Техника хирургической реваскуляризации миокарда
Первым этапом операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) является выполнение стернотомии, которая является стандартным доступом ко всем отделам сердца. После выполнения доступа и вскрытия перикарда производят канюляцию восходящей аорты и канюляцию верхней и нижней полой вены, после чего, подключают искусственное кровообращение (ИК), пережимают аорту ниже аортальной канюли и выполняют кардиоплегию – вводят специальный кардиоплегический раствор в коронарные артерии для остановки и питания сердца во время операции, иногда производят дополнительно наружное охлаждение сердца ледяной «кашей» (замороженный физиологический раствор). Эта методика позволяет накладывать дистальные анастомозы на остановленном сердце и сухом операционном поле. Одновременно со стенротомией, осуществляют забор и подготовку аутовенозных трансплантатов – обычно для этой цели используют большую подкожную вену, взятую с ноги пациента. Можно использовать также лучевую артерию. при заборе шунтов необходимо соблюдать большую осторожность, так как даже незначительное повреждение целостности внутренних структур аутовены в виде слущивания клеток эндотелия, может явиться причиной пристеночного тромбоза с последующей окклюзией шунта. После подготовки шунтов, следующим этапом производят наложение дистального анастомоза с коронарной артерией, ниже моста стеноза или окклюзии. Важным моментом при наложении дистального анастомоза является правильная экспозиция сердца и выбор участка коронарной артерии для наложения анастомоза. В настоящее время чаще используется непрерывный обвивной шов, что сокращает время наложения анастомоза и обеспечивает его герметичность. После наложения дистальных анастомозов поперечный зажим с аорты снимается и восстанавливается естественный кровоток по коронарным артериям. Затем на пристеночно отжатой аорте выполняются проксимальные анастомозы шунтов с восходящей аортой. Условием правильного наложения проксимального анастомоза является выбор правильного места на аорте, адекватная техника выполнения анастомоза и совмещение оси анастомоза с направлением шунта. По завершению основного этапа операции и восстановления сердечной деятельности производят отключение аппарата искусственного кровообращения, артериальные и венозные канюли удаляются, после чего операционная рана послойно ушивается.
Наряду с использованием аутовенозных трансплантатов при операциях АКШ, широкое признание получил метод маммаро-коронарного шунтирования (МКШ) (анастомоз между внутренней грудной артерией (ВГА) (ветвь подключичной артерии) и коронарной артерий). Метод имеет, как свои преимущества, так и недостатки. К преимуществам метода МКШ можно отнести: использование артериального кондуита однородного с коронарной артерией, оптимальное соотношение диаметров и высокая линейная скорость кровотока. К недостаткам использования ВГА следует отнести ее высокую склонность к спазмированию, в 25% случаев отмечается малый ее диаметр и низкий объемный кровоток. Поэтому, перед тем как создать анастомоз между внутренней грудной и коронарной артериями, необходимо выполнить контрольное измерение объемной скорости кровотока по ВГА.кровоток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтировании коронарных артерий малых размеров. Техника маммаро-коронарного шунтирования состоит в следующем: после выполнения срединной стернотомии выделяют левую и/или правую ВГА на всем протяжении, боковые ветви перевязывают, после чего накладывают анастомоз ВГА с коронарной артерий, ниже места ее поражения. При множественной реваскуляризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутовенозных аортокоронарных шунтов, что позволяет избежать дополнительной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтированных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное или «секвенциальное» МКШ. Левую ВГА чаще всего используют при шунтировании ПМЖВ и ДВ, а правую для шунтирования ПКА. Также в качестве шунтов могут применяться правая желудочно-сальниковая и нижняя эпигастральная артерии. Вообще в настоящее время отдается предпочтение аутоартериальной реваскуляризации миокарда, так как была отмечена более длительная проходимость артериальных кондуитов. Эндартерэктомия используется при дистальном поражении сосудов, чаще применяется при операциях на правой коронарной артерии. Показано, что эндартерэктомия ассоциируется с более высокой летальностью и количеством инфарктов миокарда при менее длительной работе шунтов.
Несмотря на высокую эффективность традиционного коронарного шунтирования в условиях ИК, существует ряд моментов, которые не вполне удовлетворяют как кардиологов, так и хирургов. Как правило, это связано с необходимостью использования искусственного кровообращения во время операции. Воздействие ИК на организм вызывает системный воспалительный ответ, что сопровождается дестабилизацией работы органов и систем.
Все вышесказанное в сочетании с общей тенденцией к минимизации травмы при хирургических вмешательствах привело к разработке тактики хирургической реваскуляризации миокарда в условиях работающего сердца или «offpump». Использование этой технологии получило название миниинвазивная реваскуляризация миокарда
Шунтирование миокарда без ИК спорадически выполняли на протяжении всего периода развития прямой реваскуляризации миокарда. Пионером по праву считается И.В. Колесов, который в 1967г. осуществил первую операцию наложения маммарокоронарного анастомоза из левосторонней торакотомии без ИК на работающем сердце. Новый толчок в коронарной хирургии «на работающем миокарде» дал E. Jansen с соавторами (1994г.), которые впервые выполнили эту операцию с применением специального устройства, стабилизирующего миокард.
Отсутствие негативного влияния ИК на миокард - частота периоперационных инфарктов миокарда составила 0,6% без ИК и 2,2% с ИК, а нарушения ритма – 14% и 23% соответственно (Arom K.1999) - и на весь организм в целом, сделали возможным расширить показания к применению малоинвазивной коронарной хирургии. Стало возможным оперировать больных с тяжелой сопутствующей патологией (почечно–печеночная недостаточность, ХНЗЛ, диабет, выраженный атеросклероз брахиоцефальных сосудов, инсульт в анамнезе, злокачественные новообразования и т.д.).
