Краткосрочный прогноз риска смерти от инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией.
| Высокий риск | Средний риск | Низкий риск |
| Как минимум один из ниже перечисленных факторов должен присутствовать | Любой из ниже перечисленных факторов | Любой из ниже перечисленных факторов |
| Продолжительность боли за грудиной более 20 мин | Продолжительность стенокардии покоя более 20 мин | Увеличение степени продолжительности стенокардии. |
| Отек легких, скорее всего связанный с ишемией | Стенокардия покоя менее 20 мин, купирующаяся приемом нитроглицерина | Стенокардия вызывается более низким порогом нагрузки. |
| Стенокардия покоя с изменением сегмента ST >1 мм | Ночная стенокардия | Стенокардия в сроки от 2 нед до 2мес |
| Стенокардия с новыми или худшими шумами. | Стенокардия с изменением в динамике Т-волны | Нормальная ЭКГ |
| Стенокардия с новыми или худшими изменениями в отведении С3 | Стенокардия III или IV степени по КК в течение последних 2-х недель | |
| Стенокардия с гипотензией | Патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в покое |
Коронарография в сочетании с намерением выполнить ангиопластику:
Класс I
1. В качестве альтернативы тромболизису у больных, которым можно провести ангиопластику инфарцированной артерии в течение 12 ч с момента возникновения симптомов или более чем через 12 ч при персистировании ишемических симптомов.
2. У больных, у которых со времени появления резкого повышения сегмента ST, появления зубца Q или новой блокады левой ножки пучка Гиса прошло не более 36 ч, у которых развивается кардиогенныйшок, возраст которых младше 75 лет и реваскуляризация может быть выполнена в течение 18ч после возникновения шока.
Класс II а
1. В качестве стратегии реперфузии у больных, подходящих для реперфузии, но имеющих противопоказания для фибринолитической терапии, если ангиопластика может быть выполнена, как намечено выше в классе I.
Класс III
1. У больных, у которых с момента возникновения симптомов прошло не более 12 ч и у которых нет признаков ишемии миокарда.
2. У больных, которые подходят для тромболизиса и которым выполняется первичная ангиопластика неопытным хирургом в лаборатории, не имеющей возможностей для проведения операций.
Ранняя коронарография у больных с подозрением на ИМ и (повышением сегмента ST или наличием блокады пучка Гиса), у которых первичная ангиопластика не планируется:
Класс I
Нет.
Класс IIа
1. Кардиогенный шок или персистирующая гемодинамическая нестабильность.
Класс IIb
1. Развивающийся большой инфаркт или инфаркт передней стенки после тромболизиса, когда считается, что реперфузия не произошла и планируется экстренная баллонная ангиопластика.
2. Пограничное гемодинамическое состояние, но не подлинный кардиогенный шок, когда стандартное лечение (например, коррекция давлений наполнения) не приводит к улучшению.
Класс III
1. У больных, у которых выполнялся тромболизис и у которых нет симптомов ишемии.
2. Рутинное применение ангиографии и последующей баллонной ангиопластики в течение 24 ч после назначения тромболитических средств.
Ранняя коронарография при остром ИМ (подозрение на ИМ без повышения сегмента ST):
Класс I
1. Персистирующие или рецидивирующие (прерывающиеся) эпизоды симптоматической ишемии, спонтанной или индуцированной, с сопутствующими изменениями на ЭКГ или без таковых.
2. Наличие шока, выраженной легочной недостаточности или не корректирующейся гипотензии.
Класс II
Нет
Класс III
Нет
Коронарография на стадии стационарного лечения (больные с инфарктами с зубцом Q и без такового):
Класс I
1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия миокарда, вызываемая минимальной нагрузкой во время выздоровления после инфаркта.
2. Для принятия решения об определяющей терапии при механических осложнениях инфаркта, таких как острая митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма или аневризма левого желудочка.
3. Персистирующая гемодинамическая нестабильность
Класс IIа
1.Когда есть подозрения, что ИМ вызван механизмом, иным, чем тромботическая окклюзия при атеросклеротической бляшке (например, коронарной эмболией, артериитом, травмой, определенными метаболическими или гематологическими заболеваниями или коронароспазмом).
