Приобретенных пороков клапанов сердца

Функцио-нальные группы	Степень нарушения периферического кровотока	Трудоспособность
	Нарушения отсутствуют	Трудоспособны. Возможен труд средней степени тяжести.
	Умеренно выраженные нарушения	Трудоспособность ограничена. Возможен легкий физический труд. Возможна инвалидность 3 группы при наличии клинических показаний.
	Значительные нарушения	Трудоспособность ограничена профессиями, не связанными с физическим трудом, при неполном рабочем дне. При соответствующей клинической картине рекомендуется 3-2 группа инвалидности.
	Резко выраженные нарушения	Нетрудоспособны. 2 группа инвалидности.

Антикоагулянтная терапия.Пациенты с протезами клапанов сердца нуждаются в постоянной пожизненной профилактике тромботических и тромбоэмболических осложнений, что определяет продолжительность и качество их жизни.

Дозы антикоагулянтов назначаются индивидуально. При этом необходимо оценить факторы риска их применения и факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект. Для этого надо выполнить следующие исследования:

· общий анализ крови и количество тромбоцитов;

· общий анализ мочи;

· содержание билирубина и креатинина, активность трансаминаз;

· протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ).

Факторами риска использования антикоагулянтных препаратов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, заболевания, сопровождающиеся повышенной проницаемостью сосудистой стенки, почечная и печеночная недостаточность, гипертоническая болезнь.

Назначаются непрямые антикоагулянты – варфарин или фенилин. Варфарин в настоящее время внесен в список жизненнонеобходимых препаратов и отпускается больным с протезами сердечных клапанов бесплатно. При его назначении следует ориентироваться на МНО, уровень которого определяет терапевтический эффект препарата. Следует учесть, что действие препарата проявляется не сразу, а через 3–4 дня. Эмпирическая начальная доза варфарина в большинстве случаев составляет 5 мг в сутки. В течение 7 – 10 дней после операции ежедневно определяют МНО до достижения терапевтического уровня в трех исследованиях подряд, затем один раз в неделю в течение первого месяца, далее при стабильных показателях МНО 1 раз в месяц. Коррекция дозировки проводится путем добавления или сокращения на 2,5–1,25 мг (1,0–0,5 таблетки). Лабораторный контроль следует проводить в одной и той же лаборатории или с помощью портативного коагулометра.

Внеочередное определение МНО должно выполняться при изменении дозы антикоагулянта или переходе на другой препарат, возникновении повышенной кровоточивости дечен, появлении гематом, гематурии, после перенесенных острых инфекций, при диарее, при использовании лекарственных средств, усиливающих или снижающих эффект антикоагулянтов.

Имеет значение позиция имплантированного искусственного клапана сердца. Наименее опасной в плане тромбоэмболических осложнений является аортальная позиция. В этом случае пациенты, независимо от типа механического протеза, должны получать варфарин в дозе, обеспечивающей МНО в пределах 2,0–2,5

В случае нахождения дисковых механических искусственных клапанов сердца (ЛИКС, МИКС, Bjork-Shiley, Medtronick-Hall) в митральной позиции необходима антикоагулянтная терапия с поддержанием МНО на уровне 3,0–4,5. Пациенты с двустворчатыми протезами (St. Jude Medical, Carbomedics, ATS, On-X, МедИнж, Карбоникс) в митральной позиции должны получать варфарин в дозе, обеспечивающей МНО в пределах 2,5–3,5.Наиболее опасной позицией для механических протезов считается трикуспидальная, поэтому в настоящее время общепризнана необходимость замены трикуспидального клапана только на биопротез.

Пациенты с биологическими протезами клапанов должны получать антикоагулянт первые три месяца после операции с поддержанием МНО на уровне 2,0–3,0 и дальнейшим переходом на антиагрегантную терапию аспирином. При наличии мерцательной аритмии проводится пожизненная антикоагулянтная терапия.

Больным с протезами клапанов сердца и рецидивирующими системными тромбоэмболиями показано добавление к антикоагулянту антиагреганта аспирина (100 мг в сутки).

Во время беременности прием непрямых антикоагулянтов противопоказан в связи с эмбриотоксическим действием. В таких случаях переходят на препараты низкомолекулярного гепарина, которые отменяются за сутки до планового родоразрешения.

В случае необходимости выполнения плановых хирургических операций необходимо отменить непрямой антикоагулянт за 4 дня до вмешательства и снизить МНО до 1,5. За 2 дня назначают гепарин, который отменяют за 12 часов до операции. В послеоперационном периоде при отсутствии угрозы кровотечения назначают антикоагулянт в прежней дозе.

Пациентам следует воздерживаться от избыточного употребления или даже исключить из рациона продукты с высоким содержанием витамина К и стараться придерживаться той диеты, в соответствии с которой отрегулирована доза антикоагулянта. Необходимо также помнить, что многие лекарственные препараты могут усиливать или снижать действие непрямых антикоагулянтов.

При развитии гипокоагуляции следует придерживаться следующей тактики:

I. Высокий показатель МНО без кровотечения:

1. 5 < МНО < 9:

- пропустить 1-2 приема препарата, провести контроль МНО, возобновить терапию при терапевтических значениях МНО

или

- пропустить 1 прием, назначить витамин К 1-2,5 мг;

2. МНО > 9:

- пропустить 1 прием препарата, витамин К 5 мг;

- возобновить терапию при терапевтических значениях МНО.

II. Небольшое кровотечение (гематурия, носовое кровотечение):

1. Прекратить прием препарата на 1-2 дня.

2. Витамин К 0,5 мг внутривенно или peros.