Лечение специфических нарушений ритма

Мерцание предсердий. Среди «организованных» форм нарушений ритма мерцание предсердий остается наиболее частым поводом к проведению кардиоверсии. Частота успешной кардиоверсии при мерцательной аритмии, обусловленной ревматической болезнью, составляет 90%. А при идиопатической форме мерцания – менее 75%, если мерцание предсердий наблюдается в течение 5 лет или более, вероятность успеха составляет лишь50 %.

Кардиоверсия, как правило, не показана (в отсутствии особых обстоятельств ) следующим больным:

· с идиопатической или изолированной формой мерцательной аритмии;

· коронарной болезнью и мерцательной аритмией при замедленном желудочковом ритме даже в отсутствии дигоксина;

· больным, у которых синусовый ритм сохраняется лишь кратковременно даже при получении соответствующих антиаритмических препаратов;

· больным с быстрым последовательными изменениями предсердных нарушений ритма;

· больным в тахикардической фазе синдрома тахи-бради в случае недоступности экстренной кардиостимуляции, поскольку в подобных условиях, поскольку в подобных условиях за трансмиокардиальным разрядом может последовать опасная асистолия;

· при длительной мерцательной аритмии ( более 5 лет) при значительном расширении сердца ( кардиоторакальное отношение более 50 процентов), если только не была проведена успешная операция на сердце;

· при мерцании предсердий в сочетании с нарушением проведения.

Трепетание предсердий. Частота успешной кардиоверсии при лечении трепетаний обычно составляет 95%. При этом требуется значительно меньше количества энергии, чем при купировании мерцательной аритмии, в среднем 50 дж.

Пароксизмальная предсердная тахикардия. Частота успешной кардиосверсии варьирует в диапазоне 75-80% и зависит от этиологии аритмии. При таком проценте успеха кардиоверсию следует предпочесть медикаментозному лечению.

Желудочковая тахикардия. Первоначальная частота успеха кардиоверсии превышает 97%, при этом требуются низкие значения энергии.

Фибрилляция желудочков. При применении кардиоверсии успех достигается в 60% случаев.

Использование имплантируемых устройств для контроля тахиаритмий

Суправентрикулятные тахикардии. В широком смысле слова, электрический контроль тахиаритмий осуществляется посредством одного из пяти подходов:

1) стимуляция с целью поддержания ритма при лекарственной терапии или хирургическом вмешательстве;

2) стимуляция с целью предотвращения тахикардии;

3) стимуляция с целью прекращения тахикардии;

4) кардиоверсия;

5) дефибрилляция.

Стимуляция с целью предупреждения тахикардии. Четыре метода постоянной стимуляции оказались эффективны в предупреждении некоторых форм тахикардии:

1) поддержание нормального ритма с целью предупреждения брадикардии, которая в свою очередь может привести к тахикардии;

2) стимуляция с относительно высокой частотой для предотвращения тахикардии;

3) двухкамерная стимуляция для подавления циркуляции возбуждения,

4) высокочастотная предсердная стимуляция с целью индукции А-В блокады.

У больных с низкой частотой сердечного ритма могут возникать высокочастотные ритмы ускользания. Постоянная стимуляция предсердий или желудочков устраняет брадикардию и является приемлемым методом устранения или минимализации тахикардических эпизодов.

Стимуляция с целью прекращения тахикардии. Тахикардии с помощью стимула в определенной точке вызывает рефрактерность участка составляющего часть цепи циркуляции. Этот принцип можно использовать больным с имплантированным стимулятором, у которых наблюдаются пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии. Достаточно приложить магнит к стимулятору, вызывая асинхронную учащенную стимуляцию. Усовершенствованные системы используются в стимуляторах моделей двойного деманд-стимулятора, в которых автоматически запускается учащенный асинхронный режим в момент превышения сердечным ритмом предустановленного значения частоты. Этот способ эффективен при остром развитии тахикардии, однако в последствии аритмия может стать рефрактерной к асинхронной стимуляции.

Была показана способность частой предсердной стимуляции купировать приступы наджелудочковой тахикардии с помощью залпов частой предсердной стимуляции. Существуют два способа:

а) Учащенная стимуляция вызываемая самим больным с помощью радиочастотной катушки и генератора. В этом случае электрод помещается в правом предсердии устройство, генерирующее частую стимуляцию (радиочастотная катушка), фиксируется в подкожной клетчатке (чаще над большой грудной мышцей), а генератор, запускающий частую стимуляцию, находится у больного. В случае возникновения тахикардии больной прикладывает генератор к месту имплантации катушки, включает его, вызывая учащенную стимуляцию предсердий в течение нескольких секунд.

б) Автоматические антитахикардийные стимуляторы.

В данном случае имплантируется антитахикардийный стимулятор, который без участия больного включает импульсы до предотвращения возникшего приступа.

Желудочковые тахикардии. Можно купировать желудочковые тахикардии сверхчастотой, как указывалось выше, однако этот метод может вызвать жизнеопасные формы желудочковых тахикардий, вплоть до фибрилляции желудочков. В связи этим применение подобного вида стимуляторов в настоящее время ограничено лишь теми редкими случаями, когда желудочковая тахикардия у всесторонне обследованных больных рефрактерна к другим терапевтическим воздействиям и воспроизводимо купируется последовательной стимуляцией желудочков без каких-либо отрицательных воздействий.

Умеренные энергии рутинно используются для предотвращения желудочковой тахикардии. В настоящее время для прерывания пароксизмов желудочковой тахикардии используются так называемые имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры. Суть последнего состоит в том, что имплантируемый источник энергии (до 25 Дж) по электроду подает ее в нужный момент к желудочку, тем самым купирует возникший приступ. В функции современных дефибрилляторов-кардиовертеров вложена и функция обычных стимуляторов, начинающих работать в случае возникших брадикардий.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы становятся безопасным средством лечения злокачественных желудочковых аритмий и для некоторых форм (тахикардия типа «пируэт») является единственным жизнеспасающим методом.

Стимулятор ближайшего будущего будет представлять собой стимулирующую систему, обеспечивающую антибрадикардийную поддержку, поэтапную антитахикардийную стимуляцию, кардиоверсию и дефибрилляцию. В идеале такая система должна быть сравнима с размерами последних моделей ЭКС.Без сомнения, мы быстро приближаемся к тому времени, когда имплантируемые ЭКС получат всестороннее признание не только в качестве средства коррекции брадикардии, но и как антиаритмики в широком смысле этого слова.