2. Выжившие в результате острого ИМ с фракцией выброса < 0,40, застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией или злокачественными желудочковыми аритмиями.
3. Клиническая сердечная недостаточность во время острого приступа, но с последующей демонстрацией сохраненной функции левого желудочка (фракция выброса > 0,40).
Класса IIb
1. Коронарография для обнаружения сохраняющейся окклюзии инфарцированной артерии при попытке реваскуляризировать эту артерию (гипотеза открытой артерии).
2. Коронарография, выполняемая без другой стратификации риска для обнаружения наличия стеноза основного ствола левой коронарной артерии или стенозирования трех сосудов.
3. Все больные после ИМ без зубца Q.
4. Рецидивы желудочковой аритмии и/или желудочковой фибрилляции, не смотря на антиаритмическую терапию, без признаков наличия ишемии миокарда.
Класс III
Больные, неподходящие для коронарной реваскуляризации или отказывающиеся от таковой.
Коронарографии на стадии установления риска:
Класс I
1. Ишемия при низких уровнях нагрузки с изменениями на ЭКГ (>1 мм понижение сегмента ST или другие прогностические факторы неблагоприятного исхода) и/или изменения по данным методов визуализации.
Класс II а.
1.Клинически значимая застойная сердечная недостаточность в течение курса больничного лечения
2 Неспособность выполнить тест на нагрузку с фракцией выброса <0,45.
Класс II b
1. Ишемия, возникающая при большой нагрузке.
2. ИМ без зубца Q у больного, подходящего для процедуры реваскуляризации.
3. Потребность вернуться к необычно активной форме работы.
4. Наличие давнего ИМ без признаков застойной сердечной недостаточности во время настоящего инфаркта и без признаков индуцируемой ишемии.
5. Рецидивы желудочковой тахикардии, фибрилляции или и того и другого вместе, несмотря на антиаритмическую терапию, без прогрессирующей ишемии миокарда.
Класс III
1.Больные, неподходящие для коронарной реваскуляризации или отказывающиеся от нее.
В Башкирском центре сердечно-сосудистой хирургии принята тактика проведения КАГ всем мужчинам старше 45 лет и женщинам старше 50 лет при подготовке к любым операциям на открытом сердце, что обусловлено высокой распространенностью асимптомного поражения коронарных артерий у данного контингента больных.
В настоящее время используются в основном 2 методики КАГ. Согласно методике Джадкинса специальный катетер вводят путем пункции бедренной артерии, затем его проводят ретроградно в аорту. И поочередно в устья правой и левой коронарной артерии вводят по 5-10 мл рентгенконтрастного вещества, одновременно производя видеосъемку в нескольких проекциях, определяя стенотические поражения и окклюзии артерий. Методика Зонса отличается тем, что катетер вводят в плечевую или лучевую артерию, что имеет преимущество при окклюзии бедренных или подвздошных артерий, а также для проведения коронарографии в амбулаторных условиях, так как в этом случае нет необходимости в соблюдении постельного режима. По мнению специалистов почти половина больных, направляемая на КАГ, может пройти ее амбулаторно, что сэкономит от 200 до 900 долларов, расходов на госпитализацию (Lee и др., 1990; Talley, 1994). С коронарографией также неразрывно связана рентгеноконтрастная вентрикулография. Она заключается в контрастировании полости левого, а, при необходимости, и правого желудочка. Методика позволяет оценить сократимость стенок левого желудочка, а также обнаружить в нем патологические образования (аневризмы, дефекты наполнения). Также, в случае поражения клапанного аппарата можно визуализировать регургитацию, и определить ее степень, что делает этот метод применимым и при пороках сердца и магистральных сосудов.
Подготовка к коронарографии включает:
· отказ от пищи минимум за 6 – 8 часов до катетеризации, исключая небольшое количество воды, чтобы иметь возможность запить медикаменты (аспирин 325 мг за 12 часов);
· ЭКГ в 12 отведениях перед катетеризацией;
· седативные препараты.
Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.Относительные противопоказания к КАГ представлены в табл.33.
