Антиоксиданты и цитопротекторы

Развитие реперфузионного повреждения миокарда, с которым сталкиваются кардиологи и кардиохирурги в процессе восстановления коронарного кровотока представляет собой серьезную и до настоящего времени нерешенную проблему. Инициальным звеном этого повреждения является комплекс метаболических изменений, известный под названием «кислородно-кальциевый парадокс». При этом быстрая реоксигенация длительно ишемизированного миокарда становится патогенетическим звеном свободнорадикального повреждения мембран кардиомиоцитов и связанных с этим нарушений функциональных свойств сердечной мышцы. Известно также, что у пациентов с осложненными формами ИБС активность антиоксидантной системы кардиомиоцитов снижена, что сенсибилизирует их к повреждающему действию реперфузии. Одним из возможных подходов к решению этой проблемы является использование природных или синтетических антиоксидантов, чья эффективность убедительно показана в целом ряде экспериментальных и клинических исследований. Прием антиаксидантов также необходим на этапе реабилитации больных после операций коронарного шунтирования. На этом этапе пациент начинает наращивать физическую активность, а любая такая активность активизирует энергетический метаболизм и увеличивает потребление кислорода. Нагрузка активирует различные пути метаболизма, и в ряде из этих путей образуются свободные радикалы, которые могут оказывать повреждающее действие на кардиомиоциты. Одним из представителей данной группы является препарат триметазидин, принципиальной особенностью которого является прямое воздействие на ишемизированный миокард, приводящее к более рациональному использованию поступающего кислорода. При ишемии нарушается энергетический обмен миокарда в сторону активации бета-окисления жирных кислот. В результате чего в кардиомиоцитах накапливаются недоокисленные жирные кислоты и свободные радикалы, повышается внутриклеточный ацидоз, увеличивается проницаемость клеточных мембран, высвобождаются внутриклеточные ферменты, накапливаются ионы кальция и как следствие нарушается сократимость сердечной мышцы. При более длительной продолжительности ишемии наступает повреждение митохондриальных мембран, активизация лизосомальных ферментов и в результате гибель кардиомиоцита. На фоне применения триметазидина в условиях ишемии подавляется активность 3-кетоацил Ко-энзим-А-тиолазы, и таким образом, активизируются иные, более рентабельные пути получения энергии, а именно гликолиз (анаэробное расщепление глюкозы до лактата) и окислительное декарбоксилирование (аэробное окисление в цикле Кребса). По данным целого ряда исследований, применение триметазидина препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в сердечной мышце, накоплению свободных радикалов и недоокисленных продуктов обмена, уменьшается внутриклеточный ацидоз, снижается содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах. Триметазидин улучшает обмен мембранных фосфолипидов во время ишемии и реперфузии, снижает пассивную проницаемость мембран, а также повышает их устойчивость к гипоксическим и механическим повреждениям. Ряд исследований доказал эффективность триметазидина в подготовке и после операции хирургической реваскуляризации миокарда.

Кроме триметазидина представителями данной группы являются иммурег, гистохром, эмоксипин, милдронат, мексикор и др.

Иммурег (оксиметилурацил) - производное пиримидинов, является «минорным» основанием, встречается в значительных количествах транспортной РНК, а также ДНК и исполняет существенную роль в функционировании и метаболизме этих полимеров. Отмечена высокая активность «Иммурега» как антиоксиданта. Помимо иммуностимулирующего у «Иммурега» выявлены другие важные свойства: антитоксическое, анаболическое, антигипоксическое, иммуностимулирующее, кардиотоническое, гепатопротекторное, а также способность стимулировать репаративную регенерацию. Поливалентность действия «Иммурега» как представителя пиримидинов, является естественным результатом того, что «они вмешиваются в наиболее фундаментальные жизненные процессы, такие как синтез нуклеиновых кислот и белка» (Н.В.Лазарев). Оксиметилурацил относится к антиоксидантам прямого действия, т.е. реализует свое дйствие как in vivo, так и in vitro. Показано, что препарат является непосредственным перехватчиком супероксидного антиракикала и нормализует активность мембрансвязанных ферментов. По данным В.А. Мышкина (2001 г.) Иммурег не только ингибирует свободно-радикальное окисление, но и усиливает активность антиоксидантных ферментов (СОД, ГП, каталазы). Немаловажным также является кардиотоническое действие препарата, так как после операций коронарного шунтирования в первые 10-20 суток наблюдается некоторое снижение сократительной функции миокарда в результате его «оглушения», и оксиметилурацил при использовании в послеоперационном периоде позволяет поддержать сократительную активность миокарда. Кардиотонический эффект оксиметилурацила связан с увеличением соотношения цАМФ/цГМФ за счет увеличения цАМФ, что обусловлено ингибированием активности фосфодиэстеразы, что свойственно многим природным пиримидинам. С этим связан также эффект оксиметилурацила вызывать умеренную периферическую вазодилятацию (уменьшать постнагрузку) и увеличивать объемную скорость коронарного кровотока (профилактика тромбоза шунтов). Все перечисленные свойства оксиметилурацила в сочетании с его репаративными свойствами позволяют рекомендовать препарат для приема больным после операций коронарного шунтирования, начиная с первых суток послеоперационного периода курсом на 15-20 дней. Эффективность препарата в улучшении реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда показана в исследованиях В.В. Плечева и Б.А. Олейника (2006 г.), где иммурег достоверно улучшал сократительную способность миокарда в послеоперационном периоде по сравнению с группой контроля, его применение ассоциировалось с меньшей частотой послеоперационных ОИМ и улучшал показатели качества жизни по данным опросников SAQ и SF-36.

Рекомендуемые препараты: Иммурег по 500 мг 3 раза в сутки, Предуктал МВ по 35 мг 2 раза в сутки, Мексикор 100 мг 3 раза в сутки, Милдронат по 250 мг 3 раза в день 3-4 дня, далее 2 раза в неделю по 250 мг 3 раза в день.