ГЛАВАXXII.хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003).

ИБС широко распространена во многих странах мира, особенно индустриально развитых (США, страны Европы, Австралия, Япония). По данным проспективных исследований, ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24,5% - в возрасте от 45 до 69 лет. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше, и не превыщает 13-15% в старшей возрастной группе. По данным Н.А. Мазура, в нашей стране в возрастной группе от 20 до 24 лет заболеваемость составляет 8 на 100 000 человек, а в возрасте от 60 до 64 лет увеличивается до 1712 на 100 000 человек. Среди них 24,4% имеют безболевые формы ИБС. Эти больные, как правило, не обращаются за медицинской помощью, поэтому у них наблюдается наибольшая частота острого инфаркта миокарда (ОИМ) и внезапной коронарной смерти. По данным Европейского кардиологического общества (ПиоралаК., 1995), смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100000 человек в год. В возрастной группе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели. При этом смертность мужчин от ИБС превышает 2500, женщин - 1600 на 100000 человек.

Летальность больных ИБС напрямую зависит от числа пораженных артерий и выраженности коронарного атеросклероза. Так, при стенозирующем атеросклерозе одной коронарной артерии летальность составляет 1,6-6,6%, двух - 6,4-13,7%, а трех -9-16,7% (Алмазов В.А. и др., 1984; , Бураковский В.И. и др., 1985; Петровский Б.В. и др., 1978; , Чазов Е.И. и др., 1972). При стенозировании коронарных артерий более чем на 70% в течение двух лет умирают 13,2%, и только 2,4% при меньшей степени стеноза или его отсутствии (РебанеТ.Х. и др., 1989; Шхвацабая И.К., 1975). Согласно данным американского национального обследования, ИБС в США страдают более 5 млн. человек. Она является главной причиной смерти мужчин в возрасте до 35 лет, и как мужчин, так и женщин в возрасте старше 45 лет. В Англии и Уэльсе более 30% смертей мужчин и 22% смертей женщин обусловлено ИБС.

В США ежегодная летальность больных с выраженным клиническим синдромом стенокардии около 4%, при бессимптомном течении - 2% (Гасилин B.C.и др., 1987; Aklns C.W., 1983). По данным Ф.И. Комарова, 1991 и R. Gorlin, 1980 в США ежедневно умирают 1200 человек, у 75% из них при вскрытии обнаруживали признаки атеросклероза венечных артерий сердца. В 20-25% случаях внезапная коронарная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС (Бедрин Л.М. и др., 1975; Мазур Н.А., Жуков В.Н., 1985). Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходятся на ИБС (Алмазов В.А. и др., 1984; Бедрин Л.М. и др., 1975, Белов Ю.В., 1989; Gorlin R., 1980).

ИБС люди страдали еще в глубокой древности, это подтверждает проведенная Лонгом в 1931 г. аутопсия мумии египтянки, умершей в 50-летнем возрасте более 3 тысяч лет назад, по результатом которой составлено заключение: «коронарные артерии в значительной степени фиброзно утолщены, большей частью за счет интимы, со значительным наличием кальцификации… в сердечной мышце имеет место фиброзная ткань, похожая на маленькие рубцы…, вероятно женщина умерла от заболевания сердца, которое мы сегодня называем «ангина пекторис»». Первое описание классической стенокардии дал Геберден в 1772 г., который для ее обозначения применил термин «anginapectoris» (грудная жаба): «Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору, после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они кажется, задушат жизнь, если и дальше будут продолжатся и усиливаются. но в тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает». Однако еще Гиппократ в книге «Причины» подчеркнул, что «боль в области сердца, которая повторяется с определенной частотой у старых людей, является предзнаменованием внезапной смерти». Позднее Бартолетти (1576-1630), Гарвей (1527-1658), Морганьи (1684-1771) описывали случаи возникновения у пожилых людей сильных острых болей в области сердца, сопровождающихся страхом, удушьем, обмороком во время приступа. В 1799 г.Parry первым указал на связь стенокардии с поражением коронарных артерий и предположил, что ангинозная боль возникает вследствие уменьшения кровоснабжения сердца. Впоследствии эти взгляды были поддержаны Osler (1897), назвавшего переднюю межжелудочковую артерию «артерией внезапной смерти» и Marie (1896), описавшего последствия сужения и закупорки коронарных артерий. AlexisCarrel (1872-1944) с начале XIX века разработал экспериментальную модель аорто-коронарных анастомозов, используя в качестве кондуита сонные артерии собаки. За работы в области сердечно-сосудистой хирургии Carrel был удостоен Нобелевской премии. В середине 20 годов хирургическое лечение ишемической болезни сердца сводилось к тиреоидэктомии для подавления метаболической стимуляции и попытками непрямой реваскуляризации миокарда методом кардиоперикардопекии или омнетопекии. Предложенная в те годы операция Винберга – имплантация внутренней грудной (маммарной) артерии (ВГА) в миокард для создания коллатерального русла не имела успеха. Первую прямую операцию на коронарных артериях человека провел WilliamMustard в 1953 году в Торонто, использовав каротидно-коронарный анастомоз, к сожалению этот больной погиб. Поводом для наложения первого маммарно-коронарного анастомоза (МКА) мы обязаны интраоперационному осложнению – в 1958 году WilliamLongmire во время операции коронарной эндартерэктомии случайно пересек правую коронарную артерию, и был вынужден использовать ВГА в качестве шунта для восстановления кровотока. С подобной ситуацией столкнулись MichelDeBekey и EdwardGarret в 1964 году во время эндартерэктомии из передней нисходящей артерии – в данном случае хирурги использовали аорто-коронарный аутовенозный шунт – при контрольном обследовании через 8 лет шунт оставался проходим. Первую плановую операцию коронарного шунтирования выполнил DavidSabiston в Университете Дюка в 1962 г. с использованием техники анастомоза «конец-в-конец» без использования искусственного кровообращения (ИК), однако в ранней послеоперационном периоде больной скончался. MasonSones в 1962 году впервые применил селективную катетеризацию коронарных артерий и представил киноангиограммы для изучения ReneFavoloro. Впоследствии двое ученых объединив усилия доказали эффективность и безопасность применения операции корораного шунтирования для лечения ИБС. Впервые в мире 25.02.1964 В.И. Колесов в Институте им. И.П. Павлова в Ленинграде произвел наложение маммарно-коронарного анастомоза без использования ИК. Пионерами внедрения в СССР операции аорто-коронарного шунтирования стали А.В. Покровский и М.Д. Князев (1970г.). В Республике Башкортостан аорто-коронарное шунтирование первым провел профессор В.В. Плечев в 1999 году, за что был удостоен награды «Золотой скальпель» за лучшую операцию года.

Активное применение операции коронарного шунтирования (КШ) в 70-е годы помогло определить сравнительную ценность хирургии и медикаментозной терапии. Были проведены большие проспективные рандомизированные исследования: CASS, Исследование Ветеранов Администрации по КШ и Европейское Исследование КШ, по результатам которых в 80-е годы были сформулированы показания к проведению КШ.