Таблица 33
| Заболевания | Осложнения, причины |
| Хроническая почечная недостаточность Аллергические реакции на контрастное веществои непереносимость йода | Токсическое действие контрастного вещества |
| Выраженные коагулопатии Тяжелая анемия Неконтролируемая гипертония | Вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов |
| Интоксикация гликозидами Гипокалиемия | Возникновение необратимых нарушений сердечного ритма |
| Лихорадка и острые инфекции Эндокардит | Возможно развитие сепсиса |
| Тяжелое основное некардиологическое заболевание | Отсутствие возможности применить реваскуляризацию |
| Декомпенсированная сердечная недостаточность и отек легких | Целесообразны предварительные лечебные мероприятия |
Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. Данные исследований, полученные на животных (Gould и др., 1974) и на человеке (Uren и др., 1994) показывают, что стеноз, уменьшающий просвет на 50% и более по диаметру (75% по площади), является «гемодинамически значимым». Это означает, что стеноз снижает резерв коронарного кровотока в 3-4 раза, в то время как стеноз, уменьшающий просвет на 70% по диаметру (90% по площади) фактически не дает возможность повысить кровоток выше уровня покоя (Baum, Grossman, 1996). Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или мышечного мостика, большое значение также имеет развитие коллатерального кровотока.
Хирургическое лечение ИБС
Целью лечения больных ИБС является купирование клинических проявлений заболевания (повышение качества жизни), сохранение и восстановление жизнеспособности миокарда и максимальное увеличение продолжительности жизни. Первостепенное значение в тактике ведения этих больных имеет выбор оптимального лечения ИБС (медикаментозное или хирургическое). С медикаментозным лечением ИБС студенты подробно знакомятся на кафедрах терапевтического профиля, поэтому в данных лекциях на этом останавливаться нерационально, и в дальнейшем речь пойдет только о хирургических методах лечения. Однако о вопросах послеоперационного медикаментозного ведения данной категории больных практикующие врачи осведомлены недостаточно, что побудило нас осветить эту тему подробно в разделе, посвященном реабилитации больных после реваскуляризации миокарда.
Основной целью хирургического лечения ИБС является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда - реваскуляризация. Метод хирургического лечения ИБС находит все большее применение в нашей стране, хотя, к сожалению, в сравнении с другими странами мы значительно отстаем по количеству выполненных операций. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) потребность в проведении операций только коронарного шунтирования составляют около 1000 операций на 1 миллион населения год. В 2003 году в РФ было выполнено 8507 операций коронарного шунтирования, 1320 операций коронарного шунтирования на работающем сердце, 9238 операций балонной ангиопластики коронарных артерий, 6579 операций стентирования коронарных артерий (Бокерия Л.А.; 2003).
Коронарное шунтирование
Эффективность традиционной хирургической реваскуляризации миокарда, такой как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарокоронарный анастомоз (МКА) доказана целым рядом исследований, она не только устраняет стенокардию, но и снижает риск развития острого инфаркта миокарда, а в определенных группах повышает отдаленную выживаемость (РаботниковВ.С., 2001). Так по данным различных исследований операция устраняет приступы стенокардии у 75% больных на срок до 5 лет, у 50% больных в течении 10 лет, и у 15% - на 15 лет. Для оценки эффективности коронарного шунтирования перед медикаментозной терапией в 80 годах прошлого века были выполнены большие рандомизированные проспективные исследования: CASS (CoronaryArterySurgeryStudy), ECSS (EuropeanCoronaryArteryStudy), VA (Исследование Ветеранов Администрации по КШ). Эти исследования показали преимущество в выживаемости пациентов после коронарного шунтирования перед медикаментозной терапией у следующих групп больных: при поражении ствола ЛКА (стеноз более 50%) средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составила 13,3 года, тогда как в группе медикаментозного лечения – 6,6 лет. Выраженный проксимальный стеноз (более 70%) ПЖМВ и ОВ также приравнивается к стволовому поражению. И средняя продолжительность жизни таких больных в группе хирургического лечения составила 13,1 год, а в группе медикаментозного лечения 6,2 лет. При увеличении срока наблюдения до 15 лет эффективность коронарного шунтирования несколько снижается, так в исследовании CASS выживаемость больных с эквивалентом поражения ствола ЛКА свыше 15 лет в группе хирургического лечения составила 44%, в группе медикаментозной терапии 31%.