При приведении коронарного шунтирования без ИК обычно используют универсальный доступ, каким является срединная стернотомия. Первым этапом на пристеночно отжатой аорте выполняют все проксимальные анастомозы.
Для выполнения дистальных анастомозов используют специальные стабилизаторы миокарда (Octopus) либо турникеты – держалки, что позволяет обеспечить малоподвижность коронарной артерии в месте наложения анастомоза и добиться сухого операционного поля. Перед выполнением артериотомии необходимо провести тесты с пережатием коронарной артерии, что позволяет не только выявить реакцию миокарда на ишемию, но и адаптировать миокард к ней (эффект «ишемического прекондиционирования»). Особенно необходимо проведение «ишемического теста» при шунтировании неокклюзированной артерии. В ряде случаев из-за тяжелых ишемических изменений миокарда на ЭКГ возникает необходимость использования внутреннего шунта, что позволяет наложить дистальный анастомоз на функционирующую коронарную артерию и предотвратить возможность появления тяжелых осложнений. Техника наложения анастомозов не отличается от таковой, как при использовании ИК. При реваскуляризации КА задней поверхности сердца, требующей его выворачивания, может возникнуть нестабильность гемодинамики, требующая использования инотропной поддержки и увеличения объема инфузии.
На 77-м Ежегодном Конгрессе Ассоциации Торакальных хирургов (май 1997 г.) были представлены данные семилетнего наблюдения 120 пациентов, оперированных с ИК и 117 пациентов, оперированных без ИК. Семилетняя выживаемость составляет 80% в обеих группах; статистически достоверные, но незначительные отличия, выявлены лишь в количестве функционирующих шунтов – 67% и 74% соответственно, что вероятно связано с худшим качеством выполнения дистального анастомоза при операциях на работающем сердце из-за невозможности добиться абсолютно неподвижного операционного поля.
Проходимость шунтов. Проходимость используемых венозных шунтов варьирует, но, как правило, 10-20% из них закрываются течение 1 недели после операции вследствие развития тромбозов. В течение последующих 3-5 лет в 60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения. Атеросклеротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягких бляшек, склонных к фрагментации и возможной эмболии в дистальные части сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней грудной артерии в анастомозе с левой коронарной артерией функционирует на протяжении 10 лет после операции.
За период с 2002 г. по июнь 2006 г. в отделении хирургии сосудов РКД выполнено 280 операций коронарного шунтирования. Основную массу больных составили мужчины с ишемической болезнью сердца– 95,7%, женщин было 4,3%. Средний возраст больных был 48±3,2 лет. У 85% больных имелась стенокардия 3-4 функционального класса (ФК), у 15%- ФК2. В качестве шунтов использовались аутовенозные и аутоартериальные трансплантаты. Левая внутренняя грудная артерия в качестве шунта использовалась у 79,2% пациентов, причем у двух пациентов с мультифокальным коронарным атеросклерозом использовались обе маммарные артерии.
В зависимости от метода хирургической реваскуляризации миокарда больные были подразделены на две группы. Основную группу составили 84 (30%) больных, которым была проведена хирургическая реваскуляризация на работабщем сердце. Причем двум больным, в виду наличия сопутствующего предельного стеноза сонной артерии и высокого риска возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, хирургическая коррекция коронарного бассейна была выполнена одномоментно с каротидной эндартерэктомией. Реваскуляризация миокарда осуществлялась с использованием стабилизаторов верхушки сердца и миокарда «Octopus» или «GuidantAcrobat-Axius».
В контрольную группу вошли 196 (70%) пациентов, оперированных под ИК с использованием аппарата «Stokert». Группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, функциональному классу стенокардии, частоте использования внутренней грудной артерии.
За исследуеммые критерии были приняты следующие параметры: послеоперационная летальность, послеоперационные осложнения (рестернотомии по поводу повышенной кровоточивости мягких тканей средостения и диастаза краев грудины, периоперационный инфаркт миокарда, нарушение дренажной функции бронхолегочного аппарата, нарушение ритма сердца) и применение методов вспомогательного кровообращения (внутриаортальный балонный контрпульсатор - ВАБК). Исходя из этого, получены следующие данные:
| Хирургическа реваскуляризация миокарда (шунтирование) (n) | Под искусственным кровообращением (196) | На работающем сердце(84) | |
| Осложнения | Кровотечение | 7,1% | 2,4% |
| Диастаз краев грудины | 7,1% | 2,4% | |
| Периоперационный инфаркт миокарда | 13,3% | 4,8% | |
| Нарушение дренажной функции бронхов и послеоперационная пневмония | 14,3% | 7,2% | |
| Нарушения ритма сердца | 7,1% | 2,4% | |
| Методы вспомогательного кровообращения | ВАБК | 9,2% | - |
| Послеоперационная летальность | 2,4% |
В представленных результатах наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества осложнений у больных, оперированных с использованием искусственного кровообращения, по сравнению с операциями на функционирующем миокарде. Это, как правило, связано не только с особенностями самого искусственного кровообращения, но и с более тяжелым исходным статусом таких больных.
Исходя из вышесказанного, следует отметить, что миниинвазивная реваскуляризация миокарда является перспективным современным методом хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, которая имеет строгие показания и противопоказания. У больных, оперированных на работающем миокарде, меньше количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности, чем в группе больных, оперированных с использованием искусственного кровообращения. Количество случаев применения методов вспомогательного кровообращения также выше у больных, оперированных под ИК.