствия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целена­правленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций. Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.

При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положитель­ные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприя­тия. Нарушения поведения в таких случаях к 30—40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Од­нако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, на­конец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффек­тивных вспышек, приводят к столкновению с законом.

Пограничный тип прямых аналогов в отечественной систематике пси­хопатий не имеет, хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего исте­рическим, нарциссическим, диссоциальным [Harrison G., Pope U.G. еt а1., 1983], нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, ши­зофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см. описание динамики пограничного расстройства личности).

Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аф­фективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная "включенность" в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препят­ствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме воз­можностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерпер­сональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъ­ектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизирован­ный, демонстративный характер. Они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная ла­бильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлече­ний, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и роди­тельские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.

К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабиль­ность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей дейст­вительности, так и о собственной личности — нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, подат­ливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, нар­котики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонару­шение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).

Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обо­жанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.

Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неров­ным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семей­ном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями; легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезап­ным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профес­сиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после не­значительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и профессии. Однако, несмотря на все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них "зигзаги" поведения не препятствуют достаточно хоро­шей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт [McClashan Т.Н., 1986].

В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюда­ются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симп­томами фазы. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощуще­нием оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное за­болевание — провокацией) дистимическими фазами. На первый план в кли­нической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психи­ческих возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функ­ций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.

Среди других патологических реакций при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоци­рованные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, вклю­чающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства.

В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндоген­ного заболевания, выступают такие особенности "минипсихозов", как пси­хогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.

ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Истерическое расстройство личности, или истерический тип психопатии. Ис­терические реакции (стигмы, обмороки и т.п.) и другие формы истеричес­кого поведения (экстравагантность, склонность драматизировать тривиаль­ные ситуации, стремление быть в центре внимания), свойственные психо­патии этого типа, имеют достаточно широкое распространение и нередко наблюдаются у психопатических личностей иных типов при развитии нев­ротических реакций или реактивных психозов. Истерической психопатии свойственны не только психогенно обусловленные истерические реакции и формы поведения, но и определенный склад личности. Это люди внутренне малосодержательные, подчас пустые и даже убогие, в балансе их психичес­кой жизни наибольшую роль играют внешние впечатления. У них нет собственного мнения, собственных устоявшихся взглядов на жизнь; их суждениям недостает зрелости, серьезности и глубины. Их поведение дик­туется не внутренними мотивами, а рассчитано на внешний эффект. Стрем­ление привлечь к себе внимание, "жажда признания", склонность к подра­жанию, выдумкам и фантазиям, капризность отмечаются у истериков еще в дошкольный период. В подростковом и юношеском возрасте наряду с этим более отчетливо выступают их эгоцентризм, неорганизованность, склон­ность к легкомысленным поступкам, расточительству, разным авантюрам. Они неспособны к систематическому, упорному труду, при выборе рода занятий предпочитают дилетантскую деятельность и пасуют перед задачами, требующими настойчивости, основательных знаний и солидной професси­ональной подготовки. Более всего им нравится праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впе­чатлений. Они охотно и самозабвенно выполняют ритуалы празднеств и банкетов, во всем стремятся следовать моде, посещают пользующиеся успе­хом спектакли, "боготворят" популярных артистов, обсуждают нашумевшие книги и т.п.

В большинстве своем они доверчивы, легко привязываются к людям. При этом нередко обнаруживается склонность к эротизации межличностных связей [Якубик А., 1982]; быстро влюбляются, заводя многочисленные, чаще непродолжительные романы, сопровождающиеся поначалу бурными прояв­лениями чувств. Однако, будучи непостоянными в своих увлечениях, они так же быстро остывают. В более редких случаях образуются стойкие экстатические привязанности по типу сверхценных образова­ний.

Одним из основных свойств истериков является стремление казаться больше, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить. Одни стараются подчеркнуть свою одаренность, оперируя при этом весьма поверхностными сведениями из различных областей науки и искусства, другие преувеличивают свое обще­ственное положение, намекая на тесные связи с высокопоставленными лицами; третьи, не скупясь на обещания, рассказывают о своих обширных возможностях, которые на поверку оказываются плодом их богатой фанта­зии. Истерики используют все возможное, чтобы оказаться в центре вни­мания: эксцентричность в одежде, "кричащие" формы внешнего поведения, необычные поступки, контрастирующие с общепринятыми взгляды, якобы появившиеся у них таинственные симптомы никому неизвестной болезни, обмороки и т.п.

