Диагностика ишемической болезни сердца
Минимальный перечень лабораторных исследований при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС включает определение содержания в крови: общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии напряжения относятся:
· Электрокардиография,
· Суточное мониторирование ЭКГ,
· Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС),
· Эхокардиография,
· Рентгенография органов грудной клетки,
· Сцинтиграфия миокарда,
· Позитронная эмиссионная томография
Одними из перспективных направлений в диагностике ИБС являются методы картирования потенциалов сердца с поверхности тела, наиболее специфичным из которых является интегральная электрокардиотопография, представляющая собой анализ распределения амплитудных значений 90 монополярных электрокардиографических отведений на поверхности грудной клетки. Преимуществами данной методики являются ее дешевизна и неинвазивность. Исследования, проведенные кафедрой госпитальной хирургии и кафедрой пропедевтики внутренних болезней БГМУ на базе Республиканского кардиологического диспансера и ГКБ № 21, выявили корреляционную зависимость между степенью стеноза коронарных артерий и некоторыми показателями зубцов интегральной электрокардиотопографии и показали высокую специфичность методики в диагностике ИБС.
Коронарная ангиография
Коронарография (КАГ) — рентгенохирургический диагностический метод, позволяющий оценить степень поражения коронарных артерий для определения тактики дальнейшего лечения. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, только на основании КАГ выставляются показания к хирургической реваскуляризации миокарда. Это инвазивная процедура является «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца, так как позволяет с 90% точностью оценить степень, уровень и распространенность поражения коронарных артерий, провести качественную и количественную оценку их состояния. Потребность ангиографии составляет 510 на 100 тысяч населения в год, а у лиц старше 65 лет этот показатель доходит до 2040 на 100 тысяч.
В соответствии с рекомендациями ACC/AHA по канонам доказательной медицины показания к методам диагностики и лечения, а также уровни их достоверности изложены на основании следующих принципов:
КЛАСС I: Достоверные доказательства и (или) единство мнения экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны.
КЛАСС II: противоречивые доказательства и (или) расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
КЛАСС IIа: преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за пользу/эффективность.
КЛАСС IIb: польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и (или) мнениями экспертов.
КЛАСС III: Достоверные доказательства и (или) единство мнения экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровни достоверности:
Уровень достоверности «А» - данные, полученные в крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях.
Уровень достоверности «B» - пограничный уровень достоверности, присваивается в случае, если данные были получены на основании ограниченного числа рандомизированных исследований, включивших в себя сравнительно небольшое число пациентов, или в результате качественно проведенных нерандомизированных исследований либо регистров.
Уровень достоверности «С» - нижний уровень достоверности, присваивается в случае, если источником рекомендаций являлось единство во мнениях экспертов.
Показания к коронарографии
(По рекомендациям Американской Кардиологической Ассоциации (АНА) и Американского Кардиологического Колледжа (АСС)).
Больные с установленной или подозреваемой ИБС, которые в настоящее время бессимптомны или с устойчивой стенокардией:
Класс I
1. III или IV классы стенокардии по КК при медикаментозной терапии.
2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии.
3. Больные, которые были удачно выведены из состояния внезапной сердечной смерти или у которых наблюдается продолжительная (> 30с) мономорфная пароксизмальная желудочковая тахикардия или не продолжительная (< 30 с) полиморфная пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Класс II а
1. III или IV классы стенокардии по КК, которые при медикаментозной терапии улучшаются до I или II класса.
2. Серийное неинвазивное тестирование с использованием одинаковых протоколов тестирования, с тем же уровнем медикаментозной терапии, свидетельствующее о прогрессивно обостряющихся нарушениях.
3. Больные со стенокардией и подозрением на ИБС, которые вследствие инвалидности, болезни или физических возможностей не могут быть надлежащим образом разделены на группы по степени риска с применением других средств.
4. Больные с I или II классом стенокардии по КК с непереносимостью показанной медикаментозной терапии или резистентностью к таковой или больные с рецидивами симптомов во время надлежащей медикаментозной терапии.
5. Больные, чья профессия связана с обеспечением безопасности других (летчики, водители и др.), у которых результаты теста при нагрузке свидетельствуют о патологии, но не о высоком риске, или больные с множественными клиническими проявлениями, позволяющими предположить высокий риск
Класс II б
1. I или II класс стенокардии по КК с проявляющейся ишемией, но без критериев высокого риска принеинвазивном тестировании.
2. Бессимптомный мужчина или женщина после менопаузы с более чем 2 значительными клиническими факторами риска и аномальными, но не относящимися к высокому риску критериями при неинвазивном тестировании, без данных о наличии ИБС.
3. Бессимптомные больные с перенесенным ИМ в анамнезе, с нормальной левожелудочковой функцией в покое и ишемией по данным неинвазивного тестирования, но без критериев высокого риска.
4. Кандидаты на пересадку печени, легкого или почки в возрасте > 40 лет.
Класс III
1. Стенокардия у больных, которые отказываются от реваскуляризации, хотя она может быть проведена.
2. Стенокардия у больных, не подходящих для коронарной реваскуляризации, или у которых не ожидается, что реваскуляризация улучшит качество или увеличит продолжительность жизни.
3. В качестве теста скрининга ИБС у бессимптомных больных.
4. После коронарного шунтирования или ангиопластики, когда нет признаков ишемии по данным неинвазивного тестирования, за исключением случаев, когда имеется зафиксированное согласие пациента на коронарографию для исследовательских целей.
5. Коронарная кальцификация по данным флюороскопии, электронно-лучевой компьютерной томографии (КТ) или других тестов скрининга при отсутствии критериев, указанных выше.
Больные с нестабильными коронарными синдромами:
Класс I
1. Высокий или средний риск (табл. 32) неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. Рекомендуется неотложное проведение процедуры.
2. Высокий риск неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией (табл. 32). Рекомендуется срочная катетеризация.
3. Нестабильная стенокардия с высоким или средним риском(табл. 32), которая стабилизируется после первоначально начатого лечения.
4. Первоначально в течение непродолжительного времени нестабильная стенокардия с низким риском (табл. 32), которая впоследствии начинает характеризоваться высоким риском по данным неинвазивного тестирования.
5. Подозрение на стенокардию варианта Prinzmetal.
Класс IIа
Нет.
Класс IIb
1.Краткосрочная нестабильная стенокардия с низким риском (табл. 32) без критериев высокого риска при неинвазивном тестировании.
Класс III
1. Рецидивы боли в груди, позволяющие предположить нестабильную стенокардию, но без объективных клинических признаков ишемии и с нормальными коронарограммами в течение последних 5 лет.
2. Нестабильная стенокардия у больных, не подходящих для коронарной реваскуляризации, или у которых коронарная реваскуляризация не улучшит качество или не увеличит продолжительность жизни.
Таблица. 32