Для пациентов с трехсосудистым поражением (ПМЖВ, ОВ, ПКА) продолжительность жизни при хирургическом лечении увеличивается на 5,5 месяцев за 10-летний срок по сравнению с консервативным лечением. При поражении проксимальной части ПМЖВ риск смерти в группе хирургического лечения по сравнению с медикаментозным снижается за 5 лет на 42%, за 10 лет на 22%. На фоне снижений систолической функции левого желудочка преимущества коронарного шунтирования еще более возрастают, что обусловлено более выраженным клиническим риском в этой группе. Несомненно положительное влияние хирургического лечения ИБС на качество жизни пациентов, так после коронарного шунтирования по данным исследования CASS симптомы стенокардии отсутствуют у 63% больных, по сравнению с 38% в группе консервативной терапии, однако к 10 годам эта разница нивелируется. Преимущество хирургической реваскуляризации миокарда проявляется и в снижении частоты ОИМ, по данным исследования ACIP в группе хирургического лечения ОИМ развился за 2 года у 8,8% больных, а в группе медикаментозного лечения у 12,1%.
При плановых операция коронарного шунтирования летальность по данным ряда исследований составляет не более 1% при нормальной сократимости ЛЖ. На послеоперационную летальность влияют следующие критерии: степень экстренности, возраст, ранее перенесенные операции на сердце, пол (у женщин летальность выше в 1,5-2 раза), фракция выброса ЛЖ, вовлечение ствола ЛКА, количество основных пораженных артерий (стенозы более 70%).
Частота периоперационного инфаркта миокарда составляет 2,2-5,0%, кровотечения в послеоперационном периоде могут наблюдаться в 2,2%, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков, от 3% до 31% случаев, а необходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникла в 34% (Cartier R. 1996-98). По данным разных авторов неврологические расстройства встречаются от 0,4% до 80% больных (Mora C.T. 1995). Тяжесть неврологических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психических функций до очаговых неврологических расстройств, ступора и комы. Наиболее вероятной причиной развития неврологической симптоматики после операций, выполненных в условиях ИК, является теория микроэмболизации (Blauth C.I. и соавт.,1988). Характерным осложнением (1-4%) после операций хирургической реваскуляризации миокарда является медиастинит.
Показания к операции коронарного шунтирования(ACC/AHA) (2004 г):
Основой этих показаний стали достоверные доказательства, полученные в рандомизированных исследованиях, а в некоторых вопросах - единство мнения экспертов, поскольку результаты последних рандомизированных исследований по многим аспектам лечения ИБС пока не опубликованы.
Показания к КШ при бессимптомном течении ИБС и у пациентов с умеренно выраженной стенокардией:
Класс I
1. Значимый стеноз ствола ЛКА (Уровень достоверности «А»).
2. Эквивалент стволового поражения: значимый (≥70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ (Уровень достоверности «А»).
3. Трехсосудистое поражение (нарушении функции ЛЖ, например, ФВ<0,50, улучшает прогноз после операции) (Уровень достоверности «С»).
Класс IIа
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при одно- или двухсосудистом поражении (Уровень достоверности «А») – становится классом I, если имеется выраженная ишемия и/или ФВ<0,50.
Класс IIb
1.Одно- или двухсосудистое поражение, без значимого проксимального стеноза ПМЖВ (Уровень достоверности «В») - становится классом I, если пораженные сосуды обеспечивают кровоснабжение большого объема жизнеспособного миокарда в сочетании с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании.
Показания к КШ у пациентов со стабильной стенокардией:
Класс I
1. Значимый стеноз ствола ЛКА (Уровень достоверности «А»).
2. Эквивалент стволового поражения: значимый (≥70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ (Уровень достоверности «А»).
3. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ<0,50, улучшает прогноз после операции) (Уровень достоверности «А»).
4. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с ФВ<0,50 или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием (Уровень достоверности «А»).
5. Одно- или двухсосудистое поражение, без значимого проксимального стеноза ПМЖВ, но при наличии большого объема жизнеспособного миокарда и признаков высокого риска при неинвазивном тестировании (Уровень достоверности «В»).