Особенностью истерической психики является также отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью. Останавливаясь на этом свойстве, П.Б.Ганнушкин подчеркивает, что реаль­ный мир для человека с истерической психикой приобретает своеобразные причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен, что часто дает повод окружающим обвинить такого человека в лучшем случае во лжи и притворстве. Так же превратно истерик воспринимает и процессы в собственном организме и собственной психике. Одни переживания совер­шенно ускользают от его внимания, а другие, напротив, оцениваются чрез­вычайно тонко. Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других человек с истерическим складом психики сплошь и рядом не видит разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву и виденным во сне или, вернее говоря, не в состоянии это сделать.

Прогноз при истерической психопатии в целом нельзя считать небла­гоприятным. В зрелом возрасте при хороших социальных условиях и трудо­вой обстановке в большинстве случаев возможна длительная и стойкая компенсация [Семке В.Я., 1988]. В этот период патохарактерологическая структура истерической психопатии во многом совпадает с описанными К. Leonhard (1968) акцентуированными личностями типа "демонстратив­ных". Компенсированные истерические психопатические личности инфантильны, по-юношески грациозны, с подчеркнутой пластичностью и выра­зительностью движений. Среди них встречаются люди с определенным сценическим дарованием, художественные натуры, но также позеры и "мод­ники", одетые с утрированной элегантностью. С возрастом они становятся ровнее и серьезнее, приобретают необходимые трудовые навыки, однако элементы театральности в поведении остаются; прежде всего это сказывается в умении произвести хорошее, выгодное для себя впечатление, возбудить симпатии, а если нужно, то и сочувствие. Наиболее полно при истерической психопатии процессы компенсации протекают в случае преобладания среди психопатических проявлений склонности к разным вегетативным и истери­ческим пароксизмам (спазмы, ощущение удушья при волнении, globus hystericus, тошнота, рвота, афония, тремор пальцев рук, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). Уже к 30—35-летнему возрасту такие психопатические личности в достаточной мере адаптируются к реаль­ной ситуации, могут корригировать свое поведение. В жизни это подчерк­нуто обязательные люди, старательные, успешно справляющиеся со своими профессиональными обязанностями, сохраняющие достаточно прочные семейные связи. Однако при таких вариантах истерической психопатии более вероятен риск декомпенсации в инволюционном возрасте, что нередко связано с ухудшением соматического состояния (гипертензия, ИБС и другие заболевания) и климаксом. Проявления декомпенсации (обычно в виде эмоциональной неустойчивости, бурных истерических реакций и пароксиз­мов) в более тяжелых случаях соответствуют клинике инволюционной ис­терии [Гейер Т.И., 1925]. Наряду с нарастающей подавленностью, астенией, слезливостью, тревожными опасениями за свое здоровье на первый план может выдвигаться более стойкая ипохондрическая симптоматика, сопро­вождающаяся многообразными алгиями, конверсионными и вегетативными расстройствами.

Менее благоприятен прогноз в случае преобладания в структуре исте­рической личности склонности к патологическому фантазированию. Такие психопатические личности выделяются некоторыми авторами в отдельную группу — патологические аферисты и псевдологи по А. Delbruk (1891), мифоманы по Е.Durpe (1909), лгуны и обманщики по Е.Кгаереlin (1915), патологические лгуны по П.Б.Ганнушкину (1964). Эти люди лгут с юных лет, иногда без всякого повода и смысла. Некоторые настолько вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Одни с упоением могут рассказывать о путешествиях в глухую тайгу в составе геологической экспедиции, в которой они никогда не участвовали; другие, не имея медицинского образования, описывают будто бы произведенные ими сложные хирургические операции. Фантазии иногда превращаются в самооговор с признаниями в вымышленных преступлениях и даже убийст­вах. Деком