6. Тяжелая стенокардия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии при условии, что операция может быть выполнена с допустимым риском. Если стенокардия имеет нетипичный характер, должны быть получены объективные доказательства ишемии (Уровень достоверности «В»).
Класс IIа
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении (Уровень достоверности «А») - становится классом I, если имеется выраженная ишемия и/или ФВ<0,50.
2. Одно- или двухсосудистое поражение, без значимого проксимального стеноза ПМЖВ, но при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и признаков ишемии подтвержденной при неинвазивном тестировании (Уровень достоверности «В»).
Класс III
1. Одно- или двухсосудистое поражение, без значимого стеноза ПМЖВ у пациентов с умеренными симптомами, маловероятно обусловленными стенокардией, либо у пациентов, которым не проводится адекватная медикаментозная терапия, в сочетании с следующими признаками:
а) небольшой объем жизнеспособного миокарда или (Уровень достоверности «В»);
б) отсутствие признаков ишемии при неинвазивном тестировании (Уровень достоверности «В»).
2. Пограничные стенозы коронарных артерий (сужение просвета сосуда на 50-60% любой локализации, кроме ствола ЛКА), если неинвазивное тестирование не выявляет признаков ишемии (Уровень достоверности «В»).
3. Незначительные стенозы коронарных артерий (сужение просвета сосуда <50%) (Уровень достоверности «В»).
Показания к КШ при нестабильной стенокардии и ОИМ без элевации сегмента ST:
Класс I
1. Значимый стеноз ствола ЛКА (Уровень достоверности «А»).
2. Эквивалент стволового поражения: значимый (≥70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ (Уровень достоверности «А»).
3. Сохраняющаяся ишемия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии (Уровень достоверности «В»).
Класс IIа
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при одно- или двухсосудистом поражении (Уровень достоверности «А») - становится классом I, если пораженные сосуды обеспечивают кровоснабжение большого объема жизнеспособного миокарда в сочетании с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании.
Класс IIb
1.Одно- или двухсосудистое поражение, без стеноза ПМЖВ (Уровень достоверности «В»).
Показания к КШ при и ОИМ с элевацией сегмента ST
Класс I
1. Экстренное или ургентное КШ по поводу ОИМ с элевацией сегмента ST показано в следующих случаях:
а) Боль или гемодинамическая нестабильность, сохраняющаяся после неуспешной ангиопластики, если коронарная анатомия позволяет выполнить КШ (Уровень достоверности «В»).
б) Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии, если коронарная анатомия позволяет выполнить КШ, при наличии значительного объема миокарда, подвергающегося риску, при условии, что данный пациент не является кандидатом для эндоваскулярного вмешательства (Уровень достоверности «В»).
в) выполнение КШ во время хирургических вмешательств по поводу разрыва межжелудочковой перегородки или митральной недостаточности (Уровень достоверности «В»).
г) кардиогенный шок, развиавающийся в течении 36 часов после начала ОИМ у больных моложе 70 лет, у которых ОИМ проявляется элевацией сегмента ST или блокадой левой ножкой пучка Гиса или признаками заднего ОИМ, если коронарная анатомия позволяет выполнить КШ, которое может быть осуществлено в течении 18 часов от начала шока, с учетом возможных противопоказаний и особенно коронарной анатомии (Уровень достоверности «С»).
д) Угрожающая жизни желудочковая аритмия при наличии стеноза ствола ЛКА≥50% и/или трехсосудистого поражения (Уровень достоверности «В»).
Класс IIа
1. КШ в качестве первичной реперфузии в ранние сроки от начала ОИМ с элевацией ST (6-12 часов) при наличии доступной коронарной анатомии, если пациент не является кандидатом для тромболитической терапии или эндоваскулярного вмешательства или после неуспешной попытки тромболитической терапии или эндоваскулярного вмешательства (Уровень достоверности «В»).
2. У пациентов с ОИМ с элевацией или без элевации ST смертность, связанная с КШ возрастает, если вмешательство проводится в первые 3-7 дней после ОИМ, при этом повышенный риск может ограничить потенциальную пользу реваскуляризации. По истечении 7 дней после ОИМ пациент достигает статуса, который, с точки зрения потенциальных результатов КШ, не отличается от относительно стабильного течения ИБС (Уровень достоверности «В»).
Класс III
1. Если, несмотря на сохраняющуюся стенокардию, риску подвергается небольшой объем миокарда и отсутствует гемодинамическая нестабильность, экстренной КШ не является обоснованным (Уровень достоверности «С»).
2. Экстренное КШ не следует выполнять, если после успешной эпикардиальной реперфузии возникают выраженные нарушения микроциркуляции в коронарном русле (Уровень достоверности «С»).
Показания к КШ у пациентов со сниженной функцией ЛЖ:
Класс I
1. Значимый стеноз ствола ЛКА (Уровень достоверности «В»).
2. Эквивалент стволового поражения: значимый (≥70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ (Уровень достоверности «В»).
3. Проксимальный стеноз ПМЖВ при двух- и трехсосудистом поражении (Уровень достоверности «В»).
Класс IIа
1.Снижение функции ЛЖ при наличии значительной области жизнеспособного гибернированного миокарда, доступного для реваскуляризации, за исключением вариантов, перечисленных в классе I (Уровень достоверности «В»).
Класс III
1.Снижение функции ЛЖ, не сопровождающееся клиникой рецидивирующей ишемии, и при отсутствии значительного объема жизнеспособного миокарда, доступного для реваскуляризации (Уровень достоверности «В»).
Показания к КШ при угрожающих жизни желудочковых аритмиях:
Класс I
1. Значимый стеноз ствола ЛКА (Уровень достоверности «В»).
2. Трехсосудистое поражение (Уровень достоверности «В»).
Класс IIа
1. Доступное для шунтирования одно- или двухсосудистое поражение, явившееся причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий (Уровень достоверности «В») – становится классом I, если пациент перенес реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо имеется устойчивая желудочковая тахикардия.
2. Проксимальный стеноз ПМЖВ при одно- и двухсосудистом поражении (Уровень достоверности «В») – становится классом I, если пациент перенес реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо имеется устойчивая желудочковая тахикардия.
Класс III
1. Желудочковая тахикардия при наличии рубцовой ткани и отсутствии ишемии (Уровень достоверности «В»).
Показания к КШ после неуспешной коронарной ангиопластики:
Класс I
1. Сохраняющаяся ишемия или угрожающая окклюзия сосуда, вовлекающего в зону риска значительную область миокарда (Уровень достоверности «В»).
2. Нестабильная гемодинамика (Уровень достоверности «В»).
Класс IIа
1. Инородное тело в коронарной артерии, в позиции, угрожающей кровотоку (Уровень достоверности «С»).
2. Нестабильная гемодинамика у пациентов с признаками нарушения свертывающей системы крови без стернотомии в анамнезе (Уровень достоверности «С»).
Класс IIb
1. Нестабильная гемодинамика у пациентов с признаками нарушения свертывающей системы крови со стернотомией в анамнезе (Уровень достоверности «С»).
Класс III
1. Отсутствие ишемии (Уровень достоверности «С»).
2. Невозможность реваскуляризации в связи с анатомическими особенностями поражения либо в результате состояния «noreflow», возникшего после коронарной ангиопластики (невозможность восстановления кровотока даже после шунтирования) (Уровень достоверности «С»).
Показания к повторному шунтированию:
Класс I
1. Стенокардия, ограничивающая жизненную активность, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии. Если стенокардия имеет нетипичный характер, должны быть получены объективные доказательства ишемии (Уровень достоверности «В»).
2. Отсутствие функционирующих шунтов при наличии показаний к операции на нативных сосудах, соответствующих классу I (значимый стеноз ствола ЛКА, поражение, эквивалентное стволовому, трехсосудистое поражение) (Уровень достоверности «В»).
Класс IIа
1. Анатомически доступные для шунтирования дистальные сегменты артерий, если при неинвазивном тестировании доказано наличие больших участков жизнеспособного миокарда, находящегося под угрозой ишемии (Уровень достоверности «В»).
2. Атеросклероз венозных шунтов (стеноз более 50%), поддерживающих кровоток по ПЖЖВ или к большому объему миокарда (Уровень достоверности «В»).